Poranění močových cest a genitálu

Súhrn

Včasná identifikace a léčba poranění močopohlavního systému umožňuje minimalizovat morbiditu spojenou s traumatem (která může zahrnovat narušení močové inkontinence i sexuální funkce). Okamžitá identifikace vyžaduje systematické vyšetření, které zohledňuje mechanizmus poranění, nálezy fyzikálního vyšetření a zahrnuje rozbor moči a vhodné diagnostické testy, indikované ve správném pořadí. Poranění břicha se téměř ve všech případech vyšetřuje pomocí počítačové tomografie (CT). Až na výjimečné případy roztříštění ledviny nebo závažných lacerací renální žíly spojených s masivním krvácením, poranění močopohlavního systému obvykle neohrožuje život pacienta. U pacientů s poraněním v dolní části břicha probíhá vyšetřování (po stabilizaci života ohrožujícího stavu) retrográdním způsobem – od vyšetření zevního genitálu a močové trubice až po vyšetření močového měchýře. Často jsou v rámci CT vyšetření akutního stavu zároveň hodnoceny dolní i horní cesty močové. Při CT by měla být intravenózně aplikována iv. kontrastní látka. Rovněž se doporučuje provedení pozdních snímků, které umožní vyloučit přítomnost lézí v močo­vodu nebo močovém měchýři. Tento článek se zabývá diagnostikou a možnostmi léčby poranění močo­pohlavního ústrojí.

Klíčová slova:
renální trauma, ureterální trauma, trauma močového měchýře, uretrální trauma, genitourinární trauma

Poranění močových cest a genitálu je příčinou významné morbidity a mortality. V oblasti léčby tohoto poranění došlo v uplynulých deseti letech k výrazným změnám. Při léčbě renálního traumatu je v současné době upřednostňována kon­zervativnější léčba než v minulosti. Autoři článku se pokouší vymezit nejdůležitější fáze diagnostiky a léčby poranění močo­vých cest a genitálu [1].

Poranění ledviny

Poranění ledviny představuje přibližně 1–5 % všech případů traumatu [2]. Led­vina je nejčastěji postiženým orgánem ze všech orgánů lokalizovaných v břiše/močo­pohlavním systému. Nejčastější pří­činou traumatu ledviny je tupé poranění. Závažnějším traumatem obvykle bývá otevřené poranění, nejčastěji zapříčiněné střelnou nebo bodnou ranou [3].

Diagnostika

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Rozhodující kritérium při léčbě poranění ledviny představuje hemodynamická stabilita.

V případě tupého traumatu poskytne informace o mechanizmu poranění lékaři představu o závažnosti potenciálního poranění ledviny (prudké zpomalení, pád, přímý úder do boku atd.). V případě pe­ne­trujícího poranění má pro lékaře zásadní význam informace o typu a kalibru zbraně. Tento typ poranění vyžaduje pečlivé vy­šet­ření pacienta. Přítomnost onemocnění ledviny (striktura pyeloureterální junkce, velké cysty, litiáza) zvyšuje riziko vzniku léze v důsledku poranění. Následující faktory mohou být indikátory potenciálního pora­nění ledviny: hematurie, bolest, ekchy­móza nebo abraze, fraktura žebra, abdo­mi­nální distenze nebo hmatná rezistence. U 30 % pacientů s penetrujícím poraněním ledviny není přítomna hematurie. U 25 % pacientů s tupým poraněním a nálezem makroskopické hematurie budou přítomny závažné renální léze. U 30 % pacientů s poraněním způsobeným prudkým zpomalením nebude vůbec přítomna hematu­rie, u 50 % bude přítomna makrosko­pic­ká hematurie nebo mikrohematurie a šok.

Laboratorní výsledky

Za základní vyšetření pacienta s pode­zřením na poranění ledviny se považuje rozbor moči. Hematurie nijak nesouvisí se stupněm závažnosti poranění ledviny. Přítomnost mikroskopické hematurie (> 5 erytrocytů/hrf) nebo makroskopické hematurie nemá dostatečnou senzitivitu ani specifitu pro rozlišení mezi závažným a méně závažným traumatem [4]. Opako­vané hodnocení hematokritu a potřeba krevní transfuze jsou nepřímými znám­kami ztráty krve a mají zásadní význam pro volbu terapie.

Hodnocení hladiny kreatininu v séru umožňuje identifikovat ty pacienty, u nichž byla renální funkce narušena již před poraněním.

Zobrazovací vyšetření

U pacientů s tupým traumatem a mikro­sko­pickou hematurií, u nichž nebylo trauma zapříčiněno prudkým zpomalením a kteří nevykazují známky šoku, je incidence závažného poranění ledviny velmi nízká, a není tedy nutné provádět žádné zobrazovací vyšetření [5] (v tomto případě je přehlédnuto 0,03 % závažných lézí).

Provedení zobrazovacího vyšetření se doporučuje u pacientů s penetrujícím po­raněním břicha nebo hrudníku, kdy máme podezření na poranění ledviny, a u pa­cientů s hematurií jakéhokoli stupně [6].

Za zlatý standard mezi radiologickými modalitami pro vyšetřování hemodyna­micky stabilních pacientů s poraněním ledviny lze považovat počítačovou tomografii (CT) [7], jež umožňuje morfologické a funkční vyšetření traumatu: zobrazení renálních lézí jako např. kontuze a devita­lizovaný segment vyvolaných změnami na ledvině v minulosti, zobrazení retroperitonea, břišní dutiny a pánve [8]. Absence kontrastního zvýraznění („enhancement“) v ledvině nebo přítomnost centrálního parahilárního hematomu může nasvědčovat poranění pediklu ledviny. Přítomnost velkého hematomu lokalizovaného me­diálně od ledviny způsobujícího defiguraci cévního zásobení může být známkou žilní léze. V případě, že je provedeno CT vyšetření, je nutné po 10–15 minutách scan opakovat pro vyloučení potenciální extravazace moči.

Tab. 1 zobrazuje AAST klasifikaci podle závažnosti poranění ledviny [9].

Role ultrazvukového vyšetření je zde poměrně omezená, ačkoli ultrazvuk lze užít jako úvodní test umožňující rozhodnout, u kterých pacientů bude nutné provedení dalších radiologických testů, a při hodnocení pacientů s méně závaž­ným poraněním ledviny. Ultrazvukové vyšetření umožňuje detekovat přítomnost lacerací, nikoli však hloubku jejich loka­lizace ani rozsah. Rovněž neposkytuje žádnou informací týkající se funkce ledviny nebo močové extravazace [10].

Intravenózní urografie, magnetická rezonance (MRI) ani scintigrafie se v sou­časné době při vyšetřování pacientů s po­ra­něním ledviny neužívají, mohou však být indikovány v centrech, která nedisponují CT scanem.

Intravenózní urografie umožňuje správně stanovit stupeň postižení u 85 % případů tupého poranění a 65 % případů poranění penetrujícího orgán. Ve 30 % případů závažného poranění ledviny však tato diagnostická modalita neposkytuje potřebnou informaci a neumožňuje rozlišit méně a více závažné trauma. V 60 % případů, kdy má pacient nefunkční ledvinu, je přítomen intaktní pedikl ledviny [11].

Provedení peroperační IVU 10 minut po intravenózní aplikaci 2 ml/kg jednorázového bolusu kontrastní látky může po­moci při hodnocení funkce kontr­a­la­te­rální ledviny u pacientů, jejichž klinický stav vy­žaduje akutní provedení laparotomie [12].

MRI může být užitečná u pacientů s alergií na kontrastní látku obsahující jód v centrech, která nemají k dispozici CT scan [13] a ve výjimečných případech, kdy je výsledek CT nejednoznačný.

Angiografie umožňuje stanovit přesnou lokalizaci a stupeň (grade) renální léze. Toto vyšetření lze užít pro selektivní embolizaci při léčbě přetrvávajícího nebo opožděného krvácení. Zavedení endovas­kulárního stentu do trombotické arterie v důsledku jejího natažení představuje vhodnou alternativu pouze v případě, že je provedeno během prvních čtyř hodin po vzniku traumatu [14–16].

Léčba

Indikace pro exploraci ledviny

V případě, že je nutné přistoupit k chirurgickému řešení, by se měl operatér snažit o zachování orgánu [17].

Absolutní indikací pro chirurgickou léčbu jsou [18]:

• hemodynamická nestabilita
• pulzující a rozšiřující se perineální he­­matom detekovaný během laparotomie
• renální léze V. stupně (grade)
• incidentální nález postižení ledviny během operace

Většinu traumat (včetně traumat spojených s močovou extravazací a přítomností devitalizovaných fragmentů) lze vyléčit pomocí konzervativní neoperační léčby, která zahrnuje klid na lůžku, aplikaci antibiotik a kontrolu hemodynamické stability až do vymizení hematurie. Ne­­operační léčba močové extravazace představuje u pacientů, kteří utrpěli poranění ledviny bez současného poranění břicha nebo vaskulárního poranění, bezpečnou volbu a vede k vyléčení u více než 90 %  případů. U pacientů s přetrvávajícím úni­kem moči může být nezbytné endo­sko­pické zavedení ureterálního stentu. Toto řešení je obvykle účinné.

Mezi relativní indikace pro chirurgic­kou léčbu patří přetrvávající krvácení a podezření na přítomnost léze v ledvinné pánvičce nebo v močovodu.

Doporučuje se transperitoneální pří­stup a provedení dočasné vaskulární okluze před otevřením Gerotovy fascie. Obvykle je indikována chirurgická korekce léze nebo parciální resekce ledviny. Naprosto nezbytné je vodotěsné uzavření vývodného systému, jež se provádí buď přímo, nebo obšitím renálního parenchymu. Rovněž je možné užití štěpu z velkého omenta. Na konci vý­konu by měl být v ipsilaterální části retro­peritonea zaveden drén.

Za zlatý standard pro léčbu poranění vaskulárního zásobení ledviny je pova­žována nefrektomie (s výjimkou pacientů se solitární ledvinou a pacientů s bilaterálními lézemi) [20].

Arteriografie s embolizací pro kontrolu krvácení představuje u vybraných pacientů vhodnou alternativu k laparotomii [21]. Zavedení endovaskulárního stentu do trom­botické renální arterie (vyvolané tu­pým poraněním) představuje vhodnou alternativu v případě, že je provedena během prvních čtyř hodin po vzniku poranění [22–24].

Neoperační léčba

Pouze u malého procenta stabilizovaných pacientů, u nichž je indikována konzervativní léčba, je nutné provedení nefrektomie (bez zvýšení morbidity). Všechna traumata prvního nebo druhého stupně lze řešit pomocí konzervativní léčby. Konzervativní léčba může být indikována rovněž u pacientů s traumatem III. stupně [25]. V současné době lze léčit konzervativně i izolované renální léze IV. stupně.

V tomto případě je hlavní indikací pro chirurgickou intervenci přetrvávající krvácení [26].

U hemodynamicky stabilních pacientů s penetrujícím poraněním je nutné provedení pečlivého vyšetření, jež umožní posoudit plný rozsah traumatu. V případě střelné rány je nutné zjistit, zda poranění zasahuje hilus ledviny, zda je doprovázeno známkami aktivního krvácení a zda exis­tuje podezření na přítomnost léze v močo­vodu nebo ledvinné pánvičce [27]. Většinu renálních lézí způsobených bodnou ranou posteriorně vzhledem k anteriorní axilární linii lze léčit konzervativně.

Pooperační péče a komplikace

U pacientů se závažným poraněním, u nichž není indikována chirurgická léčba, a rovněž u pacientů s horečkou, bolestí v boku a jedinců, u nichž došlo k poklesu hematokritu, je nutné zobrazovací vyšet­ření opakovat každé 2–4 dny.

Mohou se vyskytnout následující komplikace: močová extravazace, krvácení, hydronefróza, litiáza, chronická pyelonefritida, hypertenze, arteriovenózní píštěl a pseudoaneurysma.

Opožděné retroperitoneální krvácení lze řešit pomocí selektivní embolizace při arteriografii. Perinefritický absces se obvykle léčí perkutánně, v některých případech však může být nutné provedení drenáže během otevřené operace. Močová extravazace často sama vymizí bez po­třeby chirurgické intervence, pakliže není přítomna obstrukce močovodu nebo infekce. Retrográdní zavedení stentu do močovodu zlepšuje drenáž a často usnad­ňuje hojení poranění [28].

Provedení radioizotopové scintigrafie před propuštěním pacienta z nemocnice je vhodné pro dokumentaci obnovy funkce ledviny.

Monitorování pacienta během prvních tří měsíců by mělo zahrnovat následující:

• fyzikální vyšetření
• rozbor moči
• radiologické vyšetření dle individuálních potřeb
• kontrolu krevního tlaku
• posouzení funkce ledviny z vyšetření séra

Při dlouhodobém sledování je vhodné kontrolovat hodnotu krevního tlaku, ačkoli incidence hypertenze je nízká – méně než 10 %. Přibližně u 6 % pacientů, u nichž dojde v důsledku poranění segmentální větve renální arterie ke vzniku trombózy, se vyvine hypertenze. Hypertenze se rovněž vyvine v dlouhodobém horizontu u 2,5 % dětských pacientů s poraněním ledviny IV.–V. stupně, kteří jsou léčeni konzervativně [29,30]. Léčba hypertenze spočívá v medikamentózní terapii, excizi ischemického segmentu parenchymu, vaskulární rekonstrukci nebo kompletní nefrektomii.

Schéma 1 zobrazuje diagnostický algoritmus u pacientů s poraněním ledviny (zahrnujícím trombózu hlavní renální arterie).

Souhrn

1. V případě, že je pacient stabilizován, lze trauma I.–IV. stupně (grade) vzniklé tu­pým poraněním léčit konzervativně.
2. Trombózu hlavní renální arterie se do­po­ručuje řešit zavedením intravaskulár­ního stentu.
3. U pacientů s tupým poraněním, u nichž je z důvodu souvisejících intraabdomi­nálních lézí indikována akutní laparotomie, není nutné zasahovat do retro­peritonea, pakliže hematom není pulzní nebo expandující a pakliže předope­rační CT vyloučilo přítomnost kontrastní extravazace a poranění V. grade.
4. V případě, že je pacient stabilizován, lze trauma I.–III. stupně (grade) vzniklé pe­net­­rujícím poraněním léčit konzervativně.
5. Renální lézi vzniklou střelným pora­něním je třeba revidovat, jestliže zasa­­huje do hilu ledviny, je doprovázena známkami krvácení nebo pokud exis­tuje podezření na přítomnost léze v močovodu nebo ledvinné pánvičce.

Poranění močovodu

Celková revize 452 případů poranění močo­vodu odhalila, že v 75 % případů bylo trauma iatrogenní, v 18 % případů bylo způsobeno tupým poraněním a v 7 % případů otevřeným poraněním. 73 % iatrogenních lézí vzniklo při gynekologické, 14 % při chirurgické a 14 % při urologické operaci [31,32].

Poranění močovodu je poměrně vzácné. 74 % traumat se vyskytuje v dolní třetině mo­čovodu. V případě, že CT sken ne­umožní diagnostikovat poranění, je nej­účin­nější diagnostickou technikou intravenózní urografie a retrográdní ureteropyelografie.

V řadě případů je diagnóza stanovena během výkonu. Nejzávažnější komplikací, k níž může dojít po léčbě, je vznik urete­rální stenózy.

Tab. 2 ukazuje AAST stupnici závaž­nosti poranění močovodu.

Parciální léze lze léčit zavedením ureterálního katétru nebo derivací moči nefro­stomií [33].

U lézí II., nebo III. stupně (grade) dete­kovaných během operace se doporu­čuje pri­mární sutura močovodu se zavedením stentu a nevakuové drenáže v místě poranění.

Při korekci lézí III.–V. stupně (grade) je nutné dodržovat následující pravidla:

• očištění konců močovodu pro uvolnění tkáně
• spatulace konců močovodu
• zavedení ureterálního stentu
• vytvoření vodotěsné sutury pomocí vstřebatelných stehů
• izolace rekonstruované léze pomocí peritonea nebo omenta

Volba operační techniky závisí na charakteru a lokalizaci léze. K dispozici máme následující možnosti:

Horní třetina

• ureteroureteroanastomóza
• transureteroureteroanastomóza
• ureterokalikoanastomóza

Prostřední třetina

• ureteroureteroanastomóza
• transureteroureteroanastomóza
• technika s užitím Boariho laloku a reimplantace

Dolní třetina

• přímá reimplantace
• technika s užítím techniky “psoas hitch”
• cystoplastika podle Blandyho

Úplná ztráta močovodu

• nahrazení segmentem ilea (později)
• autotransplantace (později)

V případě, že ureterální léze kom­pli­kuje korekci aneuryzmatu v abdominální části aorty či jinou cévní operaci, při níž je implantována cévní protéza, měla by být z důvodu snížení rizika sepse a infekce štěpu provedena okamžitá nefrektomie.

Poranění močového měchýře

Tupá poranění tvoří přibližně 67–86 % lézí močového měchýře, penetrující poranění 14–33 % lézí [34]. Tupá poranění, z nichž je většina způsobena při dopravních nehodách, klasifikujeme jako intraperito­neální a extraperitoneální. Tato traumata jsou většinou spojena s frakturou pánve.

Tab. 3 zobrazuje AAST stupnici závaž­nosti poranění močového měchýře.

Klinické symptomy zahrnují makro­sko­pickou hematurii (80–90 %), abdominální citlivost (60 %), neschopnost močit, po­hmož­dění v suprapubické oblasti a abdo­minální distenzi. Močová extravazace se může dále šířit skrze peritoneum, skrotum, stehna a anteriorní stěnu břišní.

Kombinace fraktury pánve a makro­skopické hematurie představuje absolutní indikaci pro akutní provedení cystografie. Cystografie by se měla provádět při ade­kvátní distenzi (alespoň 350 ml kontrastní látky). Abychom předešli falešně-negativním výsledkům, je vhodné po mo­čení provést RTG snímek. Ideální alternativou běžné cystografii může být CT cystografie, zejména u pacientů, kteří musí podstoupit CT z důvodu dalších sdružených poranění. Velmi důležité je provedení i opožděného zobrazení a instilace kontrastní látky.

U většiny pacientů s extraperitoneální lézí v močovém měchýři je vhodným pří­stupem zavedení drenážního katétru do močového měchýře, dokonce v případě extravazace moči do retroperitonea nebo do skrota [35] (93% míra úspěšnosti, 87 % pacientů je zhojeno během 10 dnů).

V případě zasažení hrdla močového měchýře, přítomnosti fragmentů ve stěně močového měchýře nebo jejího zachycení mezi kostními fragmenty je v každém případě nutné indikovat chirurgickou léčbu. Chirurgické řešení rovněž vyžaduje intra­peritoneální ruptura (vysoká míra mortality: až 30 % z důvodu souvisejících poranění) a penetrující trauma.

Poranění močové trubice

Léze v anteriorní části močové trubice mohou být způsobeny tupým nebo pe­net­rujícím poraněním, zavedením kompresních struktur a iatrogenním poraně­­ním při instrumentaci. Penetrující poranění, jehož příčinou je obvykle střelná rána, postihuje stejně často bulbární i pendulózní močo­vou trubici [36–38].

K poranění posteriorní části močové trubice obvykle dochází v důsledku nestabilní fraktury pánevní kosti a bilaterální fraktury ramene ischiopubické kosti při autonehodách. Léze mohou mít nejrůz­nější podobu: od prostého natažení (25 %), přes částečné natržení (50 %) až po úplné pře­rušení močové trubice (25 %) [39]. U žen je výskyt poranění uretry velmi vzácný. Léze u dětí jsou stejné jako u dospělých.

Tab. 4 ukazuje AAST stupnici závaž­nosti poranění močové trubice.

Klinická léčba lézí močové trubice vyvolaných traumatem je indikována na základě závažnosti poranění:

• léze I. grade nevyžadují žádnou léčbu
• léze II. a III. grade lze léčit konzervativně zavedením suprapubické cystostomie nebo uretrálního stentu
• léze IV. a V. grade vyžadují endoskopic­kou obnovu kontinuity uretry a/nebo pozdější provedení uretroplastiky V ně­kterých případech může být z důvodu závažnosti uretrální léze (a všech souvisejících lézí) nutná primární sutura.

Diagnostika

U pacientů s poraněním anteriorní části močové trubice jsou obvykle v meatu uretry známky krve. V tomto případě je kontraindikována jakákoli instrumentace v močové trubici do doby, než bude provedeno adekvátní zobrazovací vyšetření.

U nestabilizovaných pacientů se doporu­čuje jeden pokus o zavedení uretrálního stentu, v případě jakýchkoli obtíží by měl být zaveden pod ultrazvukovou kontrolou suprapubický stent. Poranění močové trubice je nutné dále zhodnotit pomocí radiologického vyšetření. Nebylo prokázáno, že by jediný pokus o zavedení uretrálního stentu zvyšoval frekvenci výskytu infekce nebo uretrální stenózy. Jestliže máme podezření na přítomnost uretrální léze, je v každém případě nejvhodnější provedení uretrografie.

Mohou se vyskytovat i další symptomy jako hematurie, bolest při močení, ne­schop­nost močit, krev ve vaginálním introitu nebo hematom v perineální oblasti.

Za zlatý standard je při úvodním vyšet­ření poranění močové trubice považována retrográdní uretrografie. V případě pode­zření na poranění posteriorní části močové trubice se doporučuje zavedení suprapubické drenáže současně s cystografií. Pro stanovení lokalizace, závažnosti a délky léze je možné následně provést retrográdní uretrografii. Pakliže tato metoda neumožní zobrazit proximální část močové trubice, může být indikováno antegrádní endo­sko­pické vyšetření (prostřednictvím suprapubického katétru) nebo zobrazovací vy­šetření pomocí magnetické rezonance.

Léčba

Anteriorní část močové trubice

Tupé poranění lze řešit zavedením suprapubického nebo uretrálního katétru [40], upřednostňuje se však suprapubický katétr, abychom předešli poranění močové trubice a kontaktu moči s místem poranění. Aplikace antibiotik snižuje riziko vzniku lokálních komplikací v místě léze a zabraňuje vzniku abscesů. U 50 % pa­cientů dojde ke vzniku striktury, jež lze následně léčit (na základě charakteru striktury). Většinu lézí v močové trubici u žen lze sešít vaginálním přístupem.

Otevřené poranění vyžaduje okamžitou operační léčbu. Malé lacerace lze sešít jemnou vstřebatelnou suturou. V případě úplného přerušení močové trubice lze provést anastomózu konců vzájemně. Během prvního zákroku na lézi v anteriorní části močové trubice není vhodné provádět žádný typ rekonstrukční operace, neboť kontaminace a nedostatečné krevní záso­bení mohou mařit výsledek rekonstrukce močové trubice. V případě, že délka de­fektu přesahuje 1–1,5 cm, je vhodné 3 měsíce po vzniku poranění provést elektivní rekonstrukci.

Posteriorní část močové trubice

Malé lacerace lze ve většině případů řešit zavedením uretrálního nebo suprapubic­kého katétru.

Při léčbě kompletních lézí v posteriorní části močové trubice je vhodné zavedení suprabického katétru. V případě, že je z traumatologického hlediska nebo z důvodu přítomnosti lézí v hrdle močového měchýře nebo rektu indikována chirurgická léčba, doporučuje se během sedmi dnů po vzniku poranění u pacientů s úpl­ným roztržením močové trubice okamžitá endoskopická obnova kontinuity uretry. Léčba stenózy, která se vyskytuje u 70 % pacientů, je mnohem snazší. K dispozici máme řadu technik, jako např. pouhé zavedení katétru nebo endosko­pická obnova kontinuity uretry pomocí bipla­nární skiaskopie.

Otevřená primární obnova kontinuity uretry s evakuací pánevního hematomu a prepa­rací apexu prostaty se v případě tupého poranění nedoporučuje. Tato technika je náročná, potenciálně nebezpečná a je spojena s nepřijatelně vysokou mírou impotence a inkontinence.

Jakoukoli strikturu vzniklou během poranění nebo v pozdější fázi lze léčit pomocí dilatace močové trubice nebo vnitřní uretrotomie (pakliže je striktura krátká a křehká) nebo pomocí uretroplastiky anastomózou (pakliže je tužší) [41,42]. Léze v prostatické nebo bulbární části močové trubice lze obvykle léčit pomocí perineální anastomózy.

Schéma 2 zobrazuje diagnostický algoritmus při léčbě lézí v posteriorní části močové trubice.

Poranění genitálu

Přímý úder do ztopořeného penisu může způsobit jeho frakturu, k čemuž často dochází během pohlavního styku. Při faktuře penisu dochází k ruptuře tuniky albu­­ginea, může být rovněž doprovázena vznikem lézí v corpus spongiosum a mo­čové trubici nebo podkožního hematomu. Ve 20 % případů je poranění penisu doprovázeno poraněním močové trubice.

Poranění penisu bez okamžité detu­me­scence lze léčit konzervativně. V případě fraktury penisu je však doporučo­vána okamžitá chirurgická léčba.

Diagnostický postup obvykle zahrnuje odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, kavernosografii (u malých lézí často dochází k falešně negativním nálezům) a uretrografii (v případě, že pacient není schopen močit nebo má krev v meatu uretry či hematurii). Konzervativní léčba se vzhledem k riziku přehlédnutí poškození močové trubice (5 %), vzniku abscesu na penisu (8 %), rozšiřujícího hematomu vyžadujícího operační léčbu (14 %), signifikantní angulace (23 %) a impotence (až 62 %) nedoporučuje. Při časné korekci může dojít k mírné angulaci penisu [43].

U penetrujícího poranění genitálu se doporučuje provedení uretrografie pro vyloučení poranění močové trubice. V případě, že je to možné, se doporučuje chirurgické odstranění nekrotické tkáně a provedení primární sutury.

U tupého poranění skrota může dojít ke vzniku podkožního nebo intraskrotálního hematomu (hematoskrotum). K dislokaci varlete dochází pouze ojediněle, v 50 % přímého poranění skrota dochází k ruptuře.

Testikulární trauma (s malou hematokélou nebo bez ní) lze léčit aplikací ne­steroidních analgetik a ledováním. V případě, že je hematokéla větší velikosti, doporučuje se operační léčba. Ruptura varlete vyžaduje odstranění nekrotické tkáně a uzavření tuniky albuginea.

Rozsáhlé lacerace ve skrotu je nutné uzavřít chirurgicky.

K tupému poranění vulvy dochází velmi ojediněle a obvykle se manifestuje vznikem hematomu. V tomto případě je obvykle dostačující konzervativní léčba.

J. Sánchez Gómez
L. Martínez-Pineiro
Hospital Infanta Sofia
Urology Section
Paseo de Europa 34
28702 San Sebastián de los Reyes
Madrid, SPAIN
MARTINEZ-PINEIRO@telefonica.net