Liečba trieštivých intraartikulárnych zlomenín kalkanea externým fixátorom

Súhrn

Úvod:

Trieštivé zlomeniny kalkanea predstavujú vážny terapeutický problém. Autori ponúkajú pri tomto type zlomenín liečbu externým fixátorom.

Ciele:

Cieľom práce je predstavenie metódy externej fixácie, stanovenie indikačných kritérií a prezentácia výsledkov liečby touto metódou.

Materiál a metóda:

Za obdobie desať rokov (1/2007-12/2016) bolo na Klinike úrazovej chirurgie Univerzitnej nemocnice Bratislava operačne liečených 162 intraartikulárnych zlomenín päty u 145 pacientov. Zlomeniny boli klasifikované podľa Sandersa, pričom v 23 prípadoch išlo o trieštivé zlomeniny typu Sanders IV. Dvadsaťjeden zlomenín (n=21) bolo ošetrených externým fixátorom (EF) a dve dlahovou osteosyntézou (ORIF). Externá fixácia bola použitá u šiestich pacientoch bilaterálne, u šesti šiestich otvorených trieštivých zlomenín II a III° podľa Gustila Andersona. Sedem zlomenín bolo ošetrených EF v rámci polytraumy.

Výsledky:

V skupine pacientov bol po EF (n=21) na hodnotenie funkčných výsledkov použitý skórovací systém Ankle – Hindfoot scale AOFAS (A-H skóre). V deviatich prípadoch sa dosiahli výborné a dobré výsledky, v šiestich uspokojivé a po šiestich zlome­ninách boli zlé výsledky. Celkové A-H skóre predstavovalo hodnotu 74 bodov a bolo v rozmedzí (51 – 96 b). RTG výsledky potvrdili optimálne hodnoty Böhlerovho a Preissovho uhla a osi kalkanea. Z komplikácií v pia­tich prípadoch vznikla artróza, v jednom pseudoartróza, u štyroch kompartmentový syndróm, dvoch Sudeckov syndróm a piatich bolo ošetrených pre povrchovú infekciu a nekrózu kože.

Záver:

Liečba EF sa stala na našom pracovisku štandardnou metódou liečby otvorených a zatvorených trieštivých intraartikulárnych zlomenín päty.

Kľúčové slová:

Externá fixácia (EF).

ÚVOD

Trieštivé zlomeniny kalkanea predstavujú pre traumatológa vždy vážny terapeutický problém. Väčšina z nich vzniká pri veľkej energii násilia (high energy trauma) buď v rámci polytraumy alebo ako súčasť iných vážnych pridružených úrazov. Pri úrazoch s nižšou energiou ich možno pozorovať len u pacientov s odvápnením skeletu nohy (diabetici, fajčiari, starší pacienti, etc.).

Z hľadiska morfológie zlomeniny môže trieštivá zóna postihovať prednú časť zadnej kĺbnej plochy a okolie sinu tarsi. Tieto zlomeniny majú najlepšiu prognózu, lebo väčšia časť zadnej kĺbnej plochy je zachovalá a rekonštrukcia tvaru kalkanea je možná. So zvyšujúcim sa násilím dochádza k deštrukcii celej zadnej kĺbnej plochy so zachovalým tuberóznym fragmentom. V tomto prípade sa už nedá obnoviť kĺbna plocha ale len výška, dĺžka a os kalkanea. V treťom prípade dochádza pri extrémne silnom násilí ku rozdrveniu celej päty a zvyčajne býva zlomený aj talus, prípadne distálne predkolenie. Tieto zlomeniny majú najhoršiu prognózu, lebo rekonštrucia päty je nemožná.

Pri trieštivých zatvorených zlomeninách päty sú aj ďalšie vážne problémy, a to poškodenie mäkkých tkanív následkom kontúzie a tlaku hematómu pod tenkou kožou s následným rýchlym rozvojom búl, vznik nekróz v mieste tlaku fragmentov a rozvoj kompartmentového syndrómu v mieste centrálneho priestoru nohy. Pri otvorených zlomeninách môžu vzniknúť komplikácie rany [2, 11]. Poškodenie mäkkých tkanív ukazuje obr. 1.

Diagnostika a klasifikácia

Do diagnostického algoritmu intraartikulárnych zlomenín päty patria klinické vyšetrenie stavu mäkkých tkanív, určenie morfológie zlomeniny pomocou dvoch základných RTG projekcií a počítačovej tomografie (CT), posúdenie celkového stavu pacienta a jeho spolupráce. Z klasifikácií sa v súčasnosti najčastejšie používa Essex-Loprestiho založená na hodnotení RTG snímok a Sandersova vychádzajúca z CT.

Na našom pracovisku sa intraartikulárne zlomeniny pätovej kosti klasifikujú podľa Sandersa, pričom trieštivé dislokované zlomeniny sa zaraďujú do skupiny Sanders IV. (obr. 2).

Chirurgická terapia zlomenín Saders IV

Prioritou operačnej liečby je externá repozícia (obnova výšky, dĺžky, šírky a osi) pätovej kosti. Operabilné trieštivé zlomeniny sú tie, pri ktorých je tuberózny fragment aspoň z časti zachovaný. Na našom pracovisku sa indikuje u týchto typov zlomenín externá fixácia doplnená Ki-drôtmi. Trieštivé zlomeniny celej päty prakticky nemožno rekonštruovať a tu je možná len konzervatívna liečba, napríklad repozícia podľa Omotu [9].

Indikácie externej fixácie:

• otvorené zlomeniny kalkanea G-A II, III°,
• zlý stav mäkkých tkanív,
• zlomeniny Sanders IV u polytraumatizovaného pa­cienta,
• zatvorené trieštivé zlomeniny Sanders IV.

Kontraindikácie:

• trieštivá zlomenina celého kalkanea vrátane tuberu kalkanea,
• defekty kože v mieste ukotvenia pinov,
• celový zlý stav pacienta [11, 15].

CIELE

Cieľom tejto práce bolo popísať indikácie, vlastnú metódu externej fixácie u trieštivých intraartikulárnych zlomenín päty a v retrospektívnej štúdii prezentovať naše výsledky po tejto liečbe.

MATERIÁL A METÓDA

Materiál

Za obdobie 10 rokov (1/2007-12/2016) bolo na Klinike úrazovej chirurgie UN Bratislava operačne liečených 162 intraartikulárnych zlomenín päty u 145 pacientov, s priemerným vekom 42 rokov, pomer ženy a muži 1: 3. Za uplynulé obdobie bolo operovaných celkovo N=23 trieštivých zlomenín Sanders IV. U n=21 zlomenín bola použitá externá fixácia a u dvoch dlahová osteosyntéza. V skupine zlomenín ošetrených externou fixáciou v šiestich prípadoch išlo o otvorené zlomeniny II a III° podľa Gustila Andersona a ostatných 15 zlomenín bolo zatvorených. Šesť pacientov malo postihnuté obe päty. Sedem trieštivých intraartikulárnych zlomenín sa vyskytlo u polytraumatizovaných pacientov.

Metóda

Metóda pozostáva z troch fáz.

1. Distrakcia s obnovením dĺžky, výšky a osi kalkanea

Operácia sa vykonáva v polohe na bruchu bez turniketu. Pod kontrolou RTG prístroja sa v priečnom smere zavedie do solídneho fragmentu Ki-drôt hrúbky 2,2 mm. Potom sa naň pripevní kovová podkova, za ktorú sa robí distrakcia fragmentov podobným spôsobom ako to odporúčajú Stehlík, Štulík [12]. Správnosť repozície sa kontroluje v dvoch základných RTG projekciách, pričom sa najprv napraví mediálna stena a telo kalkanea. Po verifikácii správneho osového postavenia sa solídny fragment transfixuje spolu s telom dvomi až tromi Ki-drôtmi, ktoré sa zavádzajú kvôli stabilite až do predného výbežku päty a talu. Pri impaktovaných fragmentoch a problémoch s obnovou výšky sa môže vykonať repozícia perkutánne, a to z malej incízie na laterálnej strane päty a elevácia fragmentu sa urobí elevatóriom. Takto dôjde k obnoveniu dĺžky, výšky a osi kalkanea. V prípade, že ide o unilaterálnu zlomeninu, sa postavenie fragmentov a kontrola tvaru päty môže porovnať s RTG zdravej nohy. Prvá fáza končí odstránením podkovy (obr. 3, 4, 5, 6).

Obr. 3-6: Prvá fáza operácie, obnovenie výšky, dĺžky a osi, fixácia tela Ki-drôtmi

2. Kompresia tela

Pri kompresii tela dochádza k obnoveniu šírky kalkanea a k repozícii drobných fragmentov laterálnej steny. Na axiálnej RTG projekcii sa kontroluje šírka päty a fragmenty na laterálnej a mediálnej strane. Na našom pracovisku sa vykonáva kompresia hrudným distraktorom, ktorým sa stlačí telo päty opačným mechanizmom (obr. 7, 8).

Obr. 7, 8: Kompresia tela hrudným distraktorom

3. Naloženie trojbodového fixátora

Po vykonaní extraartikulárnej repozície (obnovení výšky, dĺžky, šírky a osi päty) sa nakladá trojbodový fixátor, ktorý slúži na udržanie postavenia počas hojenia kosti. Fixátor sa fixuje z mediálnej strany, so zakotvením pinov do tuberózneho fragmentu kalkanea, distálnej diafýzy tibie a bázy I. metatarzu. Po naložení fixátora sa prekontroluje ešte raz postavenie úlomkov v oboch projekciách a kongruencia subtalárneho kĺbu sa overí vykonaním Brodénových projekcií.

Operácia končí sterilným krytím rán. Vždy treba precízne ošetriť miesto ukotvenia pinov, lebo práve to je vstupnou bránou pre infekt (obr. 9).

Timing operácie a pooperačná liečba

Externá fixácia je indikovaná z časového hľadiska buď urgentne (do šiestich hodín od úrazu) alebo sa môže vykonať aj odložene.

K urgentným indikáciám externej fixácie jednoznačne patria otvorené zlomeniny pätovej kosti II°. a III.° podľa Gustila Andersona, ktoré sa ošetrujú podľa všeobecných zásad liečby otvorených zlomenín. Najprv sa vykoná dôkladný debridement rany s výplachom a uzavretím rany a následne externá fixácia. Urgentne sa musia ošetriť aj výrazne dislokované zlomeniny, kde úlomky a hematóm tlačia na kožu a hrozí nekróza kože a trieštivé zlomeniny u polytraumatizovaného pacienta. Neošetrenie týchto typov zlomenín vedie k vzniku defektov kože, riziku hlbokého infektu alebo ku zhojeniu v chybnom postavení (malunion). Ostatné zlomeniny je možné ošetriť až po ústupe opuchu a vytvorení vrások na koži, čo je obdobie 7–10 dní [6, 10].

Po operácii sa ponecháva externá fixácia po dobu 6–8 týždňov. Dovtedy dochádza k zhojeniu mäkkých tkanív. Po tomto čase sa vymieňa fixátor za individuálne zhotovenú ortézu, ktorá sa ponechá až do definitívneho zhojenia zlomeniny, čo je spravidla obdobie 10–12 týždňov od úrazu. Záťaž postihnutej končatiny je možná až po úplnom zhojení zlomeniny.

VÝSLEDKY

Na hodnotenie našich funkčných výsledkov pacientov ošetrených externou fixáciou (n=21) bol použitý skórovací systém Ankle – Hindfoot scale AOFAS (A-H skóre). Pacienti boli sledovaní v intervale do 36 mesiacov od úrazu. Výsledné A-H skóre nášho súboru bolo 74 bodov v rozmedzí 51–96 b. (tab. 1). V deviatich prípadoch sa dosiahli výborné a dobré funkčné výsledky, v šiestich uspokojivé a šiestich zlomenín skončilo so zlými výsledkami.

Tab. 1: Funkčné výsledky po zlomeninách Sanders IV

Sanders IV	A-H
EF 21	74 (51–96)

(Výborné 90–100 b., dobré 80–89 b., uspokojivé 65–79 b., zlé menej ako 64 b.)

Pri RTG kontrolách sa sledoval Böhlerov a Preisov uhol a os kalkanea.

V porovnaní s dlahovou osteosyntézou, kde v oboch prípadoch došlo ku zlyhaniu, liečbou externým fixátorom sa dosiahlo podstatne lepšie postavenie úlomkov. Ani v jednom prípade sme nepozorovali zníženie Böhlerovho uhla pod 10° alebo signifikantnú odchýlku osi päty (väčšia valgotizácia ako 10°a varotizácia väčšia ako 5°) (tab. 2).

Tab. 2: RTG výsledky zlomenín Sanders IV

Sanders IV	Böhlerov uhol po liečbe	Preisov uhol po liečbe
Externý fixátor	22° (13–28°)	18° (17–26°)

Komplikácie po EF

V piatich prípadoch sa pre bolestivú artrózu muselo pristúpiť k subtalárnej déze a u jednej zlomeniny vznikla pseudoartróza. V štyroch prípadoch sa nediagnostikoval kompartmentový syndróm, čo sa prejavilo parestéziami a vznikom kladivkových prstov. U troch pacientov sa musela vykonať tenotómia hlbokých flexorov 2. až 4. prsta, v jednom prípade okrem tohto výkonu aj Z-plastika flexora palca. Sudeckov syndróm sa vyskytol v dvoch prípadoch. Pri piatich pätách došlo k povrchovej infekcii v oblasti zavedenia Ki-drôtov a Schantzových skrutiek a k vzniku nekróz kože po hematóme a pľuzgieroch.

DISKUSIA

Primárna artrodéza?

V literatúre existujú len ojedinelé publikácie, ktoré sa zaoberajú liečbou trieštivých zlomenín päty. Sú autori, ktorí z rozšíreného laterálneho prístupu vykonávajú dlahovú osteosyntézu a súčasne robia primárnu talokalkaneárnu artrodézu subtalárneho kĺbu skrutkami [4, 5, 14]. Stehlík, Štulík vykonávajú u Sanders IV zlomenín miniinvazívnu repozíciu kalkanea s transfixáciou Ki-drôtmi a primárnu artrodézu robia z limitovaného laterálneho prístupu [12].

Na našom pracovisku nevykonávame primárnu artrodézu subtalárneho kĺbu, lebo sme zistili, že hlavným zdrojom ťažkostí pacientov po zlomeninách päty je chybná externá repozícia a nie chybná rekonštrukcia zadnej kĺbovej plochy (interná repozícia). Dokonca sú prípady, že aj pri ťažkej poúrazovej artróze nevznikli bolesti. Preto rekonštrukciu dĺžky, výšky a osi (externú repozíciu) považujeme za primárnu. Len pri ťažkostiach spojených s artrózou subtalárneho kĺbu indikujeme sekundárnu artrodézu. Použitie dlahovej osteosyntézy pri zlomeninách Sanders IV, pri ktorých nedošlo len k ťažkému postihnutiu kostí, ale hlavne mäkkých tkanív, považujeme z hľadiska hrozby hlbokej infekcie za veľmi rizikové. Osteosyntéza dlahou môže zároveň zlyhať v trieštivom teréne, čo sa nám potvrdilo pri dvoch prípadoch, keď došlo k vytrhnutiu skrutiek. Preto nielen u otvorených, ale aj u zatvorených zlomenín Sanders IV indikujeme externú fixáciu.

Lokalizácia a ukotvenie EF

Veľmi dôležitý je z hľadiska biomechaniky spôsob nasadenia externého fixátora. Besch a kol. odporučili na základe biomechanických analýz nasadenie externého fixátora z mediálnej strany, pričom nejde len o stabilitu. V prípade rozhodnutia sa pre dlahovú osteosyntézu je laterálna strana päty intaktná a môže sa vykonať rozšírený laterálny prístup. Podľa týchto autorov je najvýhodnejšie ukotvenie pinov do distálnej tretiny diafýzy tibie, bázy I. metatarzu a tuberu kalkanea. Pri tomto rozmiestnení pinov sa vytvorí v konštrukcii EF dostatočne veľké okno pre RTG kontrolu a aj pre ošetrovanie rán a defektov [3, 13]. Na našom pracovisku rešpektujeme tieto princípy a piny fixujeme rovnakým spôsobom.

Typy externej fixácie u zlomenín päty

V literatúre sa stretávame s použitím rôznych typov externej fixácie. Francúzski autori Bégué a kol. používajú externý fixátor Hoffmann firmy Stryker, ktorý nakladajú z mediálnej strany. Používajú ho pri všetkých typoch zlomenín. Celkovo touto metódou zoperovali 19 zlomenín, pričom 13 bolo Sanders II a IV. V 13 prípadoch sa podarilo zrekonštruovať výšku, v 17 dĺžku a vo všetkých os päty [1].

Mc Garvey a kol. ošetrili 11 otvorených a 22 zatvorených zlomenín externým fixátorom podľa Ilizarova. Priemerné AOFAS skóre bolo 72 b. [8].

Magnan a kol. použili kalkaneárny minifixátor firmy Orthofix [8] u 54 zlomenín. Nasadili ho z laterálnej strany, pričom dva piny umiestnili do tuberózneho fragmentu a dva do fragmentu zadnej kĺbovej plochy. Výhodou tohto typu fixátora bola repozícia fragmentov a aj udržanie postavenia. Touto fixáciou dosiahli až 90,7 % výborných a dobrých výsledkov [7].

Na našom pracovisku používame najčastejšie fixátor Hoffmann firmy Stryker a starší typ rúrkového fixátora Modus firmy Medin.

Kompartmentový syndróm

U zatvorených zlomenín Sanders IV sme sa pri liečbe externou fixáciou stretli u štyroch zlomenín s neskoro diag­nostikovaným kompartmentovým syndrómom. V piatich prípadoch došlo ku infekcii kože v mieste zavedenia Ki-drôtov a k nekróze kože v mieste búl. Príčinu kompartmentového syndrómu vidíme v tom, že trie­štivá zlomenina päty priamo komunikuje s centrálnym priestorom nohy, kde dôjde k výronu krvi a k zvýšeniu tlaku. Takto dôjde k útlaku svalstva a nervovo cievneho zväzku. Len skorá diagnostika a dekompresia cez fascio­tómiu dokáže predísť tejto komplikácii.

Obr. 10-16: RTG a funkčný výsledok po externej fixácii u 38ročného pacienta

ZÁVER

Externú fixáciu považujeme na našom pracovisku za metódu voľby v liečbe otvorených zlomenín päty II a III° podľa Gustila Andersona a trieštivých zatvorených intraartikulárnych zlomenín. Naše výsledky potvrdzujú, že spolu s doplňujúcou osteosyntézou Ki-drôtmi zabezpečuje EF dostatočnú stabilitu a všetky podmienky pre hojenie tohto typu zlomenín päty.

MUDr. Vladimír Popelka Ph.D

mudr.popelkavlado@gmail.com