Analýza medikamentóznej liečby stresovej inkontinencie moču u žien

Súhrn

Inkontinencia moču je definovaná Medzinárodnou spoločnosťou pre kontinenciu ako nedobrovoľný únik moču. Stresová inkontinencia moču patri k najčastejším typom ženskej inkontinencie. Podľa epidemiologických odhadov približne 300 tisíc slovenských žien starších ako 18 rokov má symptómy stresovej inkontinencie moču. V medikamentóznej liečbe stresovej inkontinencie moču sa najčastejšie používa duloxetín (inhibítor spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu). Podľa Cochrane metaanalýzy desiatich klinických štúdií dostávalo 3 944 žien placebo alebo duloxetín 20 až 80 mg denne počas 3 až 36 týždňov. Duloxetín v dávke 80 mg/deň dosiahol vyšší účinok vo všetkých štúdiách napriek rozličnému účinku placeba. Stredný pokles v týždňovej frekvencii úniku moču IEF bol 50 – 54 % a nezávisel od predchádzajúcej liečby alebo stupňa inkontinencie. Slovenská klinická štúdia potvrdila klinické využitie duloxetinu lebo úplná kontinencia bola v 3,2 % a zmiernenie inkontinencie v 61,3 % prípadov.

Klíčová slova:
stresová inkontinencia moču, meta-analýza, duloxetin

DEFINÍCIA A HODNOTENIE INKONTINENCIE MOČU U ŽIEN

Medzinárodná spoločnosť pre kontinenciu I.C.S. definuje inkontinenciu moču (UI) ako nedobrovoľný únik moču [1]. Inkontinencia sa vyskytuje pomerne často a významne ovplyvňuje kvalitu života pacientov. Podľa prejavov je inkontinencia moču členená na rôzne formy, ktoré sú presne definované. Stresová UI znamená nedobrovoľný únik moču pri námahe, kýchaní alebo kašlaní. Urgentná UI znamená nedobrovoľný únik moču po naliehavom nutkaní (urgencii) na močenie. Zmiešaná UI predstavuje nedobrovoľný únik moču po naliehavom nutkaní (urgencii) na močenie ako aj pri námahe, kýchaní alebo kašlaní. Trvalé a iné UI nastávajú pri trvalom úniku moču, pri pohlavnom styku alebo náhle pri smiechu. V súčasnosti je urgentná UI nahradzovaná syndrómom hyperaktívneho močového mechúra (OAB) s inkontinenciou [2].

Prevalencia inkontinencie moču v ženskej populácii dosahuje priemernú hodnotu 25 %, v rozsahu 10 až 58 % [3]. Na Slovensku dosiahla prevalencia UI 25 a 27 % čo svedčí o rovnakom výskyte ako v západoeurópskych krajinách [4,5]. Stresová UI sa vyskytovala v 14,8 %. Odhadovaný počet žien s príznakmi stresovej UI svedčí o výskyte 310 tisíc žien v Slovenskej republike [4].

Medzinárodná konzultácia o inkontinencii moču pripravila jednoduchý dotazník ICIQ-UI SF (International Consultation on Urinary Incontinence Questionnaire – Short Form), ktorý hodnotí symptómy inkontinencie moču. Dotazník je zložený z dvoch častí. Prvá časť sa venuje stupni a frekvencii úniku moču ako aj vplyve úniku moču na kvalitu života. Druhá časť jednoduchým spôsobom diferencuje symptómy inkontinencie moču do vyššie uvedených typov [6]. Jednoduchý skórovací systém hodnotí prvú časť dotazníka v rozsahu 0 až 21 bodov. Skóre je kontinuálne ale nečlení symptómy UI na ľahké, stredné a závažné [6]. Na Slovensku bol dotazník validovaný na Martinskej urologickej klinike a dosiahol vysokú zhodu z výsledkami originálnej verzie (tab. 1) [7].

Koncepcia kvality života (QoL) je komplexná. Celková QoL zahrňuje nielen faktory zdravotné (fyzická, funkčná, emočná a mentálna pohoda) ale aj nezdravotné (práca, postavenie, kvalita životného prostredia, sociálne faktory a iné životné podmienky). Inkontinencia moču významne narušuje kvalitu života. Tieto zmeny umožňuje merať dotazník kvality života I-QOL (Urinary Incontinence Quality-of-Life Measure). Dotazník o kvalite života I-QOL spočíva z 22 otázok zameraných na oblasti, kde únik moču spôsobuje pacientom najväčšie problémy [8]. Princíp I-QOL je založený na hodnotení kvality života v číselnom rozsahu 0 (najhorší možný stav) až 100 (najlepší možný stav) (tab. 2) [9-11]. 

KONCEPCIA VZNIKU STRESOVEJ INKONTINENCIE MOČU U ŽIEN

Kontinencia moču závisí na schopnosti močového mechúra uskladňovať moč pri nízkom tlaku a mechanizme, ktorý prevyšuje tlak v uretre nad tlakom moču v močovom mechúre. Nízky tlak je dosiahnutý viskoelastickými vlastnosťami steny močového mechúra v kombinácii s aktívnou relaxáciou detrúzora tak aby sa dosiahla dostatočná poddajnosť. Počas plnenia mechúra močom vzniká koordinovaná inhibícia detrúzora pomocou spinálnych reflexov a centrálneho nervového systému.

Uzáverový mechanizmus na úrovni uretry zabezpečuje slizničné a podslizničné tkanivo ako aj prenos tlaku pri koordinovanej kontrakcii hladkého a priečne pruhovaného zvierača. Tieto prenosy tvoria tzv. intrinzický sfinkterový mechanizmus. Ďalšie prenosy uzáverového tlaku v uretre upravujú tzv. extrinzické mechanizmy tvorené svalstvom panvového dna. Všetky mechanizmy však vyžadujú správnu polohu uretry aby sa tlakový gradient neposúval do neefektívnej oblasti.

Na celom procese uskladňovania a vyprázdňovania moču z dolných močových ciest sa zúčastňujú vegetatívne (sympatické a parasympatické) a somatické nervové systémy. Sympatické dráhy vedú cez hypogastrický nerv mediatory na adrenergné receptory a spôsobujú tonizáciu krčka a relaxáciu steny močového mechúra. Parasympatické dráhy stimulujú cez pelvické nervy muskarínové receptory a spôsobujú kontrakciu močového mechúra. Somatické dráhy zabezpečujú prenos cez pudendálny nerv a stimulujú nikotínové receptory, ktoré následne spôsobujú kontrakciu svalstva uretry a panvového dna [12].

Počas fáze uskladňovania moču nastáva komplexná kaskáda mediátorovej regulácie. Hlavným mediátorom CNS je glutamát lebo stimuluje Onufove jadro v predných rohoch sakrálnej miechy. Jadro následne aktivuje eferentné somatické vlákna pudendálneho nervu, ktoré uvoľňovaním acetylcholínu stimulujú nikotínové receptory v priečne pruhovanom svalstve uretrálneho zvierača. Prítomnosť serotonínu a noradrenalínu v Onufovom jadre významne zvyšuje aktivitu pudendálneho nervu a uzáver uretrálneho zvierača. Fáza vyprázdňovania moču začína znížením aktivity glutamátu a následným vypnutím aktivity pudendálneho nervu. Nastáva relaxácia uretrálneho zvierača a pacientka sa vymočí. Kľúčovú úlohu má glutamát v celej kaskáde mikčného cyklu lebo pôsobí ako zapínač a vypínač kontinencie (obr. 1).

Liečba stresovej UI znamená úpravu odchýlky v správnej funkcii uzáverového mechanizmu uretry: korekciu hypermobility, predlženie a zosilnenie uretrálnej podpory alebo zosilnenie intrinzického mechanizmu uzáveru uretry. V súčasnosti sa neinvazívna liečba SUI orientuje na medikamentóznu ako aj rehabilitačnú liečbu panvového dna.

Hypotetický predpoklad, že zvýšená hladina serotonínu a noradrenalínu v Onufovom jadre zvýšene stimuluje uretrálny zvierač bol potvrdený v mnohých experimentálnych prácach. Tento objav bol použitý na liečbu stresovej inkontinencie moču u žien a účinok bol dobre dokumentovaný klinickými štúdiami.

Duloxetín je inhibítor spätného vychytávania noradrenalínu a serotonínu lebo spôsobuje zvýšenú synaptickú koncentráciu oboch mediátorov na úrovni Onufoveho jadra. Naopak minimálne ovplyvňuje postsynaptické dopaminergné receptory, ktoré sú stimulované inou molekulou – imipraminom. Imipramín dosahoval významne menšie stimulácie uretrálneho zvierača lebo pre ovplyvnenie dopaminergných receptorov vznikali závažné kardiovaskulárne nežiadúce účinky [12].

KLINICKÉ SKÚŠANIE DULOXETÍNU – DRUHÁ FÁZA

Prvá klinická štúdia s duloxetínom v druhej fáze klinického skúšania bola uskutočnená v 48 amerických centrách. Do skúšania boli zahrnuté pacientky vo veku 18 až 65 rokov so stresovou inkontinenciou moču. Medzi vstupné kriteriá patrili výskyt úniku moču viac ako 4krát týždenne, chýbanie urgencie a hyperaktívneho mechúra s inkontinenciou, normálna plniaca cystomeria s maximálnou cystometrickou kapacitou viac ako 400 ml, pozitívny kašlací test a pozitívny vložkový test. Pacientky boli randomizované do štyroch ramien podľa aktívnej dávky – placebo, 20 mg duloxetínu, 40 mg (2 × 20 mg) duloxetínu alebo 80 mg (2 × 40 mg) duloxetínu denne [13].

Liečba prebiehala 12 týždňov po skríningovej fáze a fáze zvyšovania dávky. Účinnosť liečby bola hodnotená podľa IEF frekvencie úniku moču, podľa merania kvality života dotazníkom I-QOL, podľa PGI-I celkového dojmu pacienta o zlepšení, podľa priemerného času medzi močeniami MTBV. Dotazník I-QOL hodnotí kvalitu života pri inkontinencii moču v rozsahu 0 (najhoršia kvalita života) až 100 (najlepšia kvalita života), dotazník PGI-I sleduje v siedmich odpovediach zmenu v úniku moču (výrazné zlepšenie – výrazné zhoršenie). Frekvencia úniku moču IEF sleduje počet únikov počas týždňa. Bezpečnosť liečby bola sledovaná štandardným postupom pomocou fyzikálnych a laboratórnych vyšetrení [8,14].

Do sledovania bolo začlenených 553 žien v priemernom veku 49,6 rokov a v priemernom počte úniku moču za týždeň IEF 11,2 – 13,3. Pacientky boli randomizované do 4 ramien a každý mesiac mali hodnotené všetky sledované parametre. Duloxetín signifikantne znížil počet únikov moču IEF a súčasne zlepšil kvalitu života podľa I-QOL ako aj zvýšil počet pacientok s pozitívnou zmenou PGI-I a priemerný čas medzi močeniami MTBV. Zmeny boli pozitívne závislé na zvyšujúcej sa dávke duloxetínu [13].

Prerušenie liečby sa vyskytovalo v 5 % prípadov v placebovej skupine, 9 % prípadov v dávke 20 mg, 12 % v dávke 40 mg, 15 % v dávke 80 mg duloxetínu denne. Najčastejším nežiadúcim účinkom liečby bola nausea s výskytom 13 % prípadov pri dávke 80 mg duloxetínu čo bolo dôvodom na prerušenie liečby v 4,3 % prípadov. Väčšina pacientok, ktoré užívali dávku 80 mg a zároveň udávali nauseu pokračovali ďalej v liečbe. K ďalším nežiadúcim účinkom patrili bolesť hlavy, závrate, sucho v ústach, insomnia, zápcha a nazofaryngytída. Tieto nežiadúce účinky sa vyskytovali zriedkavo a zriedkavo boli dôvodom na prerušenie liečby. Pretože 80 mg dávka najlepšie ovplyvňovala únik moču a zároveň nezvyšovala počet nežiadúcich účinkov bola doporučená pre použitie v tretej fáze klinického skúšania [13].

KLINICKÉ SKÚŠANIE DULOXETÍNU – TRETIA FÁZA

Následujúce klinické skúšanie hodnotilo klinickú účinnosť a bezpečnosť duloxetínu v dennej dávke 80 mg (2 × 40 mg). Tieto údaje boli zisťované v tretej fáze v troch klinických štúdiách, ktoré boli dvojito slepé a kontrolované placebom. Klinický súbor, použité metódy a štatistické analýzy boli podobné ako v druhej fáze klinického skúšania. Líšili sa iba kritériá pre vek (neobmedzene) a pre týždňovú frekvenciu úniku moču IEF (viac ako 7 únikov/ týždeň). Hodnotila sa aj stredná percentuálna zmena IEF a stredná zmena celkového I-QOL [15-17].

Do klinického skúšania bola zaradených 1 635 žien v strednej hodnote týždňovej frekvencie úniku moču IEF 17. Pacientky boli randomizované do 12týždňovej liečby s placebom (n = 817) alebo duloxetínom v dávke 2 × 40 mg denne (n = 818). Zmena týždňového IEF nebola štatisticky významná pri podávaní placeba (28 – 40 %), naopak pri podávaní duloxetínu bola zmena štatisticky významná (50 – 54 %, obr. 2) [18,19].

Duloxetínová skupina dosiahla úplnú suchosť v 10,5 % prípadov naopak placebová skupina iba v 5,9 % prípadov. Počet pacientok u ktorých nastalo viac ako polovičné zníženie počtu únikov moču za týždeň bol signifikantne vyšší v duloxetínovej skupine lebo sa vyskytoval v 51 % prípadov a v placebovej skupine v 34 % prípadov [15-17].

Zlepšenie celkovej kvality života podľa dotazníka I-QOL bolo v placebovej skupine nesignifikantné (4,1 – 6,8 bodov) a v duloxetínovej skupine signifikantné (10,3 – 11,1 bodov) (obr. 3). Pri porovnávaní jednotlivých európskych centier neboli pozorované kultúrne rozdiely v zmene celkového a ostatného skóre I-QOL. Vo všetkých analýzach dosiahla duloxetínová skupina vždy signifikantné zlepšenie I-QOL oproti placebu [7-9,15-17].

Viac pacientov udávalo signifikantnú zmenu podľa dojmu o zlepšení (PGI) po duloxetínovej liečbe (65 %) oproti liečbe placebom (48 %). Kultúrne rozdiely v európskych centrách podobne ako pri dotazníku o kvalite života I-QOL neboli pozorované ani v hodnotení dojmu o zlepšení PGI. Podobné zlepšenie po duloxetíne bolo pozorované aj pri predĺžení času medzi močeniami MTBV [15-17].

Pro posudzovaní rýchlosti nástupu účinku bolo pozorované, že duloxetín znížil počet únikov moču IEF veľmi rýchlo. Po 4 týždňoch dosiahlo zlepšenie IEF maximálnu hodnotu a účinok pretrvával počas celého sledovaného obdobia. Zmena v kvalite života podľa I-QOL bola takisto najvyššia po štyroch týždňoch a pretrvávala až do konca sledovaného obdobia. Neboli zistené žiadne rozdiely medzi európskymi a americkými centrami v úspešnosti liečby duloxetínom.

Hodnotenie bezpečnosti a nežiaducich účinkov bolo v tretej fáze vykonané rovnako ako v druhej fáze klinického skúšania duloxetínu. Výskyt akéhokoľvek nežiaduceho účinku sa vyskytlo v placebovej skupine v 50 – 64 % prípadov a v duloxetínovej skupine v 74 – 81 % prípadov. Nežiaduce účinky liečby boli dôvodom prerušenia liečby v placebovej skupine v 2 – 5 % prípadov a v duloxetínovej skupine v 17 – 24 % prípadov vo všetkých sledovaných štúdiách.

Nauzea bola najčastejším nežiaducim účinkom liečby lebo sa vyskytovala v duloxetínovej skupine v 23 – 28 % prípadov a v placebovej skupine v 2 – 7 % prípadov (p < 0,001). Hoci tento nežiaduci účinok sa vyskytoval u štvrtiny všetkých žien iba v 3 – 6 % prípadov to bolo dôvodom na predčasné ukončenie liečby v duloxetínovej skupine a v 1 % prípadov v placebovej skupine. Väčšina žien udávala nauzeu na začiatku liečby a dosahovala iba mierny alebo stredný stupeň (75 – 87 % všetkých žien z nauzeou). Nauzea bola prechodná lebo ustúpila za 1 týždeň v 40 – 60 % prípadov a za 1 mesiac v 74 – 86 % prípadov všetkých pacientok s nauzeou. To znamená, že s 23 – 28 % prípadov všetkých žien s nauzeou bola po mesačnej liečbe duloxetínom nauzea iba v 3 – 7 % prípadov zo všetkých liečených žien.

K ďalším nežiaducim účinkom duloxetínu patrili únava, insomnia, suchosť v ústach, zápcha, závrate a bolesti hlavy. Tieto účinky sa vyskytovali v 5 % prípadov. Iba únava a závrate spôsobili prerušenie liečby v 1 % prípadov. Duloxetín nespôsoboval nežiaduce účinky na činnosť srdca, krvný tlak a neboli zachytené patologické nálezy na EKG [15-17].

Na Slovensku bola realizovaná nezávislá klinická štúdia, ktorá porovnávala medikamentóznu (duloxetin) a chirurgickú liečbu (transobturatórna suburetrálna páska) stresovej inkontinencie moču u žien podľa dotazníka Medzinárodnej konzultácie o inkontinencii (ICIQ-UI SF). Pacientky so stresovou inkontinenciou moču boli zaradené do klinického sledovania. Všetky pacientky mali stanovenú diagnózu podľa multikanálového urodynamického vyšetrenia a vyplnili dotazník ICIQ-UI SF (skóre 0 – kontinencia, 21 – najvyššia možná inkontinencia). Liečba bola vykonaná v dvoch skupinách. Prvá skupina (Dx) užívala duloxetin v titračnej dávke dva týždne a následne v plnej perorálnej dávke (2 × 40 mg) 12 týždňov. Druhá skupina (TOT) mala aplikovanú suburetrálnu pásku transobturatornym pristupom. Po 14 týždňoch boli vyšetrenia opakované. Hodnotené bolo celkové skóre ICIQ-UI SF a účinnosť liečby. Výsledky boli analyzované programom SPSS 11,0 s neparametrickými testami, hodnota p < 0,05 bola štatisticky signifikantná.

Do sledovania bolo zaradených 57 zo 65 pacientok v priemernom veku 50 rokov (rozsah 30 - 68). Počiatočné skóre ICIQ-UI SF dosiahlo medián 16 (rozsah 12 – 21) a nelíšilo sa v sledovaných veličinách. Prvá skupina Dx (n = 31) dosiahla pokles skóre z 15,9 na 11,5 a druhá skupina TOT (n = 26) pokles z 17,2 na 1,7. Obidve zmeny boli štatisticky signifikantné. Úplná kontinencia a zmiernenie inkontinencie bolo v prvej skupine Dx v 64,5 % prípadov a v druhej skupine TOT v 86,1 % prípadov. Úplná kontinencia bola v prvej skupine Dx v 3,2 % prípadov a v druhej skupine TOT v 76,9 % prípadov. Nežiaduce účinky liečby boli signifikantné v prvej skupine v 58,1 % prípadov a v druhej v 19,2 % prípadov (obr. 4).

Použitie duloxetinu v liečbe stresovej inkontinencie moču u žien spôsobilo vo väčšine prípadov zmiernenie inkontinencie a väčší výskyt nežiaducich účinkov. Naopak suburetrálna páska spôsobila vo väčšine prípadov plnú kontinenciu a malý výskyt nežiaducich účinkov [21].

Podľa meta-analýzy v Cochrane databáze sa potvrdila štatisticky signifikantná úspešnosť medikamentóznej liečby duloxetinom v 10 klinických štúdiách. Zlepšená kvalita života bola pri celkovej dávke 80 mg denne a zlepšenie I-QOL bolo 4,5 (95% interval spoľahlivosti CI; 2,83 – 6,18). Na druhej strane relatívne riziko vzniku nežiaducich účinkov dosiahlo 1,31 (95 % CI; 1,24 – 1,39) a relatívne riziko vysadenia liečby pre nežiaduce účinky dosiahlo 4,5 (95 % CI; 3,44 – 5,89). To znamená, že jedna tretina liečených pacientok môže očakávať nežiaduce účinky avšak iba jedna osmina takýchto pacientok odmietne ďalšiu liečbu [22].

ZÁVER

Duloxetín patrí medzi prvú molekulu, ktorá zmierňuje stresovú inkontinenciu moču a zlepšuje kvalitu života inkontinentných pacientok. Pri hodnotení 3 944 žien, ktoré dostávali placebo alebo duloxetín sa potvrdil vo všetkých klinických štúdiách pozitívny efekt už po mesačnej liečbe. Nástup účinku bol veľmi rýchly a dosiahol každý týždeň pokles počtu únikov moču o tretinu a celkom klesol o polovicu až v 50 % prípadov [20,22]. Klinické skúsenosti dokazujú, že úplnú kontinenciu dosahuje iba málo pacientok avšak významné zmiernenie úniku moču nastáva až v dvoch tretinách prípadov.

Duloxetín patrí medzi molekulu, ktorú odporúča Medzinárodná konzultácia o inkontinencii ICI 2004 ako prvú voľbu v medikamentóznej liečbe stresovej inkontinencie moču u žien. Komplexná metaanalýza liečby stresovej inkontinencie moču pomocou duloxetínu splnilo kritériá medicíny založenej na dôkazoch, a preto takáto liečba dosiahla najvyššie odporúčanie stupňa A [20,22].

doc. MUDr. Ján Švihra, Ph.D.

doc. MUDr. Ján Ľupták, Ph.D.

prof. MUDr. Ján Kliment, CSc.

Urologická klinika JLF UK

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

svihra@jfmed.uniba.sk