SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ LATERÁLNÍHO RELEASE PATELLY PROVEDENÉHO S ASISTENCÍ LASERU A RELEASE PROVEDENÉHO KONVENČNÍ TECHNIKOU

Súhrn

Cíl práce:
Autoři provedli srovnávací studii skupiny pacientů, kterým bylo provedeno laterální release patelly obou kolenních kloubů. Jeden kolenní kloub byl operován konvenční metodou mechanickými nástroji extraartikulárně a opačný kolenní kloub artroskopicky s použitím laseru. Práce srovnává výsledky dosažené oběma typy operací a zkoumá, která metoda přináší lepší výsledky.

Soubor pacientů:
Byla zkoumána skupina 22 pacientů s femoropatelárními poruchami obou koleních kloubů. Průměrný věk pacientů byl 42 let. Žádný z těchto pacientů netrpěl jiným intraartikulárním onemocněním kolenních kloubů.

Metody:
Všichni pacienti byli operováni v celkové anestézii s použitím standardního artroskopického instrumentária, shaveru a artroskopické pumpy. Release s asistencí laseru: intraartikulárně provedené release laserem. Release provedené konvenční technikou: extraartikulárně provedené release pomocí konvenčních mechanických nástrojů. Veškeré operační výkony s asistencí laseru byly provedeny pomocí 2.1 μm Holmium: YAG laseru Sharplan 2040 s výkonem 2,5 – 40 W. Během výkonu nebylo provedeno žádné jiné ošetření nitrokloubních struktur.

Výsledky:
Pacienti udávali u kloubu ošetřeného s asistencí laseru o 30 % nižší otok, o 40 % nižší bolestivost, doba používání francouzských holí se zkrátila o 5 dní a doba pracovní neschopnosti se zkrátila o 7 dní. V pooperačním období nebyla nutná punkce výpotku. Všichni pacienti by upřednostnili výkon s asistencí laseru.

Diskuze:
Laterální release patelly s asistencí laseru je šetrnější k měkkým tkáním kolenního kloubu než release provedené mechanickými nástroji a fototermální efekt laseru efektivně snižuje pooperační krvácení. Tyto faktory přispívají k nižšímu otoku a bolestivosti kloubu v pooperačním období a zkracují dobu rekonvalescence.

Závěr:
Laterální release patelly provedené s asistencí 2,1 μm Holmium: YAG laseru přináší výhody oproti release provedenému konvenční technikou.

Klíčová slova:
femoropatelární poruchy, laser, laterální release patelly.

ÚVOD

Použití laseru při artroskopických operacích patří mezi nové možnosti ošetření intraartikulárních lézí [2, 9, 14, 15, 17]. Laserová technologie je jako součást vybavení artroskopických pracovišť nejvíce rozšířena ve Spojených státech amerických, v Evropě má vedoucí postavení Německo [4]. Výhodnost použití laseru oproti konvenčním metodám je široce diskutována a názory různých pracovišť se značně liší [5, 11, 16]. Na Ortopedické klinice FN Olomouc jsme začali používat 2,1 μm Holmium: YAG laser v roce 1997. Během 5 let používání této technologie jsme si na základě vlastních zkušeností ověřili, u kterých typů artroskopických výkonů je použití laseru výhodné. Jedním z výkonů, kde doporučujeme laserovou technologii použít, je laterální release patelly.

MATERIÁL A METODA

Soubor pacientů

Kritéria pro výběr pacientů do studie:

• patelofemorální poruchy typu habituální instability patelly nebo hyperprese patelly při její lateralizaci,
• všichni pacienti podstoupili laterální release patelly obou kolenních kloubů, z toho jednoho kolenního kloubu konvenční metodou a opačného kolenního kloubu s asistencí laseru,
• současně s release patelly nebyl proveden žádný jiný intraartikulární výkon. Z celkového počtu 141 pacientů, kterým bylo provedeno laterální release patelly v letech 1997–2001 splnilo všechna kritéria 24 pacientů, zkontrolovat bylo možno 22 pacientů. 18 žen, 4 muže, průměrný věk pacientů byl 42 let (16–55).

Operační technika

Laterální release s asistencí laseru: intraartikulárně provedené release laserem v oblasti retinakul v rozsahu celé délky patelly.

Laterální release bez asistence laseru: extraartikulárně provedené release v rozsahu celé délky patelly, kožní řez vedený podél laterální fasety patelly, následovalo obnažení laterálních retinakul a jejich protětí elektrokauterem. Do podkoží byl vložen Redonův drén o průměru 2,5 mm.

Všechny operační výkony byly provedeny v celkové anestézii, s použitím turniketu, standardního artroskopického instrumentária, shaveru a artroskopické pumpy. Ve všech případech s asistencí laseru byl použit 2,1 μm Holmium: YAG laser Sharplan 2040.

Pooperační péče

Po operaci byla naložena elastická bandáž a kloub byl přes bandáž ledován. Řízená rehabilitace hybnosti kloubu začala již 1. pooperační den. Byla doporučena chůze o francouzských berlích tak dlouho, dokud bude mít pacient pocit, že je odlehčování operované končetiny nutné.

Hodnocení

1. pooperační den v rámci extrakce stehů pacienti hodnotili formou vyplnění dotazníku

• škálou 1–10 (1 = nejnižší, 10 = nejvyšší) následující kvality:
• otok kloubu
• bolestivost kloubu v pooperačním období

S odstupem 5 měsíců od operace byli pacienti pozváni k vyšetření a hodnotili

• počtem dní následující údaje:
• délku pracovní neschopnosti
• délku používání francouzských holí

• zda preferují ošetření laserem nebo konvenční metodu release.

Z dokumentace vedené při hospitalizaci a z ambulantních karet bylo zjištěno, zda byly nutné punkce kloubu z důvodu pooperačního hemartrózu.

VÝSLEDKY

Výsledky jsou shrnuty v tabulce 1.

Pooperační bolestivost po release konvenční metodou byla 10. pooperační den pacienty subjektivně hodnocena (škálou 1–10) průměrně stupněm 7 a pooperační otok průměrně stupněm 6.

Pooperační bolestivost po release s asistencí laseru byla 10. pooperační den pacienty subjektivně hodnocena (škálou 1–10) průměrně stupněm 3 a pooperační otok průměrně stupněm 3.

Pokud stanovíme, že každý stupeň škály představuje 10 %, potom je z tabulky patrné, že pacienti, kterým bylo provedeno laterální release patelly s asistencí laseru, měli podle jejich subjektivního hodnocení o 30 % nižší otok a o 40 % nižší bolestivost než u druhostranného kloubu, kde bylo provedeno release konvenční metodou.“

Doba používání francouzských holí se zkrátila průměrně o 5 dní a doba pracovní neschopnosti se zkrátila průměrně o 7 dní.

Protětí kapsuly v celé její tloušťce kontaktní technikou. Šipka znázorňuje velikost „odskoku“ po provedeném release

U 50 % pacientů kterým bylo provedeno laterální release konvenční metodou, byla nutná punkce pooperačního hemartrózu. Po operacích s asistencí laseru nebyla nutná punkce kloubu u žádného pacienta.

Všichni pacienti upřednostnili metodu s asistencí laseru.

• Otok

U laterálního release s asistencí laseru, měli v průměru pacienti o 30 % nižší otok kloubu. Tato skutečnost je dána tím, že release s asistencí laseru je šetrnější k měkkým tkáním. Release je provedeno intraartikulárně, v potřebném rozsahu pod přímou kontrolou zraku. Při release provedeném konvenční technikou extraartikulárně, je nutné protětí kůže a podkoží skalpelem. Tyto tkáně jsou dále mechanicky hmožděny háčky při zajištění přístupu k retinakulům patelly. Retinakula jsou následně discidována elektrokauterem. Poněvadž je výkon prováděn v nedokrevnosti, musí být po uvolnění turniketu koagulovány krvácející cévy v oblasti kožní incize a standardně do podkoží vkládáme 2,5mm Redonův drén. Všechny tyto skutečnosti přispívají k většímu otoku paraartikulárních měkkých tkání kolenního kloubu v pooperačním období.

• Bolestivost

U laterálního release patelly s asistencí laseru měli pacienti v průměru o 40 % nižší bolestivost než u druhostranného kloubu, kde bylo provedeno release konvenční metodou. Rovněž bolestivost souvisí s technikou provedení výkonu a je menší díky tomu, že release s asistencí laseru je šetrnější k měkkým tkáním. Oproti extraartikulárnímu protětí retinakul pately odpadá nutnost kožní incize, není nutno zavádět podkožně Redonův drén. Ve sledovaném souboru se nevyskytl žádný pacient, u kterého by byla nutná punkce pooperačního hemartrosu. Všechny tyto faktory vedly ke snížení pooperační bolestivosti kloubu.

Délka pracovní neschopnosti

U pacientů odoperovaných s asistencí laseru došlo ke snížení délky pracovní neschopnosti průměrně o sedm dní. Použití laseru při release pately bylo tedy u našeho souboru pacientů spojeno s rychlejší pooperační rekonvalescencí.

• Délka používání francouzských holí

S asistencí laseru se délka používání francouzských holí zkrátila o pět dní. Důvodem zkrácení byla zejména nižší pooperační bolestivost kloubu.

• Pooperační krvácení

U 50 % pacientů kterým bylo provedeno laterální release konvenční metodou, byla nutná punkce pooperačního hemartrózu. Po operacích s asistencí laseru nebyla nutná punkce kloubu u žádného pacienta. Z toho vyplývá, že v našem souboru byla hemostáza účinnější při použití laseru, než při extraartikulárním výkonu s použitím elektrokauteru.

• Preference typu výkonu

Všichni pacienti upřednostnili metodu s asistencí laseru. Kromě výše zmíněné redukce bolestivosti, otoku a rychlejší rekonvalescence jsou další faktory, které volbu pacientů výrazně ovlivnily. Velký vý       znam hrál kosmetický efekt. Jizva v oblasti kolenního kloubu po extraartikulárně provedeném výkonu, může výrazně ovlivnit spokojenost pacienta s výsledkem, zejména v našem souboru, ve kterém převažovaly ženy nad muži v poměru 4,5:1. Dalším faktorem je faktor psychologický, neboť mnoho pacientů považuje ošetření laserem automaticky za progresivní metodu léčby.

DISKUZE

Atik [3] uvádí v souboru 61 pacientů léčených Neodym: YAG laserem 6 pacientů, kterým provedl laterální release patelly. Závěrem konstatuje, že použití laseru má mnoho výhod oproti konvenčním metodám ošetření.

Dillingham [7, 8, 9] vyzdvihuje u 2.1 μm holmiového laseru jeho schopnost koagulace. Zároveň konstatuje, že použití laseru snižuje bolest, otok a dobu rehabilitace ve srovnání se „studeným řezem“ nebo řezem elektrokauterem.

Lübbers a Siebert [13] prezentují výsledky 320 artroskopií kolenního kloubu s asistencí holmium: YAG laseru a srovnávají je s výsledky dosaženými konvenčními metodami s odstupem 2 let. Skupina ošetřená laserem dosáhla signifikantně lepší výsledky speciálně u chondromalacie a synovialitidy. Hemostatický efekt laseru byl výborný u všech zastoupených diagnóz, operační doba se neprodloužila. Závěrem konstatují, že použití holmium: YAG laseru u chondromalacie, chronické revmatoidní synovialitidy a laterálního retinakulárního release má efektivní dopad na lepší výsledky.

Walker [20] na souboru 100 pacientů ošetřených holmium: YAG laserem pro různé nitrokloubní léze srovnává výsledky laterálního release u 13 pacientů s asistencí laseru a u 13 pacientů po release provedeném konvenční metodou s odstupem 18 měsíců od operace. Závěrem konstatuje, že použití laseru výrazně zvyšuje efektivitu výkonu.

Výsledky, které jsme dosáhli u našeho souboru pacientů, jsou podobné výsledkům dosaženým na jiných pracovištích [7, 9, 10, 20]. Velikost našeho souboru byla ovlivněna přísnými indikačními kritérii pro výběr pacientů do souboru.

Hlavní výhodou metody s použitím laseru je jeho fototermální účinek na tkáň, na konečném výsledku operace se výrazně podílí množství pooperačního krvácení [6, 12, 18, 19].

Hlavní nevýhodou metody s použitím laseru je finanční náročnost spojená s pořizovací cenou laserového přístroje [4].

ZÁVĚR

Jakákoliv nová technologie v medicíně by měla být srovnána s existujícími konvenčními metodami léčby [1]. Vědecké zkoumání použití laserů v ortopedické chirurgii vede k ozřejmení výhod a rizik této metody. Před tím, než je nová technologie akceptována, musí být zhodnoceny faktory, jako jsou bezpečnost, efektivnost, finanční nákladnost, klinické výhody a konečný zisk pacienta. Po zhodnocení těchto faktorů se domníváme, že artroskopicky provedené laterální release patelly s asistencí 2.1 μm Holmium: YAG laseru přináší výhody oproti release patelly provedenému konvenční metodou.

MUDr. L. Čech

Klinika ortopedické chirurgie FN Olomouc