Zevní fixace v léčení nitrokloubních zlomenin distální tibie

Souhrn

CÍL:
Předkládaná retrospektivní klinická studie hodnotí metody zevní fixace (ZF) jako definitivní metodu pro léčení závažných vysokoenergetických poranění distálního bérce v Úrazové nemocnici v Brně na Klinice traumatologie LFMU Brno. Autoři sledují dobu hojení a výskyt komplikací.

METODIKA:
Pacienti se zlomeninami distální tibie typ C2 a C3 podle AO klasifikace byli ošetřeni dvěma typy montáží zevního fixátoru. Hlezno přemosťující a hlezno šetřící. Je sledováno věkové spektrum, doba hojení a klinické hodnocení podle Weberova protokolu.

VÝSLEDKY:
Soubor tvořilo 34 pacientů. Všechny zlomeniny se zhojily do stavu schopnosti plné zátěže končetiny. Průměrná doba naložení zevního fixátoru byla 14 týdnů. Nejčastější komplikací byla pin tract infekce (13 pacientů). Hlubokou infekci jsme zaznamenali 2krát. Podle Weberova protokolu jsme u zavřených zlomenin zjistili 69 % pacientů s výbornými a dobrými výsledky u skupiny s hlezno šetřícím zevním fixátorem a 61 % pacientů u zlomenin léčených hlezno přemosťujícím ZF. U otevřených zlomenin byly výborné a dobré výsledky u hlezno šetřících fixátorů v 58 % a u hlezno přemosťujících v 53 %. Ve čtyřech případech jsme zaznamenali prodloužené hojení zlomeniny distální metafýzy. K jejich zhojení došlo po sekundární spongioplastice. Ve dvou případech jsme provedli stabilizaci mediální dlahou.

ZÁVĚR:
Náš soubor potvrdil dobré výsledky při léčení vysokoenergetických zlomenin distální tibie hybridním zevním fixátorem. Výhodou byl nízký výskyt komplikací a možnost brzké rehabilitace. Jeho použití je výhodné při léčení otevřených zlomenin. Zevní fixace je bezpečná metoda vhodná pro definitivní ošetření vysokoenergetických nitrokloubních zlomenin distální tibie.

Klíčová slova:
zevní fixace, zlomenina distální tibie.

ÚVOD

Ačkoliv nejsou intraartikulární zlomeniny dolního konce tibie příliš časté zlomeniny a tvoří 7–10 % zlomenin tibie a méně než 1 % zlomenin dolní končetiny, o to náročnější je jejich léčení. Tříštivé zlomeniny distální tibie nebo také zlomeniny pilonu jsou v literatuře popsány v roce 1911 Etiennem Destotem jako zlomeniny zasahující do výše 5 cm nad linii horního hlezenného kloubu. V roce 1950 Bonnin uvádí termín „ tibial plafond fractures“, kterým popisuje zlomeniny s poraněním tibiotalární kloubní plochy.

Léčení nitrokloubních zlomenin distální tibie je náročné pro nutnost anatomické repozice kloubního povrchu a obnovení stability vazů po jejich poranění. Nesplnění těchto podmínek má vážné negativní následky pro pacienta. Pro léčbu těchto poranění máme k dispozici konzervativní léčení sádrovou imobilizací, otevřenou repozici s vnitřní fixací nebo  léčení zevním fixátorem.

Intraartikulání zlomeniny distální tibie můžeme z praktického hlediska rozdělit na dvě velké skupiny. Zlomeniny maleolární, nízkoenergetické, způsobené torzním  násilím, které jsou málokdy provázeny poraněním měkkých tkání. Jejich komplikacemi však bývá neošetřené poranění vazů s následnou chronickou nestabilitou. Druhou skupinu tvoří zlomeniny pilonu, vysokoenergetické zlomeniny, způsobené axiálním násilím, které jsou často komplikovány poraněním měkkých tkání a tříštivými defektními zónami na kloubním povrchu.

Optimální metoda léčení je stále diskutována. Historicky špatné výsledky konzervativních postupů nahradila od 60. let minulého století AO skupinou propagovaná otevřená repozice s  vnitřní osteosyntézou a s možností brzké rehabilitace. Tato metoda je stále dominantní v léčení nízkoenergetických úrazů způsobených torzními silami a zde dává výborné výsledky. Ne tolik již v léčení vysokoenergetických úrazů s axiálním násilím a přidruženým poraněním měkkých tkání. Výsledky takto léčených zlomenin jsou zatíženy vyšším procentem infekčních komplikací, opožděného hojení, pakloubů, ale i následnými artrodézami. S ohledem na tyto výsledky je kladen důraz na koncept řešení poranění měkkých tkání.

Použití zevních fixátorů výrazně snížilo počet komplikací a zlepšilo prognózu u vysokoenergetických úrazů. Zejména dvoudobý postup s prvotním naložením hlezno přemosťujícího zevního fixátoru, doléčením poraněných měkkých tkání a po jejich zhojení s konverzí na vnitřní osteosyntézu, je uznávanou metodou volby.

Cílem této práce je zhodnotit metody zevní fixace jako definitivní metodu pro léčení závažných vysokoenergetických poranění distálního bérce.

METODIKA

Retrospektivní klinická studie 34 pacientů ošetřených a léčených v Úrazové nemocnici v Brně. Do studie byli zařazeni pacienti se zlomeninami distální tibie typu C2 – 18 a C3 – 16 pacientů podle AO klasifikace způsobené  vysokoenergetickým úrazem. V souboru bylo 24 mužů a 10 žen průměrného věku 36 let (19–46). Všichni pacienti byli léčeni zevní fixací. Nejčastějším mechanizmem úrazu byla autonehoda a pád z výšky. Pa-cienti se současným poraněním ipsilaterální končetiny a etážovým poraněním téže dolní končetiny nebyli do sledování zařazeni. Průměrná doba sledování pacientů byla 18 měsíců (14–26). Všichni pacienti byli před operací standardně vyšetřeni rtg ve dvou projekcích a CT vyšetřením včetně 3D rekonstrukce. Stupeň poranění měkkých tkání byl hodnocen podle Gustilo - Andersonovy klasifikace. Otevřených zlomenin bylo 13. Sedm pacientů prvního stupně, dva druhého a čtyři třetího stupně. Fibula byla u 8 pacientů intaktní. Zevní fixace byla aplikována ve dvou montážích. Hlezno přemosťující jednorovinný fixátor (23 pacientů) s aplikací ve frontální rovině dvou pinů 4,5 mm do proximální tibie a dvou pinů do kosti patní. Repozice byla provedena ligamentotaxí nebo přidanou miniosteosyntézou šrouby ke korekci postavení kloubní plochy. Druhým typem montáže zevního fixátoru byl hybridní zevní fixátor (11 pacientů), naložený jako hlezno šetřící, opět bez nebo s přídatnou miniosteosyntézou. Současná zlomenina distální fibuly (26 pacientů) byla u 17 pacientů ošetřena dlahovou osteosyntézou. Primárně nebyla použita spongioplastika. Rehabilitace bez zátěže operované končetiny byla zahájena co nejdříve po operaci, podle tolerance pacientů. Plná zátěž byla dovolena 8–10 týdnů od operace. Klinické hodnocení bylo provedeno podle Weberova protokolu [1]. 

VÝSLEDKY

Všechny zlomeniny se zhojily do stavu schopnosti zátěže končetiny. Průměrná doba naložení zevního fixátoru byla 14 týdnů (11–18). Nejčastější komplikací byla pin tract infekce - u 13 pacientů. Byla zvládnuta režimovými opatřeními - chůze bez zátěže, častější převazy nebo perorálním podáním antibiotik. Hlubokou infekci jsme zaznamenali a léčili po dvou otevřených zlomeninách. Při hodnocení podle Weberova protokolu jsme u zavřených zlomenin zjistili 69 % pacientů s výbornými a dobrými výsledky u skupiny s hybridním ZF a 61 % pacientů u zlomenin léčených hlezno přemosťujícím ZF. U otevřených zlomenin byly výborné a dobré výsledky u hlezno šetřících fixátorů v 58 % a u hlezno přemosťujících v 53 %. K řešení defektů měkkých tkání jsme 5krát použili dermoepidemální štěp, 2krát suralis lalok a jednou volný přenos m. latissimus dorsi. Ve čtyřech případech jsme zaznamenali prodloužené hojení zlomeniny distální metafýzy. Vždy se jednalo o zlomeniny ošetřené hlezno přemosťujícím zevním fixátorem se stabilizací zlomeniny distální fibuly dlahovou osteosyntézou. K jejich zhojení došlo po sekundární spongioplastice. Ve dvou případech jsme provedli konverzi a stabilizaci mediální dlahou.

DISKUZE

Dislokované zlomeniny dolního konce tibie jsou velmi složité na léčení zejména pro častý výskyt pooperačních komplikací. Rozlišení mezi torzním a axiálně kompresním mechanizmem úrazu je důležité pro jejich úspěšnou léčbu. Lze ho do velké míry odhadnout z rtg snímku a také z mechanizmu úrazu. Vysokoenergetické úrazy ve velké míře zahrnují poranění skeletu i měkkých tkání. Ruedi and Allgower ve své práci z roku 1969 uvádějí 74 % výborných a dobrých výsledků při léčení zlomenin otevřenou repozicí a vnitřní fixací [4]. V léčbě se přidržují 4 známých principů. Obnovení délky fibuly a její stabilizace dlahovou osteosyntézou, dále repozice kloubní plochy a její fixace šrouby a dráty, spongioplastika metafyzárního kostního defektu a stabilizace mediální dlahou. Tento postup je ovšem zatížen větším procentem komplikací a postupně byl modifikován. Použití zevního fixátoru výsledky zlepšilo [6]. Jeho výhody jsou především spatřovány v minimalizaci poškození měkkých tkání, snížení počtu infekčních komplikací a možnosti časné mobilizace hlezna, zejména u hlezno šetřících montáží.

Trendem posledních let je používání úhlově stabilních implantátů. I v  době často nekritického používání LCP dlah, ale existují indikace pro použití zevní fixace. Intraartikulární zlomeniny distálního bérce typu C2 a C3 podle AO klasifikace mezi ně patří. Navíc u zlomenin s již vyjádřených velkým otokem, bulami či u pacientů s otevřenými zlomeninami je použití zevní fixace výhodou. Zevní fixátor je možno použít  jako dočasnou fixaci s následnou konverzí po zlepšení kondice měkkých tkání, ale i pro definitivní ošetření zlomeniny [10]. Dvoudobý postup ošetření vysokoenergetických poranění distální tibie u těchto pacientů preferujeme i v naší nemocnici. Zlomeniny distální tibie způsobené axiálně kompresním násilím jsou často provázeny defektem kloubní plochy. Prognóza těchto úrazů pak záleží na možnostech rekonstrukce kloubní plochy. Ne vždy je repozice ideální a rozvíjí se poúrazová artróza, která může vést k artrodéze [7]. Někteří autoři volí v případě tříštivých defektních zlomenin provedení primární artrodézy [3]. V našem souboru jsme primární artrodézu neindikovali. Naštěstí ne každý závažný rtg nález koresponduje se stejně závažným nálezem klinickým [2]. Ošetření zlomeniny distální fibuly je diskutováno. Předpoklad, že anatomická repozice a fixace fibuly dlahou nemusí umožnit dostatečný kontakt fragmentů zlomeniny distální metafýzy tibie a vede k vyššímu procentu pozdního hojení [8] lze sledovat i v našem souboru u čtyř pacientů. U všech těchto pacientů byla ošetřena zlomenina distální fibuly rigidní dlahovou osteosyntézou. Ve všech případech jsme provedli revizní operaci se spongioplastikou a ve dvou případech jsme konvertovali na mediálně uloženou LCP dlahu. U zlomenin, kde nebyla ošetřena současná zlomenina fibuly ať už z důvodu poranění měkkých tkání či velkého otoku, jsme opožděné hojení nepozorovali. Uváděným argumentem proti operaci fibuly totiž bývá i nutnost přídatné incize zevního kotníku, což u vysokoenergetických úrazů s již tak dosti kompromitovanými měkkými tkáněmi může způsobit další komplikace v hojení. Axiálně kompresní násilí také nemusí být vždy provázeno poraněním vazů, proto ošetření zlomeniny distální fibuly dlahou nemusí v každém případě zvýšit stabilitu hlezenného kloubu [4]. V literatuře zmíněná teorie [9], že hlavním stabilizačním elementem hlezna je mediální pilíř spolu s lig. deltoideum  předpokládá, že fixace fibuly u vysokoenergetických úrazů nemá významný efekt pro stabilitu kloubu. Je třeba ovšem konstatovat, že běžně rozšířené je ošetření zlomeniny distální fibuly dlahou s obnovením její délky a souměrnosti tibiofibulární vidlice, které má snížit rozvoj poúrazové artrózy [5]. Při výrazné dislokaci zlomeniny distální fibuly je jistě její repozice a fixace na místě, zejména v oblasti distální třetiny její délky. K ošetření zlomeniny distální fibuly lze použít i nitrodřeňově zavedený Ki-drát, zejména u otevřených zlomenin.

ZÁVĚR

Náš soubor potvrdil dobré výsledky při léčení vysokoenergetických zlomenin distální tibie hybridním zev-ním fixátorem. Výhodou byl nízký výskyt komplikací a možnost brzké rehabilitace. Jeho použití je neocenitelné při léčení otevřených zlomenin. Zevní fixace je bezpečná metoda vhodná pro definitivní ošetření vysokoenergetických nitrokloubních zlomenin distální tibie.

MUDr. Radek Veselý, Ph.D.

r.vesely@unbr.cz

Článek byl recenzován a přijat do tisku v roce 2013. Vzhledem k technických a organizačním problémům redakce byl tiskem vydán v roce 2014.

Za problémy  se redakce autorům omlouvá.

Redakce časopisu Úrazová chirurgie