Analýza preferovaných úchopů psacího náčiní u českých vysokoškolských studentů

Súhrn

Úvod: Tužkový úchop se považuje za jeden z ukazatelů vyspělosti jedince v rámci grafomotoriky. Úchop tužky a dovednost jejího používání se vyvíjí postupně, v průběhu zrání centrálního nervového systému, a je spojen s kognitivními funkcemi, motivací a učením. Zpočátku dítě používá hrubý úchop, ale s přibývajícím věkem a tréninkem tužkový úchop vyzrává do některé ze svých základních podob. Cíl: Analyzovat aktuálně používané typy tužkových úchopů u vysokoškolských studentů. Metodika: Pomocí videografie byly zjišťovány typické způsoby úchopu psacího náčiní v závislosti na rychlosti psaní u souboru 100 studentů Univerzity Palackého v Olomouci ve věku 19–25 let. Výsledky: Bylo zjištěno, že čeští vysokoškolští studenti používají v současnosti nejčastěji modifikované špetkové úchopy – tříprstou přitaženou špetku a tříprstou otevřenou špetku. K psaní nejčastěji používají kuličkové psací pomůcky. Některé signifikantní rozdíly v úchopech byly zaznamenány při změně rychlosti psaní.

Klíčová slova:

grafomotorika – ruční psaní – tužkový úchop – špetkový úchop – tříprstý špetkový úchop – čtyřprstý špetkový úchop – boční úchop

Úvod

Ruční psaní představuje komplex přesně cílených pohybů prováděných dominantní horní končetinou. U dospělých se tato dovednost stává automatickou činností vyžadující minimální kontrolu a soustředěnost. Dětské písmo zautomatizované není a podléhá dalšímu vývoji a změnám. Ty jsou nejvýraznější u dětí ve věku 7–10 let, kdy dochází ke změně kontroly založené na vizuální zpětné vazbě na kontrolu motorickou [1,2]. Při psaní se neobejdeme bez grafomotorických dovedností, které jsou zajištěny kvalitním řízením jemné motoriky [3]. Diferencovaná a úkolově zaměřená manipulační funkce ruky je výrazně kortikalizovaná [4]. Důležité je zde motorické učení i kognice. K osvojení dovednosti psaní je zapotřebí dostatečného času, získávání zkušeností a pomoc s nastavením vhodných podmínek pro psaní [5]. V rehabilitaci jsou tyto poznatky velmi důležité zejména pro terapeuty ruky (hand therapists) z důvodu nastavení správné konfigurace ruky při vytváření individuálních dlah, aplikaci kineziotejpů a dalších terapeutických postupů.

Z kineziologického hlediska se při psaní zapojují krátké i dlouhé svaly nejen z oblasti ruky a předloktí píšící horní končetiny, ale i vzdálenějších oblastí (trupu, pánve, dolních končetin), se zvláštním zřetelem na oblast šíje a orofaciální oblasti. Psaní vyžaduje schopnost držet psací náčiní a provádět s ním přesné pohyby malého rozsahu v radiokarpálním kloubu a drobných kloubech ruky a prstů. Pro správnou funkci ruky je nutné zajistit proximální statickou oporu funkcí velkých svalových skupin [6]. Důležitá je vzájemná koordinace mezi oběma rukama. Aby bylo dítě schopno efektivně ovládat tužku při psaní a kreslení, musí umět zapojit jako pomocnou i druhou ruku, kterou si např. přidržuje papír [7]. Existuje celá řada způsobů psaní, které závisí na faktorech interních (např. dominance končetiny, psychické nastavení atd.) a externích (čím a na co se píše, v jakém prostředí atd.).

Pro úchop, který jedinec používá při ručním psaní, existují různá synonyma. Z rehabilitačního hlediska jeho účel nejlépe vyjadřuje název písařský nebo tužkový, zatímco v pedagogice se častěji používá jako špetkový [8]. Navíc existuje řada modifikací základního úchopu, souvisejících mj. s používaným psacím náčiním. To se v průběhu dějin lidstva od sebe značně lišilo. Historie tradičního špetkového úchopu sahá ke středověkým písařům, kteří byli zvyklí psát ve stoji nebo vsedě na šikmo nakloněných plochách. Psacím náčiním bylo tehdy brko, rákosové pero nebo olůvko [8]. V současnosti se používají různé typy tužek, propisek, kuličkových per, elektronických per apod., kterým se používaný úchop přizpůsobil.

Vývoj tužkového úchopu probíhá ve třech fázích:

– I. stadium primitivní (vývojově nezralé);

– II. přechodné (maladaptivní) stadium;

– III. zralé (vyspělé) stadium [9].

 

Jiná klasifikace popisuje čtyři vývojová stadia:

– I. dlaňový úchop;

– II. neúplný špetkový úchop;

– III. (úplný) špetkový úchop;

– IV. dynamický špetkový úchop [10].

Malé děti si při prvotních grafomotorických pokusech nejprve osvojují primitivní způsoby úchopu tužky (radiální příčný dlaňový úchop, supinační dlaňový úchop, prstový pronační úchop, štětcový úchop, úchop s nataženými prsty), při kterých nejsou prsty vůči sobě ve vzájemné opozici a pohyb vychází z předloktí. Poté se objevují přechodné úchopové formy, které zahrnují zkřížený úchop palcem, úchop čtyřmi prsty a špetkový úchop ve statické pozici. U všech těchto způsobů se předloktí opírá o stůl, zatímco zápěstí je hlavním zdrojem pohybu tužky. Nakonec vznikají zralé úchopové formy, které zahrnují dva základní způsoby úchopu: dynamický špetkový úchop a laterální (palcový) úchop, vedené třemi nebo čtyřmi prsty [11–13]. U zralých úchopů jsou za pohyb psacího náčiní v ruce zodpovědné krátké svaly ruky, zatímco u nezralých vzorů úchopu je psací náčiní sice drženo prsty, ale pohyb je pod kontrolou dlouhých svalů předloktí [14].

Tužkový úchop vykazuje jisté modifikace. Naprostá shoda ohledně jejich typů neexistuje. Jsou klasifikovány podle polohy palce, počtu prstů přiložených na tělo psacího náčiní a polohy kloubů prstů. U dynamických úchopů je palec umístěn na psacím náčiní v opozičním postavení vůči ostatním prstům. Při laterálním (bočním) úchopu je palec položen přes psací náčiní a stabilizuje ho oproti ostatním prstům. Bříško palce se většinou dotýká laterálního okraje ukazováku místo strany psacího náčiní. Podle počtu prstů dotýkajících se těla psacího náčiní se klasifikují tříprsté a čtyřprsté úchopy [15].

V české literatuře se za „správný“ tužkový úchop považuje standardní tužkový/špetkový úchop vedený třemi prsty (DT – standard dynamic tripod grip), kdy je psací prostředek držen mezi palcem, ukazovákem a prostředníkem [8]. Všechny prsty jsou přitom mírně flektovány, distální článek prostředníku podpírá psací prostředek zdola, ukazovák shora a palec z boku (obr. 1). Psací náčiní je drženo lehce, 3–4 cm nad špičkou hrotu a s plochou papíru svírá úhel asi 45° [16].

V zahraniční literatuře bývá synonymem tradičního špetkového úchopu některá z jeho modifikovaných forem. Dynamický špetkový úchop vedený třemi prsty (MDT – modified dynamic tripod) se považuje za optimální způsob úchopu psacího náčiní. Při psaní umožňuje jemné obratné pohyby prstů pro tvoření vertikálních a zakřivených tahů písmen a usnadňuje plynulost pohybů. Každý prst plní při úchopu svou motorickou funkci a je třeba, aby mezi prsty fungovala vzájemná dynamická souhra. Psací náčiní je přidržováno bříšky palce a prostředníku a shora ukazovákem. Prsteník a malík zajišťují stabilizaci proti dlani a podpírají klenbu ruky. Druhou možností je pasivní položení tužky na distálním článku prostředníku a shora přidržení bříšky palce a ukazováku. Je žádoucí, aby prsty nebyly prohnuté nebo pokrčené. Opornou funkci při psaní vytváří malíková hrana [8,14,15].

U dynamického špetkového úchopu vedeného čtyřmi prsty (DQ – dynamic quadruped) je v kontaktu s tělem psacího náčiní i prsteník k lepšímu ukotvení nástroje a spolu s prostředníkem tvoří protiváhu palci a ukazováku. Jednodušeji tak lze vytvořit přítlak. Malík je k prstům jen lehce přiložen. Jsou zde ale omezovány dukce prstů, je zhoršena stabilizační funkce prsteníku a malíku vůči dlani. Vertikální pohyby psacího náčiní jsou zajišťovány výhradně pohybem ukazováku, prostředníku a prsteníku. Palec se na pohybu pera podílí minimálně. Tato pohybová omezení mohou snížit variabilitu síly úchopu, což může vést ke snížení kvality rukopisu [15,17]. Druhou možností je sevření psacího náčiní v jednom úchopovém místě třemi prsty (palcem, prostředníkem a prsteníkem), zatímco ukazovák je postaven výš kvůli kontrole pohybu a pomáhá s vyvíjením přítlaku. Třetím způsobem je vložení psacího náčiní do úchopového místa mezi palec, prostředník a prsteník. Ukazovák je položen nad nimi a shora provádí přítlak [8].

K modifikacím špetkového úchopu patří přitažený špetkový úchop neboli přitažená špetka (PT – pinched tripod), který vychází z tradiční špetky, ale při psaní zde dochází k nadměrné flexi PIP kloubu ukazováku a (hyper)extenzi DIP kloubu ukazováku. Tento typ úchopu lze vytvořit třemi i čtyřmi prsty (obr. 2a, 2b).

Při použití čtyřprsté přitažené špetky (MDQ – modified dynamic quadruped) se funkce ukazováku přenáší i na prostředníček, přičemž částečně může být součástí úchopu i malík (obr. 3). Druhou variantou modifikovaného špetkového úchopu je otevřený špetkový úchop neboli otevřená špetka (OWST – open web space tripod). PIP a DIP klouby prstů jsou při tomto úchopu (hyper)flektovány. Při větší flexi prstů lze vytvořit větší úhel náklonu psacího náčiní [8]. Tento typ úchopu lze opět vytvořit třemi i čtyřmi prsty (OWSQ – open web space quadruped) (obr. 3a,b).

Při laterálních (bočních, palcových) úchopech (lateral grips) je palec addukován a těsněji uzavírá prostor kolem těla psacího prostředku, což omezuje pohyb psacího náčiní. Přitisknutím psacího nástroje k ukazováku z boku se docílí vyššího náklonu pera a vyššího přítlaku na psací náčiní [8]. Tyto úchopy omezují opozici palce a narušují rovnováhu při psaní [15,18].

Při laterálním úchopu třemi prsty (LGT – lateral grip tripod) je psací náčiní stabilizováno prostředníkem, řízeno ukazovákem a drženo palcem, který je přes něj z části položen [15,17]. Palec se předsunuje z pozice špetkového úchopu vodorovně vpřed a přidržuje psací náčiní z boku v oblasti IP kloubu palce (obr. 4a). Psací náčiní ale může být položeno také hluboko mezi ukazovákem a palcem, nebo naopak drženo pouze konci bříšek ukazováku a palce [8].

Při laterálním (palcovém) úchopu čtyřmi prsty (LGQ – lateral grip quadruped) je palec opět addukován, ukazovák, prostředník a prsteník jsou v kontaktu s tělem psacího náčiní, a tím iniciují jeho pohyb (obr. 4b) [19].

Variantou je laterální palcový úchop s palcem přes ukazovák (s palcem přes psací náčiní). Ukazovák a prostředník jsou ve stejné pozici jako v předchozí variantě palcového úchopu, palec je ale vysunutý přes psací náčiní, opřený o první článek ukazováku a směřující od těla [20]. Podle počtu zapojených prstů se dále dělí na palcový úchop tříprstý (TWT – thumb wrap tripod) a čtyřprstý (TWQ – thumb wrap quadruped) (obr. 5a,b).

Jinou variantou je boční palcový úchop s palcem pod ukazovákem (thumb tuck). Palec v oblasti IP kloubu obtáčí psací náčiní a ukazovák palec překrývá shora. Oba prsty tak silným sevřením vytvoří přítlak na psací náčiní a jeho vysoký náklon [8]. Podle počtu zapojených prstů se dále dělí na palcový úchop tříprstý (TTT – thumb tuck tripod) a čtyřprstý (TTQ – thumb tuck quadruped) (obr. 6a,b).

Jako alternativní funkční úchop je popisován tzv. cigaretový úchop (adapted tripod, adaptive tripod). Lze ho vytvořit třemi nebo čtyřmi prsty. Při tomto úchopu je psací náčiní umístěno mezi ukazovákem a prostředníkem. Při psaní jsou mírně omezeny krouživé pohyby ve směru sklonu spojitého písma, ale ve směru psaní shora dolů pohyb omezen není. Psací náčiní je pevně ukotveno a jeho koncová část je zapřena mezi ukazovákem a prostředníkem. Tímto úchopem lze vytvořit silný přítlak na hrot a lze psát v různém stupni náklonu, cca ­45–80° [8,12].

V zahraniční literatuře jsou označovány za zralé a funkční úchopy MDT, MDQ, LDT a LDQ [11–13,17,21]. K ne­efektivním úchopům se řadí transpalmární úchop (primitivní supinační dlaňový úchop), transpalmární interdigitální úchop, supinační úchop a úchop s vysokým ukazovákem, kdy je ukazovák obtočený nahoru [8,11,12,21].

Čtyři funkční typy úchopů vhodné pro psaní aktivují podobně svalové skupiny na rukou a předloktí, vč. intrinsických svalů. Během psaní se zapojuje především m. opponens pollicis, m. flexor pollicis longus, m. flexor pollicis brevis, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus, mm. lumbricales a mm. interossei palmares.

V průběhu psaní působí síla stisku a osová (axiální síla). Sílu stisku zde chápeme jako sílu, kterou působí současně palec a prsty na tělo psacího náčiní. Axiální síla (bodový tlak) je síla působící směrem dolů od psacího náčiní na psací plochu [15]. Způsob úchopu souvisí s používaným psacím náčiním. Je ovlivněn technickými a tvarovými možnostmi psacího náčiní [8]. Ukazatelem síly úchopu je i velikost hyperextenze DIP kloubu ukazováku [12,22].

Jednotlivé silové parametry lze modifikováním daných úchopů ovlivňovat [6]. U špetkových úchopů je oproti laterálním úchopům nutná menší síla stisku a menší axiální síla (menší tlak na hrot pera). Špetkové úchopy jsou proto považovány za nejvyváženější úchopy, neboť síly vyvíjené třemi či čtyřmi prsty se protínají ve společném bodě, a proto vyžadují minimální sílu k udržení psací pomůcky [23,24]. Při laterálních úchopech nejsou pohyby při psaní zcela efektivní, neboť jsou řízeny proximálnější svalovou aktivitou. Tyto typy úchopu jsou náchylnější ke vzniku svalové únavy [15].

Při špatné technice psaní se nadměrný tlak přenášený na pero reflektuje nekomfortním postavením v loketním kloubu a hypertonem ve svalech paže a ruky v průběhu psaní. Zvýšená síla stisku souvisí s možným vznikem křečí ruky [23]. S postupným zlepšováním techniky psaní se svalové napětí snižuje [3,25]. Svalová námaha se zvyšuje s delší dobou psaní a vede ke svalové únavě. Tím je ovlivněna také rychlost psaní a čitelnost rukopisu [19,22].

Metodika

Soubor

Výzkum probíhal u souboru 100 vysokoškolských studentů ve věku 19–25 let (věkový průměr 22,08 let), z toho bylo 79 žen a 21 mužů. Do výzkumu bylo náhodně zařazeno vždy 20 probandů z pěti fakult Univerzity Palackého v Olomouci se studijním zaměřením na rehabilitaci, pedagogiku, právo a filozofii. Do výzkumu byli zařazeni pouze zdraví jedinci, bez postižení horní končetiny nebo po jiných závažných deficitech ovlivňujících přirozený způsob psaní.

Metoda

Byly zjišťovány způsoby úchopu psacího náčiní a intra- i interindividuální změny v jeho provedení v souvislosti se změnou rychlosti psaní či typu použitého psacího náčiní. Data byla získána pomocí videografické metody a doplňujících otázek. Z účasti na výzkumu pro probanda nevyplývala žádná rizika ani zátěž. Celková doba jednoho testování byla přibližně 10–15 min. Všechna měření probíhala nerušeně v tiché místnosti v prostorách jednotlivých fakult Univerzity Palackého v Olomouci. Probandi byli natáčeni při plnění zadaných grafomotorických úkonů. Videozáznam byl proveden prostřednictvím fotoaparátu (rozlišení 12 mpx) a videokamery (rozlišení 4K) mobilního telefonu iPhone 7. Byly vytvořeny cca 30–60sekundové sekvence. Zachycena byla pouze oblast rukou, nikoli obličej. Probandi byli natáčeni z nedominantní strany pro sagitální a frontální pohled na psaní.

Průběh

Nejprve bylo provedeno pilotní testování, kdy bylo otestováno pět náhodně vybraných probandů (studentů ergoterapie) s cílem ověřit, zda je výzkum dobře nastaven, a doladit detaily pro úspěšný standardní průběh testování. Ten probíhal následovně: proband zaujal polohu vsedě u psacího stolu. Před sebou měl připravené psací pomůcky a linkovaný sešit A4. Nejprve si vybral jednu ze tří předložených vět, kterou posléze opisoval (1. Jméno, věk, oblíbená barva. 2. Levá ruka neví, co dělá pravá. 3. Strach, to je jako cit v prstech.), a připravil si svou vlastní používanou psací pomůcku. Poté se nachystal k psaní uchopením psacího náčiní. Nejprve byla pořízena fotografie ruky probanda v této startovací pozici. Pak byl vyzván k napsání předem vybrané věty. Nejprve psal svou vlastní psací pomůckou třemi způsoby – vlastní (běžnou) rychlostí, zvýšenou rychlostí a pečlivým, pomalým způsobem psaní. Neovlivňovali jsme přitom výběr písma (spojité či nespojité). Poté psal každý proband jednotnou (vnucenou) psací pomůckou (T1 – trojhrannou grafitovou tužkou č. 1 s šířkou úchopové části 7 mm) a celý postup se zopakoval. Současně byla sledována i pozice a případná motorická aktivita nepíšící horní končetiny.

Statistická analýza dat

Data byla uspořádána do kontingenčních tabulek. Rozdíly mezi nezávislými vzorky byly ověřeny pomocí Fisherova přesného testu. Pokud byl rozdíl statisticky významný, byla počítána adjustovaná rezidua, která zhodnotila statistické významnosti odchylek v jednotlivých buňkách tabulky. Pomocí adjustovaných reziduí je možné zjistit, zda se pozorované četnosti v jednotlivých buňkách odlišují statisticky významně od očekávaných četností. Za statisticky významně rozdílné považujeme odchylky, u kterých je hodnota adjustovaného rezidua > 1,96 nebo naopak < –1,96. Četnosti v těchto buňkách jsou zvýrazněny tučným písmem. Rozdíly mezi závislými vzorky byly ověřeny pomocí McNemarova-Bowkerova testu. Ke statistickému zpracování byl použit statistický software IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23.0. Armonk, NY: IBM Corp. Všechny testy byly provedeny na hladině signifikance 0,05.

Výsledky

Nejčastěji používaným psacím náčiním u testovaného souboru byla propiska, kterou používá 91 % probandů. Celkem 41 % z nich preferuje tenký hrot psacího náčiní a 29 % užší úchopovou část oproti širší, 18 % probandů preferuje přítomnost násady na používaném psacím náčiní. Pouze 6 % probandů preferuje trojhranný tvar úchopové části psacího náčiní.

V klidové, startovací pozici, kdy proband pouze držel vlastní běžně po­užívanou psací pomůcku, se nejčastěji (50 % případů) vyskytovala OWST. Druhou v pořadí (16 %) byla MDT a třetí (10 %) byla OWSQ. Tyto tři typy modifikovaných typů, odvozených od základního tužkového úchopu, představují celkem 76 % z celkového množství. Ostatní typy se vyskytovaly méně často (graf 1). Při použití jednotné pomůcky (T1) se četnost zastoupení jednotlivých typů úchopů mírně změnilo. Pořadí třech nejčastěji se vyskytujících modifikovaných úchopů zůstalo stejné, ale poklesla (o 11 %) četnost výskytu OWST, nejčastěji ve prospěch MDT (navýšení o 10 %). Třetí v pořadí,OWSQ, poklesla o 1 % (graf 2).

Porovnání jednotlivých typů úchopů při psaní vlastní pomůckou a T1 v jednotlivých situacích (klidová pozice, psaní běžnou rychlostí, zvýšenou rychlostí a pomalým, pečlivým způsobem) je uvedeno v tab. 1.

Při psaní vlastní pomůckou běžnou rychlostí se způsob úchopu psacího náčiní v některých případech odlišoval od klidové pozice. OWST se v 18 % případů změnila na MDT. MDT se změnila v 37,5 % případů. OWSQ se v 50 % případů změnila na přechodový úchop mezi OWSQ a MDQ. Jako třetí nejčastější se proto nově objevuje TWT, který použilo 13 % probandů. Různé přechodové varianty mezi těmito základními úchopy narostly na 22 %.

Při psaní T1 běžnou rychlostí došlo k dalším změnám: nejčastěji se objevovala MDT (28 % probandů, což představuje oproti startovací pozici 2% nárůst). OWST poklesla o 14 % na 25 % z původních 39 % probandů. Ve 22 (56,4 %) případech se tento úchop nezměnil, ale sedm probandů (17,9 %) ho změnilo na MDT. Jako třetí nejčastější úchop se zde shodně objevuje TTT, který použilo 13 % probandů.

Při zvýšené rychlosti psaní psalo vlastní pomůckou nejvíce probandů přitaženou špetkou (28 %) a při psaní tužkou se tento počet ještě zvýšil o další 4 %. Tento trend se objevil i při pečlivém, pomalém psaní. Pořadí na druhém a třetím místě se nezměnilo. Pomocí McNemarova-Bowkerova testu bylo potvrzeno, že existuje statisticky významná souvislost mezi jednotlivými typy úchopu a rychlostí psaní při psaní vlastní psací pomůckou (při porovnání běžné rychlosti psaní a rychlého psaní p = 0,010, při porovnání běžné rychlosti a pečlivého, pomalého psaní p = 0,040). Při psaní T1 souvislost mezi jednotlivými typy úchopu a rychlostí psaní potvrzena nebyla.

Standardní tříprstý špetkový úchop byl okrajově zaznamenán pouze ve startovací pozici (jak s použitím vlastní pomůcky, tak T1) u 1 % případů. Při psaní (jakoukoli rychlostí) již tento úchop žádný proband nepoužil.

Diskuze

Ruční psaní je způsob komunikace, která je velmi důležitá nejen pro studenty, ale i v běžném životě [26]. Často se uvádí, že problémy při ručním psaní jsou zapříčiněny způsobem úchopu tužky, ale tento závěr není podložen dostatkem důkazů [27–29]. Nicméně mechanizmus některých úchopů přispívá ke zvýšenému namáhání šlach, což může později předurčovat vznik úponových bolestí a jiných obtíží. Pomocí modifikace vhodného úchopu lze těmto potížím zabránit. Důležité je sledovat při psaní nejen úchop psacího náčiní, ale i pohyb ramen a paží [3].

Historicky se jako optimální způsob úchopu prosadil tradiční špetkový úchop třemi prsty, protože při psaní umožňuje jemné obratné pohyby prstů [14]. Učitelé tento úchop běžně doporučovali školním dětem a terapeuti těm, kteří mají problémy s psaním [11]. Časem se ale začaly používat i další vyspělé úchopy, které jsou funkční z hlediska rychlosti a čitelnosti psaní. Mezi tyto úchopy patří špetkový úchop čtyřmi prsty, boční (palcový) úchop třemi prsty a boční (palcový) úchop čtyřmi prsty [17,19]. U zralých úchopů odpovídají za grafomotorický pohyb ­intrinsické svaly ruky. Naopak u nezralých úchopů ho provádějí extrinsické svaly [14,30]. Některé studie tvrdí, že by měl být důraz kladen především právě na to, zda je používaný úchop zralý, či nezralý místo zaměřování se na konkrétní typ úchopu. Zralost úchopu je dána i umístěním a pohybem prstů [17,19,21].

V našem výzkumu jsme vycházeli z výše zmíněných čtyř zralých úchopů, ale hodnotili jsme je podrobněji. Kromě tradičního špetkového úchopu jsme rozlišovali modifikované špetkové úchopy, které rozdělujeme podle počtu prstů zúčastněných při ručním psaní na tzv. tříprstou a čtyřprstou otevřenou a přitaženou špetku. Palcové úchopy jsme rozdělili na tři varianty: boční palcový úchop, boční palcový úchop s palcem přes ukazovák označovaný také s palcem přes psací prostředek a boční palcový úchop s palcem pod ukazovákem (opět v tříprsté nebo čtyřprsté variantě).

Studií, které sledují takto detailně úchopy psacího náčiní a jejich vliv na rychlost a čitelnost, zatím není mnoho. Jedna z nich zjišťovala rozložení používaných úchopů u 117 žáků základní školy, ale používala pro ně jiná pojmenování [31]. Nejčastěji využívaným úchopem byl úchop třemi prsty s prohnutým ukazováčkem (pravděpodobně přitažená špetka), který používalo 32,5 % probandů. Celkem 21,4 % probandů používalo úchop s různými polohami prstů, 16,2 % správný úchop (předpokládáme tradiční špetkový úchop), 15,4 % úchop čtyřmi prsty, hrstičku (pravděpodobně varianta modifikovaného špetkového úchopu) a 14,5 % úchop třemi prsty, palec s ukazováčkem téměř nataženy (pravděpodobně některá varianta palcového úchopu).

Dva takové výzkumy byly realizovány u středoškolských studentů [8]. První proběhl v roce 2015 a zúčastnilo se ho 268 probandů. Ti nejčastěji po­užívali modifikované špetkové úchopy (64 %). Palcové úchopy používalo 35 % probandů, 1 % probandů použilo jiný úchop (typologicky nezařaditelný) a tradiční špetkový úchop nepoužil při psaní nikdo. Další výzkum proběhl v roce 2017 u 192 probandů. Opět se ukázalo, že nejčastěji využívaným úchopem je nějaká forma modifikované špetky (64,6 %), z toho 37 % tvořila přitažená špetka a 27,6 % otevřená špetka. Palcový úchop používalo 35,4 % probandů, z toho va­riantu s palcem přes ukazovák neboli přes psací prostředek 28,6 % probandů, boční palcový úchop 4,7 % probandů a variantu s palcem pod ukazovákem 2,1 % probandů. Tříprsté úchopy převažovaly nad čtyřprstými v poměru 70 : 30 % [8].

Vysokoškolské studenty jsme sledovali, protože již mají zavedený svůj typický tužkový úchop a jsou na něj při psaní dlouhodobě adaptovaní. Zajímalo nás, jaké úchopy při různé rychlosti psaní používají, abychom získali ucelený přehled. V další studii bylo rovněž zkoumáno rozložení typů tužkového úchopu mezi vysokoškolskými studenty. Její výsledky ukazovaly, že 37 % studentů používá špetkové a modifikované špetkové úchopy třemi prsty a 47 % studentů některý z tříprstých palcových úchopů [32].

Videografickou kvalitativní metodu jsme zvolili, protože k jejím výhodám patří možnost objektivizace zkoumaných parametrů a kontrola a spolehlivost záznamu. Postupovali jsme podobně jako např. autoři další studie Schwellnus et al. [19], kteří zkoumali souvislost úchopu, rychlosti a čitelnosti psaného projevu. Probandi byli natáčeni z nedominantní strany pro sagitální a frontální pohled na psaní. Základem bylo zajištění vhodných podmínek pro provedení grafomotorického projevu, tj. klidná místnost, psací stůl, vhodná židle, dostatečné osvětlení.

Ve startovací pozici se nejčastěji vyskytovala OWST, která byla zaznamenána při použití vlastní pomůcky u 50 % a při použití T1 u 39 % probandů. Při psaní se u některých probandů úchop změnil, což si většinou sami neuvědomili. Při použití běžné rychlosti tento typ úchopu stále převažoval, ale při pomalém i rychlém psaní převažovala MDT. Bylo to nejspíše způsobeno tím, že při psaní je třeba vyvinout dostatečný přítlak na psací náčiní, a tím se u některých jedinců mění úchop z otevřené špetky na špetku přitaženou. Takový přítlak ale velmi ubírá na komfortu při psaní a omezuje hybnost ruky a prstů [8].

V naší studii jsme nalezli DT ve startovací pozici pouze ve dvou případech (jednou s vlastní pomůckou, jednou s tužkou). Při psaní (jakoukoli rychlostí) se ale již tento úchop u žádného probanda neobjevil. Tento fakt je dán tím, že nejčastěji (v 98 %) použitá psací pomůcka byla kuličková (vč. rollerů a linerů). Ty nepíší pod nízkým náklonem (45–50°), což je dáno konstrukcí hrotu [8]. Nízký náklon byl vhodný při psaní plnicím perem, který vyžadoval tradiční špetkový úchop. Při psaní kuličkovými psacími pomůckami je nutno vytvořit větší úhel náklonu (cca 70°), což vytváří jinou kineziologickou situaci. Špetkový úchop se modifikuje v tzv. otevřenou či přitaženou špetku. Větší úhel náklonu není nutný při psaní T1, se kterou probandi následně také psali, ale ani tak u nikoho z nich nebyl DT zaznamenán, takže předpokládáme další faktory ovlivňující konfiguraci ruky.

Během změn v rychlosti psaní měnila určitá část probandů jeden úchop v druhý vč. přechodových forem, v jejichž rámci může být způsoben přechod mezi otevřenou a přitaženou špetkou nepohodlím při psaní, který vzniká především při přitažené špetce nadměrným tlakem na ukazovák. U palcových úchopů může být přechod zvolen, když palec při bočním palcovém úchopu sklouzává po celém psacím náčiní až přes ukazovák. Přechodové úchopy tedy mohou pomáhat s uvolněním hypertonu ruky a prstů [8]. Za zmínku stojí fakt, že při přechodových variantách úchopů probandi nepřecházeli mezi typy úchopů v souvislosti s počtem zapojených prstů. Upřednostňovali po celou dobu buď úchop třemi, nebo čtyřmi prsty. Stejný závěr byl uveřejněn i v další studii Schwellnus et al. [19].

Z výsledků dále vyplývá, že jsou častěji používány tříprsté úchopy oproti úchopům čtyřmi prsty. Tříprstý úchop výrazně převažoval při všech situacích – ve startovací pozici s vlastním náčiním v poměru 83 : 17 % a s T1 v poměru 82 : 18 %, při psaní vlastním náčiním (při všech rychlostech) v poměru 79 : 21 %, při psaní T1 (při všech rychlostech) v poměru 80 : 20 %. Tyto výsledky potvrzuje i další studie Shah et al. [32], kde převládaly tříprsté úchopy ještě významněji než v našem výzkumu. Úchop třemi prsty používalo 86 % studentů a jen 2 % používalo čtyřprstý úchop. Celkem 12 % studentů používalo jiné typy úchopu a byli zařazeni do jiné kategorie.

Zjistili jsme, že vysokoškolští studenti častěji používají modifikované špetkové úchopy oproti palcovým. Při psaní vlastní pomůckou i T1 (jakoukoli rychlostí) se poměr modifikovaných špetkových úchopů pohyboval mezi 67 a 69 % a poměr palcových úchopů mezi 22 a 26 %. Celkem 2–7 % probandů při psaní přecházelo z modifikovaného špetkového úchopu k palcovému a naopak. Podobné výsledky byly zaznamenány také v další studii Koziatek et al., ve které špetkové úchopy používalo 56,6 % a palcové úchopy 43,4 % probandů [17].

Dále jsme v našem výzkumu sledovali, zda existuje souvislost mezi některými typy úchopu a změnou rychlosti psaní. Při psaní vlastním náčiním byla potvrzena signifikantní souvislost. Typ úchopu použitého při běžné rychlosti a zvýšené rychlosti psaní změnilo 16 % probandů. Nejčastěji došlo ke změně na MDT a MDQ. Podobné výsledky byly zjištěny i při porovnání běžné rychlosti psaní s pomalým, pečlivým psaním. Tato častá změna úchopu na přitaženou špetku může souviset s větším přítlakem na ukazovák, který proband vyvine při zvýšení rychlosti psaní nebo naopak při snaze psát pečlivě, aniž by si to uvědomil. Velikost hyperextenze DIP kloubu ukazováku může totiž sloužit jako ukazatel síly úchopu [12,15,22].

Také jsme ověřovali, zda vlivem změny psacího náčiní dojde ke změně jejího úchopu. Nejprve psali probandi svou vlastní psací pomůckou a následně jednotnou T1. Předpokládali jsme, že ergonomicky řešená úchopová část společně s dostatečně měkkou a výraznou tuhou může psaní usnadnit oproti kuličkovým psacím prostředkům, což by se mohlo projevit na použitém úchopu. Tento předpoklad se nepotvrdil, nezjistili jsme žádnou signifikantní souvislost.

Závěr

Naše měření ukázalo, že u části probandů dochází ke změně strategie úchopu psacího náčiní při zvýšených motorických nárocích. V klidové pozici si někteří probandi zvolili jiný typ úchopu psacího náčiní než při psaní. Úchopy psacího náčiní jsou častější třemi prsty oproti čtyřprstým úchopům. Změna psacího nástroje donutila některé probandy ke změně použitého úchopu v rámci taktiky psaní.

Tyto nálezy je důležité vzít v úvahu v rehabilitaci, je-li u pacientů vlivem traumatu či onemocnění postižena dovednost psaní. Podpůrné terapeutické techniky, jako je dlahování či tejpování, by měly zohledňovat a umožňovat tyto změny úchopu při rehabilitaci grafomotorických činností. Terapeuti ruky při výběru a vytváření individuální dlahy musí zohlednit dynamiku úchopu psacího náčiní při psaní. Nestačí pouze zkontrolovat statickou startovací pozici ruky v daném úchopu. Navíc je vhodné pracovat nejprve s vlastní psací pomůckou, kterou klient běžně používá.

Doručeno/Submitted: 15. 12. 2022

Přijato/Accepted: 15. 1. 2023

Korespondenční autor:

Mgr. Jana Vyskotová, Ph.D.

Ústav klinické rehabilitace

Fakulta zdravotnických věd

Univerzita Palackého v Olomouci

Hněvotínská 976/3

775 15 Olomouc

e-mail: jana.vyskotova@upol.cz