Urologická onemocnění vedoucí k ledvinné nedostatečnosti a možné cesty prevence konečného stadia selhání ledvin

Súhrn

Chronická renální insuficience (CHRI) může být výsledkem mnoha patologických jevů. Převážně se jedná o konečný důsledek téměř všech nefrologických onemocnění, ale nezřídka k nevratnému poškození funkce ledvin dochází z jiných důvodů. K nim můžeme počítat intoxikace nefrotoxickými látkami, závažná poranění obou ledvin, onkologická onemocnění ledvin vyžadující jejich odstranění a urologická benigní onemocnění.

Etiologie CHRI na podkladě benigních urologických onemocnění není mezi urologickými pacienty vzácná. Často jsou tato onemocnění onemocněními, jejichž závažnost byla podceněna, která nebyla správně léčena nebo byla neléčena. Často se u pacientů s CHRI setkáváme s nediagnostikovanými či špatně diagnostikovanými urologickými onemocněními.

Zkušenosti a předvídavost eventuálního významného poškození funkce ledvin na podkladě urologických onemocnění má svoji specifiku. V mnoha případech mu lze zabránit nebo ho aspoň významně oddálit.

KLÍČOVÁ SLOVA:
chronická ledvinná nedostatečnost, akutní selhání ledvin, registr čekatelů, transplantace, urologická onemocnění

I. ÚVOD

Onemocnění ledvin urologického charakteru vede k ledvinné nedostatečnosti podstatně méně než klasická nefrologická onemocnění. Urologie udělala za posledních 30 let významné kroky k ochraně horních močových cest, dospěla miniinvazivními výkony a prevencí k podstatnému snížení počtu pacientů, jejichž urolo­gic­ké onemocnění vede k selhání ledvin. Nejmarkantněji je toto vidět u nefrolitiázy.

II. NEFROLOGICKÉ A UROLOGICKÉ PŘÍČINY CHRI Z POHLEDU NEFROLOGA

I když glomerulonefritida (GN) jako nej­častější příčina selhání ledvin (30–50 %) je převážně nefrologickou záležitostí, uro­log se může stát v některých případech prvním diagnostikem. Velmi často se totiž setkává s touto chorobou v rámci diferenciální diagnostiky hematurických stavů. V případě hematurie, která postrádá urolo­gickou příčinu, bývá nejčastější příčinou právě GN. Z bioptických registrů (Český registr biopsií 1994–2006) je známo, že mezi nejčastější primární glomerulonef­ritidy patří IgA nefropatie, fokálně segmentální glomeruloskleróza či membranózní glomerulonefritida [1]. Ze sekundárních glomerulopatií jsou nejčastější lupusová GN, diabetická nefropatie, pauciimunní (ANCA asociovaná) glomerulonefritida. Nejdůležitější je včasné rozpoznání zejména rychle progredujících glomerulonefritid (RPGN). Ty se mohou vyskytovat u nemocných se závažnou infekcí, například s infekční endokarditidou, viscerálními abscesy, vzácně i u poststreptokokových infekcí. Dále může RPGN komplikovat chronické glomerulonefritidy jako IgA nefropatii, vzácněji membranózní GN. V případě, že pacient přichází z plicního oddělení a je u něho také přítomno krvácení do plic, měl by urolog co nejrychleji kontaktovat nefrologa s podezřením na Goodpasteurův syndrom. V takovýchto případech jde o čas, tedy zejména o rychlost diagnózy (biopsie) a zahájení léčby (plazmaferézou, imunosupresivy). Plicní posti­že­ní ve formě granulomů se vyskytuje u dalšího závažného onemocnění ledvin,a to u Wegenerovy granulomatózy. Tato choroba může postihovat i jiné orgány, patří totiž do systémových onemocnění. Proto se takovýto nemocný může léčit i na jiných odděleních, například na očním, neurologii či revmatologii. Není málo pa­cientů, kteří putují po různých oddě­leních, a tím se prodlužuje čas ke stanovení přesné diagnózy. Zde se může informovaný urolog stát velmi důležitým člověkem pro nemocného a pro urychlení jeho léčby. Proto v případě i malého močového nálezu se zhoršenou funkcí ledvin, zejména při zvětšení ledvin či při podezření na posti­žení více systémů, by urolog neměl váhat. Je samozřejmostí, že urolog v případě neobjasnění urolo­gické příčiny hematurie či při nálezu proteinurie odesílá pacienta k nefrologovi. Je ale nezbytné důrazné poučení ne­mocného o nalé­havosti situace a možnostech až selhání ledvin v případě ne­pokračování dispenzarizace a léčby. Někdy totiž nemocný není řádně poučen  a přichází k nefrologovi až při příznacích selhání ledvin.

Mezi další časté příčiny (15–20 %) chronické renální insuficience a selhání patří chronická intersticiální nefritida, a to ať bakteriální (pyelonefritida), tak i dnavá, poléková (například analgetická) a jiné [2]. Zde nacházíme nejčastěji společné urolo­gické a nefrologické pacienty. Do této sku­pi­ny patří i nemocní s refluxovou či obstruk­č­ní nefropatií, s následnými recidivujícími infekcemi močových cest. Zde je nutná společná péče, snaha o odstranění prvotní příčiny, jako je závažný reflux, pelviureterální či uretrální stenóza, litiáza apod. Pacienti s renálními kolikami, recidivujícími infekcemi močových cest se dostávají jak na nefrologická, tak urologická oddě­le­ní a spolupráce obou pracovišť je nezbytná.

Další neméně častou diagnózou ve­dou­cí až k renálnímu selhání je polycystóza ledvin (10–15 %). Komplikacemi této choroby je hematurie, nefrolitiáza, infekce močových cest, hypertenze, ale i možná přítomnost maligních tumorů v cystách. Pacienti často přicházejí s bolestmi zad, kolikami a makroskopickou hematurií. Tito nemocní na rozdíl od jiných chorob ledvin mívají poměrně dlouho zachovanou diuré­zu, pozvolnější rozvoj renální insuficience a menší sklon k anémii. Ale i u nich je nutná snaha o prodloužení období bez nutnosti náhrady renální funkce dialýzou či transplantací, a to prevencí a léčbou komplikací a prvních příznaků ledvinné ne­dostatečnosti.

Mezioborovou spolupráci vyžadují nádorová onemocnění ledvin, zejména při nutnosti rozsáhlého operačního výkonu. Pacienti mohou mít kromě tumoru i jiný důvod renální insuficience, například diabetickou nefropatii, nefrosklerózu. Riziko­vými jsou zejména starší nemocní s dlouholetým diabetem, hypertenzí či metabo­lickým syndromem. Je nutno počítat s rizikem závažné renální insuficience až selhání po operaci, a to i po pouhé parciální resekci. Proto by měl být včas kontaktován nefrolog s rozhodnutím o přípra­vě nemocného, a to ke kompenzaci diabetu, hypertenze a eventuálně o přípravě na dialyzační léčbu (včasné zahájení očkování proti hepatitidě B či za­jištění cévního přístupu dočasného, či trvalého).

I nefrolog často ve své ambulanci zjistí renální insuficienci zapříčiněnou urologic­kou komplikací. Včasné zjištění vývojových odchylek ledvin či vývodných močových cest, které jsou obvykle spojené s močo­vou infekcí, má zásadní význam hlavně u malých dětí a mladších jedinců. Vhodný chirurgický výkon pak může mít vliv na další osud takto postiženého [3]. Dalším relativně častým onemocněním spojeným s infekcemi močových cest a následnou chro­nickou renální insuficiencí je ob­strukč­ní uropatie, například na podkladě urolitiázy. Metody léčby litotrypsí a ovlivnění metabolického podkladu litiázy mohou být prevencí rozvoje ledvinné nedostatečnosti a mohou opět prodlužovat období bez nutnosti náhrady funkce ledvin. U starších pacientů se velmi často vyskytují i jiné příčiny obstrukce močových cest, jako například hyperplazie prostaty, striktura uretry, zhoršené vyprazdňovací schopnosti močového měchýře, a zde je nutné včasné odeslání k urologovi, který má možnost tyto patologické stavy řešit. Neméně důležité je včasné odhalení tumorů močových cest a ledvin a včasné předání do specializované péče. Zde by naopak nefrolog neměl prodlužovat dobu stano­vení diagnózy a velmi záhy kontaktovat urology, kteří mají své zkušenosti i s vy­šetřovacími metodami a u některých typů nádorů vyžadují specifická a jiná vyšetření než ta, na která může být zvyklý nefrolog.

Je tedy důležité, aby cílem byla vždy rychlá, přesná diagnóza a léčba. Všechny léčebné postupy při chronickém selhání ledvin, ať už jsou to dietní úpravy v příjmu bílkovin, tekutin, iontů, minerálů, úpravy acidobazické rovnováhy, krevního obrazu, dyslipidemie, ale i léčba hypertenze, by měly vést k prodloužení kvalitního života těchto nemocných a měly by být prevencí řady komplikací, které již jsou v tomto období nastartovány (kostní choroba, poly­neuropatie, kardiovaskulární onemocnění a další).

V posledních letech se řada prací zabývá rizikovými faktory pro vznik chro­nického onemocnění ledvin. Z neovlivnitelných rizikových faktorů v obecné populaci mohou být jmenovány například mužské pohlaví, vyšší věk či renální onemocnění v rodinné anamnéze. Mezi ovlivnitelné rizikové faktory patří stavy spojené s hyperfiltrací glomerulů (hypertenze, diabetes mellitus, obezita, vysoký příjem bílkovin), dyslipidemie, metabolický či kardiovasku­lární syndrom [4,5,6]. Dalším rizikovým faktorem je kouření a zvýšená hladina kyseliny močové [2]. Zatím ještě nějaký čas potrvá, než budeme přesně vědět, který nemocný má větší sklon k renální insufienci, a proč. Nyní je nutné již při podezření na nefrologickou příčinu one­mocnění kontaktovat příslušné pracoviště. Nejčastěji k tomu může pomoci patolo­gický močový nález (hematurie s proteinurií, či bez proteinurie), zhoršení funkce ledvin dle sérového kreatininu či clearan­ce kreatininu, ale nověji i dle metod bez nutnosti sběru moči, jako je odhad glo­merulární filtrace pomocí vzorců MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Mělo by k tomu vést i minimální zhoršení bez vysvětlitelné prerenální přičiny, jako je například hypovolemie, hypotenze či postrenální obstrukce. Je nutno si uvědo­mit, že dialyzovaných pacientů jsou tisí­ce (k 31. 12. 2007 jich bylo 5190 – Rych­lík, 2008) a že nadále více než třetina nových pacientů přichází takzvaně z ulice, to znamená bez předchozí léčby, již s rozvinutým renálním selháním a nutností okamžité dialýzy [7]. Cílem nás všech by mělo být snížení tohoto počtu.

III. UROLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ VEDOUCÍ K CHRI Z POHLEDU UROLOGA

Urolog na problematiku vzniku renální insuficience pohlíží spíše z makropohledu. Mechanistické vnímání situace je založe­no na zkušenosti z praxe, že jakákoliv překážka pro odtok moči v močových cestách je riziková a akutně hrozí urosepsí, chronicky pak chronickou pyelonefritidou. Za hlavní úkol urologa se pokládá zajistit, aby tlakové gradienty v močových cestách byly fyziologické, aby v močových cestách nebyly lokality, kde moč stagnuje a aby nebyla přítomna cizí tělesa a neživé tkáně. Ne vždy je vžito, že elevace hladiny kreatininu po odstranění překážky je lézí parenchymovou, a tudíž lézí vhodnou k řešení s nefrologem [8,9].

Příčinou chronické ledvinné nedos­ta­tečnosti může z urologického hlediska být několik následujících skupin urologických chorob [10,11]:

1. ztrátová poranění ledvinného parenchymu
2. malignity
3. vrozené vady ledvin polycystózamedulary sponge kidney (houbovitá ledvina)tvarové anomálie ledvin a kalichopánvičkového systému
4. vrozené vady močových cestVUR (vezikoureterální reflux)chlopeň zadní uretryneuropatický měchýř – meningomye­lo­kéla
5. nefrolitiáza
6. onemocnění dolních močových cestBHPobstrukční uropatie – litiáza, striktury močovodusekundární VURstriktura uretryskleróza hrdla měchýře

Jak je patrno z přehledu, jedná se o velmi heterogenní skupinu onemocnění, která se mohou vyskytovat v jednotlivých etapách lidského života a mají široké spektrum příznaků. V konečném důsledku však, pokud nejsou včas zachycena a léčena, končí stejně – selháním ledvin.

Traumata ledvin

Traumata ledvin vedou ke ztrátám obou ledvin a akutní ledvinné nedostatečnosti vzácně. Častější je ztráta funkčního parenchymu v souvislosti s polytraumaty a rozvojem multiorgánového selhání [12]. Pokud je však k revizi traumatu nutno při­stupovat, pak vždy se znalostí morfologie obou ledvin. Pokud jednu ledvinu zobrazovacími metodami nenajdeme, nebo toto vyšetření není dosažitelné, je zcela nezbytné při exploraci poraněné ledviny stabilizovat krvácení a pokusit se kontralaterální ledvinu identifikovat. Pokud ji nenajdeme a jsme nuceni řešit trauma solitární ledviny, pak je naším úkolem pokusit se o rekonstrukci za každou cenu. K revizi ledviny přistupujeme jen při zcela jasné extravazaci moči, kterou se nepodaří derivovat, a při pokračujícím hemodyna­micky závažném krvácení. 

Vrozené vady ledvin

I přes velký pokrok v diagnostických a te­rapeutických možnostech současné urologie zůstávají velkým problémem vrozená onemocnění urogenitálního systému. Mno­­há z těchto onemocnění vedou ne­zvrat­ně k ledvinnému selhání, jiná za adekvátní urologické péče nemusí do tohoto stadia dospět nebo nutnost HD může být významně oddálena [13]. Tato možnost je závislá na kvalitě ošetřujících lékařů.

Mnohá z těchto onemocnění ledvinného parenchymu jsou ošetřována jak nefrology, tak urology. Typickým onemocněním je polycystóza. Některé formy se vyvíjejí ještě před narozením dítěte a vedou velmi časně k jeho smrti, jiné jsou méně závažné a nemusejí vést ke zničení jedné nebo obou ledvin. Z urologického hlediska je zajímavá závažná polycystická choroba autozomálně dominantního typu, která je příčinou chronického selhání ledvin zhruba u 10 % všech pacientů, kteří jsou dialyzováni.

Frekvence jejího výskytu je jedna na 500 až 1000 obyvatel a zhruba 50 % nemocných dospěje do stadia ledvinného selhání. Závažnost tohoto onemocnění spočívá i v tom, že často je cysticky postižen i jaterní parenchym, který může vyplňovat převážnou část břišní dutiny. Funkce jater je však zachována. Pro transplantologii je důležité, že toto onemocnění je také spojeno s divertikulózou [14], která potransplantačně může komplikovat prů­běh rekonvalescence divertikulitidou a pelveoperitonitidou. Tato onemocnění mohou činit diferenciálně diagnostické problémy a nemocného v potransplantačním období ohrozit na životě.

Polycystóza se jeví jako onemocnění, které má i v budoucnosti závažně ne­příznivý průběh a narůstající frekvenci. Stále ještě těchto pacientů přibývá a osvěta genetiků upozorňující na chorobu, kte­rou postižený dává do vínku svému dítěti, není dostatečně vnímána.

Pro současnou praxi urologa, který ošetřuje pacienta s polycystickými ledvinami, je důležité pamatovat na možnost infekce v moči a v cystách, na možnost litiázy způsobující subrenální obstrukci a možnost skrytého nádorového postižení. Zvlášť nebezpečné pro rychlost nástupu ledvinného selhání je krvácení a odchod konkrementů, které navozují obstrukci. Při dobrém zachování diurézy obou ledvin ne­musí tuto změnu pacient vnímat a renální selhání progreduje. Pacient ve stadiu CHRI nebo blížící se již zařazení do pravidelné dialyzační léčby by měl být vyšetřen jak urologem, tak transplantologem. Takové­mu pacientovi by měla být pravidelně 1× měsíčně vyšetřována moč na HDS a totéž vyšetření by mělo být prováděno při zvýšené teplotě. Zjištěná infekce musí být adekvátně léčena, prodlužujeme tak funkci ledviny a oddalujeme nutnost hemodialýzy (HD). Po atace teplot nad 38 °C je nezbytné provést srovnávací vy­šetření ultrazvukem nebo lépe pomocí CT. V těchto případech pátráme po městnání v kalichopánvičkovém systému ledviny, po abscesu či podezřelé cystě. K ledvinám polycystickým se chováme dlouhodobě konzervativně, a to až do doby, kdy je v nich prokázáno obtížně léčitelné infekční ložisko, tumor nebo chronicky krvácejí. Zásadní význam pro vnitřní prostředí organismu mají ledviny u pacienta se sníženou glomerulární filtrací a elevací kreatininu, který ještě nemusí být dialyzován. Význam mají však i tehdy, když již nastupuje CHRI nebo již HD byla započata a trvá diuréza nad 500–1000 ml. Ne­moc­ný tak může více pít. Žízeň při dodržování nízkého příjmu tekutin bývá velkým stes­kem nemocných v hemodialyzačním programu. Důvodem zachovávání ledvin není produkce erytropoetinu, ta je v té době již zanedbatelná a nemocní jsou saturováni exogenním erytropoetinem.

Absolutní indikací k nefrektomii (ne z nefrologického důvodu) je nesanovatelná infekce, opakující se hematurie, pode­zře­ní na tumor, relativní indikací je pak pokles diurézy u dospělých pod 500 ml. Občas provádíme nefrektomii i jako sou­část předoperační přípravy a získáváme si tak místo pro transplantát. Pokud jsou polycystické ledviny po transplantaci asymptomatické, sledujeme je ultrazvu­kem pravidelně alespoň jedenkrát ročně. Jakákoliv ataka infekce v močových cestách (IMC) je však indikací k provedení nefrektomie podezřelé ledviny nebo obou ledvin. IMC je nebezpečím pro štěp a polycystická ledvina je vždy místem, kde se tato infekce může udržovat a v oslabení pacienta imunosupresí masivně manifestovat.

Houbovitá ledvina (cystické onemocnění ledviny) je onemocnění, které zhruba u 10 % nemocných vede k renálnímu selhání. Z klinického, respektive urologického hlediska je důležité, že toto onemocnění je u 60 % pacientů spojeno s opakovanými infekcemi ledvinného parenchymu a 60% výskytem litiázy. Četnost onemocnění není naštěstí velká.

Diagnostika houbovité ledviny je založena na přítomnosti mnohočetné drob­né litiázy v oblasti papil. U takto postižených nemocných by měl urolog pečovat o sterilní moč, o řešení litiázy, která se uvolnila a postupuje močovými cestami. U většiny nemocných není třeba přistupovat k operačním otevřeným postupům. Litiáza je obvykle malá a její léčba se provádí endoskopickými metodami.

Ostatní vrozené anomálie ledvinného parenchymu jsou tvarové a polohové. Mají sklon k tvorbě litiázy, zhoršení odtoku moči z pánvičky ledvinné a její následné dila­taci. Stagnace moči a zvětšení objemu moči jsou předpoklady k infekci, tvorbě litiázy a postupnému zmenšení funkční kapacity ledviny. Diagnostika je díky UZ, CT a MR obvykle jednoduchá. K posouzení obstrukce je suverénní metodou dyna­mická scintigrafie. Toto vyšetření dyna­micky prokáže, zda anomální tvar pánvičky je spojen i s poruchou odtoku moči. Pokud tomu tak je, je nezbytné pacienta komplexně posoudit. Zvážit věkový faktor, funkčnost ledvin, počty recidiv infekce a eventuálně i další stesky pacienta. Je-li pro­kázaná stagnace moči spojena s infekcí nebo s poruchou odtoku, jde o onemocnění, jež by mělo být dořešeno urologicky. Jen aktivní přístup zajistí, že kapacita funkčního parenchymu ledviny nebude progresivně klesat. Je to tedy je­diný způsob, jak pacienta uchránit před CHRI a HD.

Vrozené vady močových cest

Vrozené vady močových cest jsou další závažnou skupinou urologických onemocnění, která vedou k renálnímu selhání a stále častěji postihují mladší věkové ka­tegorie. Často jsou tito pacienti po mnoha operacích a jejich výchozí pozice je tím zhoršena.

Z anomálií dolních močových cest se z hlediska množství pacientů v dialyzačním programu jeví jako nejzávažnější VUR, chlopeň zadní uretry, neuropatický měchýř a komplex extrofie-epispadie. Typické je, že všichni postižení mají vro­zeně normální ledvinný parenchym, který je teprve sekundárně poškozen. Tento fakt je nesmírně důležitý z hlediska včasného odhalení onemocnění a jeho správného ošetření a prevence obstrukční neuropatie, pyelonefritidy.

1. Vezikoureterální reflux

O nepříznivém působení VUR na horní močové cesty, které může vést k jizvení ledvinného parenchymu a v konečném stadiu až k selhání ledvinné funkce, tzv. refluxní nefropatii, informoval poprvé v roce 1959 Hodson. Termín „refluxní nefropatie“ byl pak použit poprvé v roce 1973 Baileym. Později (1981) bylo dokázáno, že pro vznik jizvy v parenchymu je nezbytná přítomnost infekce. O možnosti prevence tohoto nezvratného poškození podáváním preventivních dávek cotrimo­xazolu se ví od roku 1983. I za této situace se refluxní nefropatie rozvine v ledvinnou nedostatečnost s různým stupněm VUR až u 40 % dětí a u 20 % dospělých. Vznik ledvinné nedostatečnosti není přitom úměrný stupni refluxu.

Klinický nález: Recidiva febrilních stavů i s nevýznamným nálezem v moči je vždy podezřelá z infekce a refluxu. Zá­klad­ním smyslem léčby VUR je ochrana hor­ních cest močových před poškozením, prevence vzniku refluxní nefropatie vlivem ji­zev, fokální pyelonefritidy popsané Baileym a Smellieovou. Na základě výsledků mezi­­národní dlouhodobé prospektivní studie se u nižších stupňů refluxů (stupeň I–III) dává v současnosti přednost medikamentózní, eventuálně minimálně invazivní terapii.

Část primárních refluxů, především nižších stupňů I–III, má tendenci ke spontánnímu vyhojení. Konzervativní léčba VUR vychází z maturační teorie, která předpokládá „dozrávání“ antirefluxních mechanismů u dětí asi do 12 let. Na možné spontánní vyhojení VUR lze usuzovat z délky podslizničního tunelu a tvaru ústí. Ne­příz­nivým znamením je přítomnost dilatace močovodu a jizev parenchymu ledviny.

Primární chirurgická léčba je vyhra­zena stupňům IV a V a sekundárnímu refluxu, kdy je nezbytné objevit a odstranit příčinu onemocnění. Pokud přetrvává VUR po několikaměsíčním časovém odstupu od data medikamentózní, eventuálně mi­nimálně invazivní chirurgické léčby one­moc­nění, je to důvodem VUR korigovat operačně, ale až po pečlivém urodyna­mickém přešetření dolních močových cest.

Z hlediska závažnosti refluxu pro ledvinná onemocnění platí:

1. Primární – vrozený VUR je a zůstává onemocněním, které neléčeno nebo špatně léčeno může vést k ledvinné nedostatečnosti.
2. Současné znalosti o primárním VUR, o ochraně horních močových cest a o te­rapii VUR dokáží drtivou většinu nemocných uchránit od ledvinného selhání.
3. Každý vývoj léčeného VUR by měl být posuzován z hlediska možného ledvinného selhání.
4. Významnost VUR je hodnocena především recidivami pyelonefritid a dynami­kou narůstání dilatace kalichopánvičkového systému štěpu.

2. Chlopeň zadní uretry

Chlopeň zadní uretry je velmi závažnou vrozenou anomálií dolních močových cest, udávanou jako nejčastější vrozená vada vedoucí k CHRI. Často se bohužel objevuje již intrauterinně a lze ji odhalit pomocí ultrazvukového vyšetření ještě před naro­ze­ním. Nebezpečí tohoto onemocnění spočívá v tom, že klinické příznaky jsou velmi mlhavé, nejasné, a proto před érou pravidelného ultrazvukového vyšetření plodů docházelo k jeho diagnostice opož­děně. Často bývalo onemocnění fatálně zaměňováno za jednoduchý VUR, který byl opakovaně chirurgicky korigován. Chlopeň se vyskytuje na měchýřovém začátku močové trubice a její přítomnost vede k dlouhodobé subvezikální obstrukci. Vada je patrná při mikční cystografii, která imituje akt mikce, a při cystoskopickém vyšetření zkušeným urologem, který na onemocnění myslí. Onemocnění je záludné tím, že v raných stadiích života jedince, a dokonce intrauterinně, dochází k nevratným změnám funkčním i strukturálním horních i dolních močových cest, což v konečném důsledku vede k těžkému poškození ledvinného parenchymu.

Včasné odhalení chlopně zadní uretry umožní dočasně bezpečně derivovat obě ledvinné jednotky (nejčastěji epicystostomií) a dá prostor pro řešení vady prostou endoskopickou operací nebo dočasnou vezikostomií. Tyto výkony jsou sou­stře­děny do mála technicky špičkově vybavených klinických pracovišť v ČR.   

3. Neuropatický měchýř

Neuropatický měchýř je spojen s více onemocněními. Nejmarkantněji je sledován v důsledku meningokély či menin­go­myokély. Jedná se o primární anomálii centrální nervové soustavy, která vede k neuropatickému řízení dolních močových cest a jejich těžké dysfunkci. Sekundární reflux pak následně ohrožuje funkci ledvin, které selhávají z důvodu redukce paren­chymu při recidivujících zánětech a intermitentně vysokém tlaku v horních ledvinných cestách. Klinická symptomatologie je bohatá, diagnostika je rentgenologická a urodynamická.

4. Komplex extrofie-epispadie

Nejhorším, ale naštěstí nejméně častým onemocněním (1 postižení asi na 100 000 novorozenců), je komplex extrofie-epispadie. Zde chybí část přední stěny dolního močového traktu, je postižen sfinkter. Rekonstrukce musí být velice citlivě vedena. Dle našich zkušeností není důležité obnovit kapacitu měchýře a suficienci hrdla. Důležité je v první řadě ochránit horní močové cesty, a to i za cenu, že nefunkční dolní močové cesty budou nahrazeny augmentací, která splní požadavky být vysokokapacitním, nízkotlakým a kontinentním rezervoárem.

Historicky byla všechna zmíněná onemocnění dolních močových cest rekonstruována hlavně se záměrem zajistit kontinenci a kosmetický efekt plastické úpravy dolních močových cest. Teprve v posledních 20 letech je hlavním hle­diskem ochrana horních močových cest a ledvin. Většina pacientů, u nichž nyní řešíme ledvinnou nedostatečnost spo­lečně s rekonstrukcí močových cest jako přípravu před transplantací, byla operována ve zmíněném historickém období.

Získaná onemocnění ledvin

Nefrolitiáza je velmi časté urologické onemocnění, které postihuje zhruba 6 % populace. Neřešená oboustranná nefrolitiáza, obvykle komplikovaná chro­nickou pyelonefritidou, může vést k led­vinnému selhání. Etiologicky se na CHRI podílí intermitentní obstrukce močových cest, chronická infekce a v neposlední řadě často opakované urologické intervence. Z tohoto důvodu by litiáza, která je spojena s močovou infekcí a má vícečetný výskyt, měla být řádně metabolicky vyšetřena, razantně urologicky léčena, měla by být zajištěna řádná metafylaxe k zabránění recidivy. I náhodně zjištěná symptomatická litiáza by měla být řádně léčena, jde o problém řešitelný a dobře definovaný a existuje mnoho mini­invazivních metod nepostihujících vý­znamně ledvinný parenchym. Díky po­kroku v urologii se v současné době pacienti s litiázou čekající na transplantaci vyskytují minimálně.

Získaná onemocnění močových cest

V oblasti močovodů jsou nejčastějšími příčinami obstrukce horních močových cest z hlediska možné ledvinné ne­dostatečnosti striktury močovodu. Strik­tury močovodu mohou být způsobeny buď primárními onemocněními močovodu (záněty, tumory), ale zdaleka nejčastěji vznikají sekundárně, a to velmi často po instrumentálních vyšetřeních či výkonech na močovodech nebo po chirurgických a gynekologických operacích v oblasti malé pánve. Obvykle toto onemocnění postihuje jeden z močovodů a na jeho onemocnění se může přijít až s onemocněním druhé ledvinné jednotky.

Vedle vlastního postižení močovodu existují onemocnění retroperitonea, která mají vliv na močovody a zaujímají je do fibroproduktivního zánětu nebo tumo­rózního plastronu či uzlinového syndromu. Etiologie primární retroperitoneální fibrózy není jasná, sekundárních fibróz je pak podstatně více a jsou spojeny s ozářením, pankreatitidami, podáváním nádorové chemoterapie, excesivními výkony v retroperitoneu v souvislosti s disekcí uzlinových syndromů, obvykle maligního charakteru. Výkon při onemocnění této partie močových cest by měl následovat ihned po elevaci hladiny kreatininu nad normu.

Subvezikální obstrukce vedoucí k ledvinné nedostatečnosti není řídkým jevem a vždy vyžaduje chirurgický výkon, protože tento stav je medikamentózně neřešitelný.

Nejčastější, ale ne jedinou příčinou tohoto postižení u mužů je benigní hyperplazie prostaty. Především mladší muži jsou postihováni sklerózou hrdla mo­čového měchýře a záněty prostaty. Překážka způsobuje chronickou obstrukci na úrovni hrdla měchýře, ta může vést jednak ke vzniku sekundárního veziko­ureterálního refluxu, jednak k chronické subvezikální obstrukci a následně k mega­ureterům s rozvojem obstrukční uropatie. Chronické městnání poškozuje i stěnu měchýře a vede k změnám funkční hladké svaloviny a jejímu nahrazení nefunkčním vazivem. Stejným mechanismem na horní močové cesty působí i striktura uretry, kte­rá dlouhodobým působením subvezikální obstrukce vede k funkčním a později strukturálním změnám močového mě­chý­ře se všemi důsledky pro horní močové cesty [15].

IV. ZÁVĚR

Mnohá onemocnění ledvin a močových cest mohou vést k chronické ledvinné nedostatečnosti a případně k selhání ledvin. Některá z nich jsou zásadně neovlivnitelná a je možné jen konzervativní optimalizací stavu pacienta progresi zpomalovat. To platí hlavně o onemocněních parenchymu ledvin. Nejčastějšími příčinami urologických onemocnění ve­doucích k chronickému selhávání jsou refluxní a obstrukční uropatie. Dolní močové cesty svými získanými nebo vrozenými onemocněními ohrožují ledviny hlavně u mladých jedinců. Většinu urolo­gických onemocnění (mimo maligní) jsme dnes schopni řešit tak, aby ke konečnému zániku funkce ledvin nedocházelo. Kom­plexní pohled na pacienta je zcela nezbytný a každý urolog by měl v první řadě chránit horní močové cesty a ledvinný parenchym před zvýšeným tlakem moči a infekcí. Předpokladem je, že počet pacientů s ledvinnou nedostatečností urologické etiologie by se mohl významně snížit. Na tomto faktu se podílí především poznatky o možnosti akutních i chronic­kých derivací moči, využití detubulizovaného střevního segmentu k vytvoření nízkotlakého rezervoáru moči. Kromě funkčních a anatomických příčin rozvoje poruchy parenchymu je nutno počítat i s genetickými příčinami. Současná úloha urologa spočívá v přesné diagnostice a následné chirurgické léčbě odstraněním anatomické příčiny [16].

Přechod pacienta od urologa k nefro­logovi by měl být procesem, ne překladem k hemodialýze. Jakmile se u našeho pacienta objeví hladina kreatininu blížící se chronické ledvinné nedostatečnosti, tedy 200 umol/l, jde o pacienta, který nutně potřebuje nefrologické vyšetření. Pokud jde o mladého pacienta s urologic­kým onemocněním a perspektivou nutnosti náhradní terapie, pak je tento pacient vhodný ke konzultaci v transplantačním centru.

MUDr. Pavel Navrátil, CSc.¹, MUDr. Ladislava Lyerová, Ph.D.², MUDr. Ivo Novák, Ph.D.¹, MUDr. Jaroslav Pacovský¹, MUDr. Miroslava Romžová¹

¹Transplantační centrum při Urologické klinice FN a LF UK v Hradci Králové
²Klinika nefrologie, IKEM Praha

Urologická klinika
FN a LF UK v Hradci Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
navratil@fnhk.cz