PERIPROTETICKÉ FRAKTURY FEMURU ČÁST II.: TERAPIE, PREVENCE, KAZUISTIKY

Súhrn

Při řešení jednotlivých typů zlomenin a v předoperačním plánovaní jsme vycházeli z Duncanova algoritmu [8], který popisuje možná řešení v závislosti na stabilitě implantátu, kvalitě kostní tkáně a biologickém věku pacienta. Dále popisujeme způsoby řešení, které používáme na Ortopedické klinice FN Olomouc. Možnost prevence vzniku periprotetické zlomeniny vztahujeme k nejčastějším rizikovým faktorům a příčinám vzniku. V závěru uvádíme některé z kazuistik a hodnocení našeho souboru pacientů podle Harris Hip Score.

Klíčová slova:
léčba, prevence, výskyt.

Terapie

Při léčbě periprotetických zlomenin je důležitý individuální přístup k řešení v závislosti na věku a celkovém zdravotním stavu pacienta a v závislosti na typu zlomeniny a typu totální endoprotézy [3, 4, 18]. Při plánování operačního postupu se nám osvědčil Duncanův algoritmus [8] řešení (schéma 1).

Tento algoritmus zohledňuje možnosti konzervativního nebo operačního postupu podle stavu femorální komponenty (stabilní nebo uvolněný implantát), podle biologického stavu pacienta a podle kvality kostního lůžka. Uvádí i postupy řešení zlomenin při daných typech poškození.

Postupy při řešení peroperačních periprotetických fraktur

1. Konzervativní terapie

Ta spočívá v omezení pohybové aktivity. Nutná je chůze o berlích s odlehčením postižené končetiny. Je možné zvolit i imobilizaci v sádrové kyčelní spice nebo omezení hybnosti kyčelního kloubu za použití individuálně zhotovené kyčelní ortézy s možností limitace rozsahu pohybu [25, 26, 29].

2. Operační postupy
• otevřená repozice a osteosyntéza (ORIF) eventuálně doplněná spongioplastikou [1, 12, 15, 18],
• přemostění linie fraktury femorální komponentou s dlouhým dříkem, užití revizních typů femorálních komponent [12, 17,20, 23],
• dvoudobé řešení [18].

K nejužívanějším typům osteosyntézy patří prostá drátěná cerkláž, dlahová osteosyntéza AO dlahami a kortikálními šrouby. Méně často užití speciálních systémů pro osteoporotický terén   např.: Dall – Miles Cable Grip Systém nebo The Partridge Cerclene System Howmedica. Při použití revizního typu femorální komponenty se jako výhodnější, i když finančně i technicky náročnější, jeví systém necementovaného dříku. U cementovaného revizního dříku je nutná přesná repozice fragmentů, tak aby nedošlo k extruzi cementu do oblasti linie fraktury. Pacient by byl později ohrožen vznikem postoperační periprotetické fraktury následkem nepřihojení fragmentů zlomeniny. Dvoudobé řešení (v první době repozice a osteosyntéza fraktury, v druhé době extrakce osteosyntetického materiálu a implantace totální endoprotézy) je používáno nejméně, přesto v některých případech má své opodstatnění.

Postoperační periprotetické fraktury

Konzervativní terapie

Tato je v principu stejná jako u peroperačních fraktur. Konzervativní postupy jsou vyhrazeny převážně pro polymorbidní pacienty, jejichž celkový zdravotní stav je kontraindikací většinou rozsáhlého operačního výkonu, nebo u pacientů s frakturami typu Duncan B1, kdy dochází k minimální dislokaci fragmentů a je zachována stabilita femorální komponenty [25, 26]. Volbou radikálnějšího operačního postupu u dobře komponovaných pacientů se snažíme eliminovat rizika spojená s dlouhodobým pobytem pacientů na lůžku. Mezi nejčastější komplikace konzervativního postupu patří vznik plicní atelektázy, pneumonie, trombembolické nemoci, dekubitů, kloubní rigidita a v neposlední řadě vznik pakloubu nebo zhojení v nesprávném postavení fragmentů.

Operační postupy:

• revizní systémy totálních endoprotéz kyčelního kloubu
• otevřená repozice a osteosyntéza (ORIF) případně doplněná spongioplastikou
• revizní dlouhý dřík femorální komponenty a náhrada proximálního femuru aloštěpem nebo typem tumorózní totální endoprotézy
• augmentace defektů bikortikálními aloštěpy v kombinaci s uvedenými postupy

Periprotetické fraktury jsou často způsobeny uvolněním femorální komponenty totální endoprotézy. Toto uvolnění nemusí být symptomatické před zlomeninou.

Bethea a spol. [6] uvádí, že 75 % fraktur je způsobeno uvolněním femorální komponenty. V těchto případech preferujeme revizní systém totální endoprotézy s prodlouženým femorálním dříkem.

Dále je otázkou užití cementovaného nebo necementovaného systému revizního femorálního dříku. V rámci biologického přístupu k hojení zlomeniny preferujeme necementovaný typ dříku endoprotézy, kdy femorální komponenta působí zároveň jako intramedulární fixace zlomeniny. Cementovaný typ používáme v menší míře v případě dobré kostní kvality a při zachování kompletního kostního prstence proximálního femuru zvláště u starších pacientů. K zajištění dokonalejší stability a dosažení lepší repozice často používáme cerklážní kličky. Abychom se vyhnuli prodlouženému hojení nebo dokonce nezhojení fraktury je nutno odstranit cement extrudovaný do oblastí linie fraktury [9. 11].

Případné použití kostních štěpů závisí na kvalitě kostní tkáně, na přítomnosti kominutivní zóny a na úvaze a možnostech chirurga. V případě, že rekonstrukce proximálního femuru je nemožná, volíme necementovaný systém revizního dříku s rekonstrukcí proximalního femuru pomocí bikortikálních allograftů [4, 12]. Tyto fixujeme nejčastěji cerklážnímu kličkami a můžeme doplnit morselised technikou kostních štěpů. Tento postup užíváme u mladých pacientů.

U starších pacientů s předpokladem horšího prohojování aloštěpů volíme náhradu proximálního femuru typem defektní tumorózní endoprotézy cementované.

Při použití metody otevřené repozice a vnitřní fixace (ORIF – Open Reduction and Internal Fixation) používáme systém dlahové osteosyntézy POLDI 1 a fixaci spongiózními a kortikálními šrouby. Nabízí se samozřejmě i jiné osteosyntetické postupy např. LCP systém, který jsme ovšem v praxi neměli možnost použít. Techniky jištěného hřebování – retrográdní jištěný hřeb – používáme spíše u periprotetických zlomenin femuru po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. Je nutná co možná nejdokonalejší repozice fragmentů zlomeniny.

Rutinně provádět spongioplastiku při použití vnitřní fixace doporučuje Rűedi a Luscher, a to vzhledem k poruše intramedulárního cévního zásobení dříkem femorální komponenty, případně cementem a současně i narušení perioseálního cévního zásobení při užití dlahového systému. Na našem pracovišti rutinně spongioplastiku neprovádíme a nezaznamenali jsme výrazné poruchy hojení při použití vnitřní fixace.

Vzhledem k zajištění stability fraktury je většinou nutno zvolit delší dlahy od 12 děr výše což vyžaduje také příslušné rozšíření operačního přístupu. V proximální části je nutno dlahu fixovat šrouby kolem femorálního dříku do cementového pláště. Je nutné tento cementový plášt co nejméně narušit. Na tom závisí případné uvolňování femorální komponenty.

Pokud je fixace dlahy v oblasti dříku femorální komponenty obtížná nebo nemožná, je možné použít kombinaci systémů, a to fixace pomocí šroubů v oblasti distální, kam femorální komponenta nebo cement nezasahuje a fixace cerkláží nebo pomocí jiných vnitřních fixačních systémů [6, 7, 16] (DallMiles Cable Grip Systém, Howmedica Partrige Cerclene Systém) v oblasti dříku femorální komponenty. Tento způsob ošetření poprvé popsali a provedli Ogden a Rendall a je uváděn pod názvem Ogdenova dlaha.

Otevřená repozice a vnitřní fixace může být obtížná v terénu osteoporotické kosti. Při špatné kvalitě kosti může být fixace dlah nebo jiných systémů pomocí šroubů nedokonalá a problematická. Nabízí se řešení s pomocí kostního cementu, kdy po vyčištění dřeňové dutiny femuru aplikujeme kostní cement, který potom tvoří výstuhu méněcenné kosti [20]. Fixace pomocí šroubů je poté dokonalejší, navíc je možno použít k fixaci systémů jiných, ať již prosté cerkláže nebo např. Dall – Milesovy dlahy, The Partrige Cerclene System Howmedica a jiné.

Další postup při řešení fraktur femuru v poměrech osteoporotické nebo defektní kosti využívá rekonstrukci pomocí bikortikálních aloštěpů [22]. Tyto fungují na principu vnitřní dlahy. Využívají se dva kortikální aloštěpy, které aplikujeme na mediální a laterální aspekt femuru. Fixujeme je pomocí cerkláže. Dokonalé zajištění cerklážními kličkami musí být provedeno v oblasti distálního konce proximálního fragmentu a proximální části distálního fragmentu, protože zde dochází k největšímu přenosu sil. Jedná se o poměrně novou metodu a ne všechna pracoviště mají možnost zařadit ji do své operativy vzhledem k náročnosti získání odpovídajících alograftů, a proto klinické zkušenosti s touto metodou nejsou příliš rozsáhlé.

Prevence periprotetických fraktur femuru

Fraktury peroperační

Nutno rozdělit možnost vzniku fraktury při primoimplantaci totální endoprotézy nebo při revizní operaci.

Při primoimplantaci dochází nejčastěji ke vzniku fraktury při užití necementovaných typů femorálních dříků. Jako prevence je nutné dokonalé předoperační plánování a zvolení optimálního typu náhrady vzhledem k poměrům v oblasti proximálního femuru. Je důležité zhodnotit šířku, tvar a zakřivení femorální dutiny a také zohlednit předcházející výkony v oblasti proximálního femuru. To bývá nejčastěji stav po různých typech osteotomií proximálního femuru a zlomeninách. Základem jsou základní RTG projekce ve dvou rovinách. Při nemožnosti zhotovit přehlednou axiální projekci potom dále užití CT vyšetření.

Při vlastní přípravě lůžka pro implantát je nutno pečlivě a trpělivě připravovat femorální dutinu pomocí raznic a přesně podle manuálu dodaného pro jednotlivé typy implantátů. Při vytvoření příliš těsného lůžka může dojít ke klínovitému efektu, a tím rozpolcení proximálního femuru.

Důležité je i proražení dostatečné délky uvnitř femorální dutiny, protože při nárazu konce komponenty na zúžený, nedostatečně připravený femorální kanál také dochází k častému vzniku fraktur [2, 3, 4].

Při revizních výkonech se riziko vzniku zlomeniny výrazně zvyšuje. Nejčastěji vznikají fraktury při vykloubení revidované komponenty v důsledku nedokonalého uvolnění měkkých tkání, při extrakci starého cementového lůžka, při používání raznic v oblasti stigmatizovaného femuru a při zavádění definitivní komponenty. V prevenci těchto fraktur se nám osvědčily profylakticky aplikované cerkláže na oblast proximálního femuru. Při extrakci cementu je nutno postupovat šetrně, extrahovat jej postupně z jednotlivých úrovní po částech spíše, než se pokoušet extrahovat celý cementový lem vcelku. Pokud nemáme dobrý vizuální přehled o cementovém plášti uvnitř femuru, vytvoříme kortikální okno. Po zavedení femorálního dříku toto okno přemostíme ve dvou kortikálních průměrech jako prevenci fraktury.

Fraktury postoperační

Nejčastější příčinou postoperačních fraktur při stabilním implantátu bez osteolytických ložisek je trauma. Prevence těchto stavů spočívá v řádné edukaci pacienta a jeho seznámení s možnostmi, které mu poskytuje implantát. Druhou nejčastější příčinou fraktur je aseptické uvolňování totální endoprotézy, kdy v důsledku doprovodné osteolýzy [5] dochází k poruše integrity kostního lůžka dříku a následně k nestabilitě vlastního implantátu. Zde prevence spočívá primárně v indikaci vhodného typu implantátu a dále v dispenzarizaci pacienta s totální endoprotézou v pravidelných RTG a klinických kontrolách. Na našem pracovišti je zaveden systém kontrol pacientů dva měsíce po výkonu, dále v šesti měsících a dvanácti měsících od implantace. Následně pacienty kontrolujeme jedenkrát ročně.

Vlastní pozorování

V našem souboru bylo zachyceno 14 peroperačních periprotetických fraktur. Způsoby řešení v závislosti na Duncanově klasifikaci ukazuje tabulka 1.

K hodnocení jsme vycházeli z Harris Hip Score. Výsledky jsme hodnotili jeden rok po operačním výkonu a průměrné hodnoty ukazuje tabulka 2.

Na tabulce 3 vidíme hodnoty HHS u zachycených typů zlomenin podle Duncanovy klasifikace. Je patrné, že nejlepších výsledků bylo dosaženo u lehčích typů zlomenin, kdy nedošlo k výraznému narušení stability femorální komponenty.

Postoperačních periprotetických fraktur jsme řešili 33. Počty a způsoby terapie ukazuje tabulka 4.

Výsledky jsme opět hodnotili po roce o výkonu podle Harris Hip Score. Tabulka 5 uvádí průměrnou hodnotu celkového skóre a dále průměrné bodové hodnoty u jednotlivých zvolených postupů. Z uvedeného vyplývá, že nejlepších výsledků bylo dosaženo při použití pokud možno co nejméně invazivních postupů.

Vybrané kazuistiky

Kazuistika 1:

Pacientka ve věku 43 let po implantaci necementované endoprotézy typ Plasmacup – Bicontact, typ fraktury Duncan B1. Po dvou měsících od primoimplantace utrpěla pád na operovanou končetinu (obr. 1a). RTG snímek po třech měsících (obr. 1b). RTG po roce ukazuje zhojenou zlomeninu (obr. 1c). Byl zvolen konzervativní postup, a to tři týdny klidový režim a následně chůze s odlehčením o berlích celkově čtyři měsíce. Harris Hip Score 91 b.

Kazuistika 2:

Pacient ve věku 41 let, po implantaci necementované totální endoprotézy DuralocZweymüller. Pádem si způsobil frakturu typ Duncan C (obr. 2a). Řešení syntézou AO dlahou POLDI 1 ukazuje obr. 2b a 2c. Harris Hip Score bylo 79 b.

Kazuistika 3:

Pacient ve věku 46 let si pádem způsobil frakturu typ Duncan B2 po implantaci necementované totální endoprotézy Howmedica ABG (obr. 3a). Byl řešen pomocí extrakce dříku endoprotézy s přemostěním místa fraktury pomocí prodlouženého revizního necementovaného dříku Bicontact s pomocnými cerklážemi (obr. 3b). Výsledek po roce ukazuje obr. 3c. Harris Hip Score bylo 73 b.

Hodnocení

U všech peroperačních periprotetických fraktur bylo uplatněno operační řešení, kdy nejlepší pooperační výsledek zhodnocený podle Harris Hip Score jsme zaznamenali u fraktur typu Duncan A a B1 (Duncan A 83 b: výborný výsledek, Duncan B1 90 b: excelentní výsledek). Všechny tyto fraktury spadají do souboru periprotetických fraktur při primoimplantaci. Ve všech případech jsme vystačili s prostými cerklážními kličkami. Hlavním rizikovým faktorem těchto zlo menin byla primoimplantace necementovaného typu totalní endoprotézy (4 případy) a v druhé řadě postdysplastická deformita proximálního femuru kombinovaná se špatnou volbou implantátu a nedokonalou přípravou femorální dutiny pro implantaci necementovaného dříku (2 případy).

Horší pooperační výsledek jsme zaznamenali při řešení periprotetických fraktur při reimplantaci totální endoprotézy, a to i vzhledem k vyššímu výskytu těžších fraktur typu Duncan B2 (6 případů) a Duncan B3 (2 případy). Řešení těchto zlomenin si vyžádalo použití revizního typu femorální komponenty v šesti případech a augmentaci těžkých defektů oblasti proximálního femuru aloštěpy event. defektnímtumorózním typem náhrady ve dvou případech. To se odrazilo i při hodnocení podle Harris Hip Score (Duncan B278 b a Duncan B369 b). Hlavním rizikovým faktorem vzniku zlomeniny bylo oslabení kortiky v důsledku extrakce starého cementového pláště (5 případů) a oslabení až perforace kortiky v důsledku osteolýzy při uvolněném implantátu (3 případy).

Hlavní závažnou komplikací, která se vyskytla, byl hluboký pozdní infekt kolem totální endoprotézy, a to ve dvou případech.

U fraktur postoperačních jsme operační řešení uplatnili v 31 případech z celkového počtu 33 fraktur. Konzervativní řešení jsme zvolili ve dvou případech. Konzervativní postup v hodnocení podle Harris Hip Score vykázal výsledek excelentní, a to průměrem 91b. Operační postup u fraktur typu Duncan B1 byl hodnocen stejným bodovým skóre (85 b výborný výsledek) jak při použití cerkláží, tak i při použití The Partridge Cerclene System. Nižší bodové hodnoty podle Harris Hip Score vykazovaly složitější fraktury typu Duncan B2: 77 b, Duncan B3: 66 b, Duncan C: 75 b. Snížení bodové hodnoty je zřejmé při použití složitějších způsobů osteosyntézy. Hlavními rizikovými faktory vzniku postoperační periprotetické fraktury bylo trauma, stavy po reimplantaci femorální komponenty a demarkace femorální komponenty.

Závažné komplikace pooperačního stavu při řešení periprotetické zlomeniny jsme zaznamenali ve čtyřech případech. Hluboká infekční pozdní komplikace kolem totální endoprotézy se vyskytla v jednom případě, trombembolická nemoc v jednom případě a bohužel, ve dvou případech exitus v časném poperačním období (1x plicní embolie, 1x hemoragická cévní mozková příhoda).

Z uvedeného vyplývá, že periprotetická zlomenina je závažný stav, který je při řešení zatížen poměrně velkým procentem závažných život ohrožujících komplikací, v našem souboru to je 12,7 %.

Závěr

Periprotetická fraktura je téměř vždy závažný problém bezprostředně ohrožující pacienta a může výrazně snížit kvalitu dalšího života. I přes uvedené klasifikace, typizace a algoritmus řešení je vždy nutný individuální přístup ke každému pacientovi postiženému periprotetickou frakturou. Četnost komplikací v  našem souboru byla 12,7 % a z toho 2x komplikace nejzávažnější – exitus pacienta.

Uvedené postupy dávají určitý nástin řešení, ale je nutné zhodnotit všechny rizikové faktory (věk, biologický věk, aktivita, typ zlomeniny, typ implantátu, přidružená onemocnění apod.) a na tomto základě stanovit optimální postup.

MUDr. Aleš Spáčil

Ortopedická klinika FN Olomouc