SOUČASNÉ POSTAVENÍ ANGIOGRAFIE LEDVIN VČETNĚ INTERVENCÍ

Súhrn

Autor popisuje postavení angiografie (digitální subtrakční angiografie - DSA) v současném algoritmu diagnostiky a léčby patologických změn v oblasti ledvin.

KLÍČOVÁ SLOVA:
ledviny, angiografie, vaskulární intervence

ÚVOD

Podíl diagnostických angiografií se s rozvojem dalších přístrojových vyšetřovacích metod - ultrazvuku (USG), počítačové to­mo­­grafie (CT) a zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) v posledních letech snížil a je pravděpodobné, že tento trend bude dále pokračovat. Vedle primárně diagnos­tic­kých výkonů však v současnosti existuje celá škála intervenčních endovaskulárních výkonů, jako je například perkutánní transluminální renální angioplastika a různé typy embolizací, které mohou výrazně ovlivnit kvalitu života nemocného.

DIAGNOSTIKA

Stenózy renálních tepen - renovaskulární hypertenze, ischemická nefropatie

Přibližně pouze u 5 % pacientů trpících hy­per­tenzí je vyvolávajícím faktorem zúžení renální tepny. Dále je nutné zmínit, že ne­existuje přímá souvislost mezi stenózou renální tepny a vznikem hypertenze, zúžení ledvinných tepen bylo totiž pro­kázáno i u téměř 20 % normotoniků [1].

Vedle hypertenze se stenózy renálních tepen podílejí i na progresivním selhávání renálních funkcí. V etiologii stenóz domi­nuje arterioskleróza (obr. 1) a fibromus­kulární dysplazie (obr. 2), ostatní příčiny jsou velmi vzácné.

Angiografie v současnosti není při pátrání po stenóze renální tepny metodou volby. Základní screeningovou metodou je ultrazvuk využívající dopplerovského ma­po­vání. K potvrzení nálezu a ozřejmění mor­fologie zúžení je pak ideální MR-an­gio­grafie [2], CT-angiografie přináší obdobné výsledky, oproti MRI však zatěžuje pacienta RTG-zářením a aplikací většího množství kontrastní látky.

Hematurie - cévní malformace, aneuryzmata, tumory

Hematurie je indikací k angiografii při cys­to­skopicky prokázaném jednostranném krvá­cení, pokud se nedaří prokázat příčina kli­nic­ky či pomocí USG- , CT- a MRI-vyšetření [3].

V případě cévních malformací, vroze­ných nebo vzniklých po poranění (obvykle iatrogenním po punkci), a aneuryzmat (obr. 3), jejichž původ bývá spontánní nebo posttraumatický, nebo při arteritidách, bývá angiografie indikována až po využití USG, CT, MRI, vylučovací urografie, cysto­skopie a izotopových metod, většinou v souvislosti s plánovaným endovasku­lár­ním výkonem.

Neztišitelná hematurie při nálezu inoperabilního tumoru ledviny je indikována k angiografii pouze v souvislosti s plá­no­vanou paliativní embolizací.

Expanzivní procesy ledvin, varianty cévního zásobení

V diagnostice solidní expanze v oblasti ledvin je v současnosti rozhodující USG-, CT- a MRI-vyšetření, angiografie není v žád­ném případě primární diagnostickou me­todou [4].

Digitální subtrakční angiografie (DSA) je dnes indikována pouze v případech plá­nování parciální resekce ledviny, tedy k detailnímu posouzení cévního zásobení ledviny (obr. 4, 5, 6). S vícečetným záso­bením ledvin se totiž setkáváme přibližně u každého 5. člověka, nález bývá většinou náhodný, nadpočetné tepny mo­hou vycházet jak z abdominální aorty, tak z bi­furkace, a dokonce i ze společných pá­nev­ních tepen (zejména u podkovovité ledviny).

Trauma ledvin - klasické, iatrogenní

Federle (cit. podle [5]) dělí klasická traumata ledvin do 4 kategorií:

• I. kategorii tvoří kortikomedulární lace­race nekomunikující s kalichopánvič­kovým systémem, pod pouzdrem není přítomen hematom. Hematurie mizí po několika dnech, ledvina vylučuje opož­děně. Tato kategorie tvoří až 85 % všech poranění.
• II. kategorii tvoří poranění parenchymu komunikující s odvodným systémem, jsou spojena s masivní hematurií, krev a moč se objevují i v perirenálním prostoru.
• III. kategorii představují ruptury včetně rozdrcení ledviny, zásadní je postižení cévní stopky, krvácení může být ve velmi krátké době fatální.
• IV. kategorii představují traumata související s poraněním ureteropelvického spojení spojená s masivním krvácením.

Angiografie je indikována zejména u II. kategorie, v tomto případě hledáme zdroj krvácení v poškozené ledvině a potvrzujeme normální nález na druhostranné ledvině. U III. kategorie je angio­grafie indikována až po stabilizaci nemocného, hledáme laceraci a poškození cév.

Iatrogenní traumata (AV-malformace, pseudoaneuryzmata) souvisejí s biopsiemi, perkutánní nefrostomií, perkutánním odstraněním konkrementů či s perkutánní transluminální angioplastikou.

Zcela suverénní diagnostickou meto­dou je ultrazvuk s barevnýma dopple­rovským mapováním [6,7], angiografie je indikovaná až v souvislosti s plánovaným endovaskulárním výkonem.

Transplantace ledvin

Angiografie je indikována jednak u živých dárců, jednak u pacientů s transplantovanou ledvinou. Cílem angiografie u dárce je vyloučení vícečetného zásobení, časného větvení renální tepny a onemocnění tepen. Indikací k angiografii transplantované ledviny jsou plánované intervenční výkony při stenóze ilické tepny, renálních tepen a AV-zkraty po biopsiích.

ENDOVASKULÁRNÍ INTERVENCE

Perkutánní transluminální angioplastika renálních tepen (PTRA)

1. Indikace k PTRA u hemodynamicky významné stenózy renálních tepen

Indikační kritéria [8] (obr. 7,8):

• vysoká pravděpodobnost ovlivnění renovaskulární hypertenze- vznik hypertenze do věku 30 let- nedávný vznik hypertenze ve věku nad 60 let- ‑podezření na fibromuskulární dysplazii jako příčinu vzniku stenózy
• hypertenze nereagující na medikamentózní léčbu trojkombinací antihypertenziv včetně diuretik
• akcelerovaná hypertenze
• maligní hypertenze
• pacienti nesnášející medikamentózní antihypertenzní léčbu a nespolupracující pacienti

2. Indikace k PTRA u uzávěru ledvinné tepny

Lepší prognózu mají výkony provedené při trombotickém uzávěru nasedajícím na hemodynamicky významnou stenózu než při embolii. Důvodem je předem vytvořený kolaterální oběh, který může za určitých okolností zásobovat ledvinu dostatečným množstvím okysličené krve k zachování její viability, i když je ledvina výrazně hypofunkční nebo zcela afukční [9]. Při této ideální situaci je možná rekanalizace i s odstupem dnů až týdnů [10].

3. Indikace k PTRA u ischemické nefropatie

K angioplastice jsou zde indikovaní pa­cienti s centrální stenózou a minimálním postižením periferních ledvinných tepen. Prozatím nelze jednoznačně stanovit, u kterých pacientů dojde po PTRA ke zlepšení renálních funkcí a oddálení případné dialýzy. Indikování jsou rozhodně pacienti, u nichž se rychle zhoršují renální funkce a u nichž dochází ke zmenšování velikosti ledviny. Při velikosti ledviny v podélné ose pod 8 cm již PTRA ne­provádíme.

4. Indikace k PTRA u transplantované ledviny

Stenóza renální tepny u transplantované ledviny se objevuje až v 15 % případů, častější je její výskyt u kadaverózních štěpů [11].

EMBOLIZACE

1. Paliativní embolizace masivní hematurie u inoperabilních tumorů

Rozsáhlé, inoperabilní tumory ledvin jsou v současnosti již spíše vzácností [12]. Endovaskulární léčba využívající dočasných i trvalých embolizačních materiálu je vysoce efektivní a relativně bezpečná (obr. 9,10,11).

2. Embolizace AV-zkratů a pseudoaneu­ryzmat při iatrogenním poranění ledvinných tepen

Indikací k provedení endovaskulárního výkonu je hematurie, a to buď masivní, vyžadující krevní převody (obr. 12-15), nebo intermitentní, trvající i týdny po provedeném perkutánním výkonu. Dalšími indikacemi jsou zhoršení funkce ledviny (zejména u transplantované) a vznik hyper­tenze. V literatuře je v některých případech doporučována i léčba asymptomatických zkratů, jako prevence jejich dekompenzace [13].

3. Embolizace aneuryzmat ledvinných tepen

Riziko ruptury aneuryzmatu renální tepny je velmi nízké a to i při jeho velikosti přesahující 20 mm. K endovaskulární intervenci či operaci jsou indikována pouze aneuryzmata u mladých žen, která plánují těhotenství [14], nebo aneuryzmata u pacientů s nevysvětlitelnou ipsilaterální hematurií. Další možnou indikací je hypertenze u pacientů s aneuryzmatem, jejíž vznik se vysvětluje periferní embolizací nebo změnou hemodynamiky za aneuryzmatem.

ZÁVĚR

Rozvoj USG, CT a MRI má za následek snížení počtu indikací k primárně diagnostickým angiografiím, její využití většinou přichází až po vyčerpání výše zmiňovaných neinvazivních metod. Intraarteriální DSA má dnes své místo zejména v případech, v nichž na diagnostiku, která má spíše potvrzující roli, navazují endovaskulárními intervenční výkony jako jsou PTRA a různé typy embolizací.

MUDr. Jaroslav Boudný, Ph.D.

Radiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice