CHIRURGICKÁ LÉČBA KARCINOMU PENISU LOKALIZOVANÉHO NA ORGÁN

Souhrn

Při rozhodování o léčbě karcinomu penisu musíme mít na mysli v první řadě zásady onkologické bezpečnosti zvolené léčby. Současně musíme zvažovat další faktory, jako jsou věk pacienta, celkový zdravotní stav a následná kvalita života. Zvláště u mladších mužů by měla být snaha o zachování co největší části penisu s možností mikce vstoje, zachování erekce a možnost alespoň částečného pohlavního styku. Na základě histologického vy­šet­ření se hodnotí grading, hloubka invaze a přítomnost angioinvaze. Léze penisu jsou posuzovány z hlediska velikosti, lokalizace, fixace a invaze do kavernózních těles. Při vyšetření nesmí být opomenuto vyšetření též v oblasti kořene penisu, vyšetření skrota a třísel oboustranně. Při léčbě malých, lokálních lézí glans penis a předkožky je možno využít záchovné postupy. U nádorů invazivních či s horší histologickou klasifikací je nutné přistoupit k radikálnímu operačnímu postupu.

Každý amputační výkon na pohlavních orgánech je velmi zásadní zásah do integrity organizmu a do psychiky pacienta. Zvláště v tomto případě je před operačním výkonem velmi důležitý předoperační informovaný souhlas pacienta. Nezbytný je velmi citlivý psychologický přístup a při jakékoliv komunikaci s pacientem je nutné dbát na dodržování absolutní intimity.

KLÍČOVÁ SLOVA:
karcinom penisu, biopsie, excize nádoru, parciální amputace penisu, totální amputace penisu, perineální uretrostomie

ÚVOD

Karcinom penisu je onemocnění mužů vyššího věku s maximem výskytu mezi 60–80 lety [1]. Ve 2 studiích byl průměrný věk 58 a 55 let [2,3]. I když u mužů v mla­dém věku je nádor méně obvyklý, v jedné starší rozsáhlé studii bylo 22 % pacientů mladších 40 let a 7 % mladších 30 let [4]. Výskyt onemocnění byl ale ojediněle zjiš­těn i v dětském věku [5,6]. Většina nedáv­ných studií neshledává rozdíly ve výskytu nádoru u jednotlivých ras.

Provedení cirkumcize v novorozenec­kém období snižuje výskyt nádoru. U židov­ské populace, u které je praktikována novorozenecká obřízka, je výskyt karcinomu vzácný [7]. Podobně je tomu ve Spojených státech, kde je obřízka prováděna též poměrně často. Výskyt karcinomu penisu zde představuje méně než 1 % všech malignit mužů. U neobřezaných populací v afrických a asijských populacích dosahuje výskyt nádoru 10–20 % [8]. V Brazílii dosahuje výskyt 17 % a v Paraguayi je karcinom penisu jedním z nejčastějších ná­do­rových onemocnění. V Indii je u židovské populace (neonatální obřízka) onemocně­ní extrémně vzácné, zatímco u muslimské populace (obřízka je prováděna v prepu­ber­tálním období) je výskyt významně vyšší. Výsledky sledování rozsáhlých sku­pin ukazují, že výskyt karcinomu penisu je vzácný u novorozeneckých obřízek, ale je mnohem častější u obřízek provedených až v pubertě. Provedení cirkumcize v do­spě­losti má minimální ochranný vliv na vznik karcinomu penisu. Z těchto dat vyplývá, že kritické období expozice škodlivých vlivů s následným rizikem pro vznik karcinomu penisu je období do puberty.

BIOPSIE

Pro histologické potvrzení diagnózy karcinomu je nezbytná biopsie ložiska. Hodnotí se hloubka invaze a přítomnost angioinvaze. Biopsie musí být dostatečně hlu­boká, aby bylo možno přesně zhodnotit prorůstání do hlubokých vrstev. Biopsie je obvykle prováděna před definitivním chirurgickým řešením. Diseminace nebo progrese nádorů v důsledku provedené hluboké biopsie nebyla prokázána [9]. Vyšetření preparátu na zmrzlo současně s následnou parciální či totální amputací penisu v jedné době je méně obvyklé. Zvláště v tomto případě je před operačním výkonem velmi důležitý předoperační informovaný souhlas pacienta.

KLASIFIKACE

Schématický obrázek (obr. 1) ukazuje jednotlivé charakteristiky (T) primárního nádoru. Přes­né zhodnocení hloubky invaze je důležité pro rozhodnutí o způsobu a rozsahu lymfadenektomie (viz kapitola - léčba lymfatických uzlin).

LÉČBA PRIMÁRNÍHO NÁDORU

Léčba prekanceróz,Tis a T1, G1-2:

• excize nádoru
• kryodestrukce
• laser (CO₂ nebo Nd:YAG)
• brachyterapie
• Mohsova operace

Léčba nádorů T1 G3, T2:

• parciální amputace penisu
• totální amputace penisu + perineální uretrostomie
• teleterapie
• brachyterapie

Léčba nádorů T3:

• totální amputace penisu + perineální uretrostomie

Léčba nádorů T4:

• emaskulinizace (totální amputace penisu + bilaterální orchiektomie + resekce kůže skrota + perineální uretrostomie)

Léčba lokální recidivy

• Při vzniku lokální recidivy po provedeném některém typu záchovné operace se provede radikální amputace penisu.

LÉČBA KONZERVATIVNÍ

Ve stadiu I (dle Jacksona) je nutné vždy provést cirkumcizi, aby se snížily na minimum infekce, dráždění a macerace, aby se snížilo karcinogenní působení retinovaného smegmatu a současně aby byla zlepšena lokální kontrola onemocnění.

Excize nádoru

Excizi je možno provést u malého povrcho­vého nádoru bez invaze. Nádor je většinou lokalizován na předkožce nebo na glandu. Měla by být dodržena podmínka zachování 1–2cm okraje bez nádorového postižení. Lokální recidiva se vyskytuje v 18–50 % případů. Většina recidiv se projeví v období do 2 let. Pokud je prováděno pravidelné sledování, je poměrně snadné detekovat recidivu onemocnění a provést následnou radikální léčbu.

Kryodestrukce a laserterapie

Karcinom in situ a penilní intraepiteliální neoplazie mohou být léčeny Nd:YAG lase­rem, CO₂, KTP–laserem nebo kombinaci s kryodestrukcí. Výhodou je zachování normální struktury a funkce penisu. Nevýho­dou je obtížné hodnocení hloubky při destrukci tkáně a chybění histologického vyšetření a nemožnost hodnocení hloubky invaze nádoru. Před zahájením lasertera­pie se doporučuje systematický odběr vícečetných hlubokých biopsií.

Lokální aplikace 5-FU masti

Lokální aplikace 5-FU masti je možné použít jen u velmi malých lézí [10]. Vhodná je kombinace lokální terapie 5-FU masti a CO₂ laseru při léčbě PIN III (úspěšnost je udávána až 96 %).

Radioterapie

Technika klínové excize primárního nádoru

viz obr. 2

Mohsova mikrochirurgická excize - princip operace spočívá v postupném odstra­ňování nádoru vrstvu po vrstvě za současného peroperačního pečlivého mikro­sko­pického vyšetřování odebrané tkáně. Tímto způsobem dojde k odstranění celé­ho nádoru s maximálním šetřením zdravé tkáně a minimální ztrátě orgánu. Nezbytné je dokonalé histologické vyšetření. V sou­čas­né době se této operace užívá velmi zřídka.

LÉČBA CHIRURGICKÁ

Klinické stadium II (Jackson) je léčeno chirurgickými postupy:

1. Parciální amputace penisu
2. Radikální amputace penisu
3. Emaskulinizace

Při rozhodování o typu operačního vý­konu hraje prioritní roli onkologické hledis­ko. Při zachování onkologické bezpečnosti se snažíme, abychom v pooperačním období zajistili pacientovi co nejvyšší kva­litu života. V případě parciální amputace se snažíme, aby délka penisu umožňovala pacientovi mikci ve stoje a aby při erekci byl možný alespoň částečný pohlavní styk. Před operací je nutné pacienta důkladně seznámit s typem a rozsahem plánova­ného výkonu a předpokládaným anatomic­kým a funkčním výsledkem. Vždy je nutné pacienta srozumitelně, adekvátně a detailně informovat a o této skutečnosti vyhotovit písemný dokument. Z psychologic­kého hlediska je nutný velmi diskrétní pří­stup. Výhodná se ukazuje podpůrná psychoterapie klinickým psychologem a spo­lu­práce s manželkou/partnerkou.

Parciální amputace penisu

Před operací je pacient připraven celkovou koupelí mýdlem a s použitím antiseptic­kých prostředků. Důležité je důkladné oholení okolí genitálu, třísel a celého šourku. Operační poloha je na zádech. Na kůži penisu vedeme cirkulární řez 2 cm proximálně od léze. Po protětí kůže ošetříme podkožní žíly. Po cirkulární incizi Buckovy fascie podvážeme dorzální žíly a tepny. Vypreparujeme uretru a její pahýl ponecháme asi o 1 cm přesahovat místo přerušených kavernózních těles. Přetnutí uretry musí být nejméně 1 cm od základní léze, pokud nedošlo k invazi nádoru do uretry. Kavernózní tělesa prošíváme hemostatickými matracovými Vicryl 2-0 stehy. Uretru incidujeme podélně na ventrální straně a marsupializujeme ke kůži jednotlivými 4-0 vicryl–stehy. Foleyův katétr Ch 14 zavádíme na 2-3 dny (obr. 3, 4).

Radikální amputace penisu

Předoperační příprava je stejná jako před parciální amputací penisu. Celkově podá­vá­me antibiotika. V litotomické poloze pro­vedeme perineální uretrostomii. Z podélné incize v oblasti raphe perinei incidujeme podélně m. bulbocavernosus a vypreparujeme uretru. Uvolněnou uretru příčně pře­tneme a podélně incidujeme. Sliznici uret­ry a corpus spongiosum marsupializujeme ke kůži 4-0 vicryl–stehy. Do perineální uret­rostomie zavedeme Foleyův katetr F 16. Provedeme cirkulární kožní řez při kořeni penisu uvolníme podkoží a vypreparujeme kavernózní tělesa penisu. Izolujeme a pod­vážeme cévy a provedeme discizi ligamentum suspensorium penis. Izolujeme jednotlivě obě crura kavernózních těles až do oblasti pod rami ossis pubis. Kavernózní tělesa přerušíme příčně co nejhlouběji a příčně prošíváme matracovými hemostatickými 2-0 vicryl–stehy. Následuje sutura podkoží a kůže jednotlivými stehy. Sutura kůže musí být bez napětí, abychom se vyhnuli kožní nekróze a hojení per se­cun­dam. Katétr Ch 16 v perineální uretrostomii ponecháváme 5 dnů.

Emaskulinizace

Předoperační příprava je stejná jako u před­chozích typů. Je třeba velmi důkladně dbát na předoperační koupele a dezinfekce v antiseptických roztocích. Operační poloha je litotomická. Operaci zahajujeme provedením perineální uretrostomie. Při kořeni skrota provedeme kožní řez tvaru obráceného U a připravíme kožní lalok. Následuje radikální amputace penisu, odstranění obou varlat a excize kůže skrota. Suturu kůže a podkoží provedeme jednotlivými 4-0 vicryl–stehy. Dbáme na to, aby sutura nebyla pod tahem, a nedošlo tak k ischemii a nekróze.

MUDr. Aleš Čermák

Urologická klinika LF MU a FN Brno-Bohunice