Aktivní sledování jako prostředek pro omezení nadbytečné léčby karcinomu prostaty s nízkým rizikem:
novinky z posledního kongresu Americké urologické asociace (2014)

Súhrn

Klíčová slova:
karcinom prostaty, aktivní sledování

Americká organizace preventivní péče USPSTF (United States Preventive Ser­vices Task Force) v roce 2012 varovala před prováděním screeningu na karcinom prostaty (KP) s odůvodněním, že související rizika převyšují možný benefit [1]. Jedna z hlavních obav autorů spočívá ve zbytečném diagnostikování karcinomu prostaty s nízkým rizikem (tzv. overdiagnosis), v důsledku čehož je indikována zbytečná léčba spojená s morbiditou.

Podle USPSTF by na každých 1 000 mužů podstupujících screening bylo ušetřeno jedno úmrtí na karcinom prostaty [1] za cenu vzniku erektilní dysfunkce u ­30–40 pacientů, kardiovaskulární příhody u dvou pacientů a žilní trombózy u jednoho pacienta. Vyšetření PSA je snadno proveditelný krevní test s minimálním výskytem nežádoucích účinků. Tématem polemik tedy není samotný PSA test, ale spíše důsledky, jež vyšetření přináší. PSA screening je navíc jedinou možností, jak diagnostikovat KP s vysokým rizikem v časném stadiu. Dále bylo prokázáno, že screening snižuje mortalitu na KP [2].

Vhodným řešením, jak zachovat tyto benefity a eliminovat rizika, je rozšíření spektra využití aktivního sledování (AS) u mužů s onemocněním s nízkým rizikem [3]. V minulosti se této strategii v USA nedostávalo dostatečné pozornosti a většina mužů s diagnostikovaným KP byla léčena radikálně. V roce 2006 bylo v USA do programu aktivního sledování zařazeno pouze 10 % mužů s KP s nízkým rizikem [4].

Tato situace se však konečně začíná pomalu měnit. Podle nejnovějších údajů za období 2006–2009 byla v USA přibližně u 20 % pacientů s KP s nízkým rizikem zvolena strategie aktivního sledování [5]. Podle údajů, které prezentovali Womble et al na konferenci Americké urologické asociace v loňském roce (2014), byla v období 2012–2013 tato strategie indikována u 51 % pacientů s onemocněním s nízkým rizikem [6].

Nárůst ve využívání strategie aktivního sledování byl zaznamenán i v celosvětovém měřítku. Naše pracovní skupina publikovala údaje z databáze National Prostate Cancer Registry of Sweden, která zahrnuje přes 97 % případů KP diagnostikovaných v celém Švédsku [7]. V letech ­2007–2011 si aktivní sledování zvolilo 59 % pacientů s velmi nízkým rizikem a 41 % pacientů s nízkým rizikem. Australští autoři ze spolkového státu Victoria publikovali podobné výsledky: v období ­2008–2011 podstoupilo 40,6 % pacientů s nízkým rizikem aktivní ­sledování [8].

Strategie aktivního sledování začíná být přijímána nejen jako adekvátní modalita pro úvodní postup u pacientů s KP, v současné době se jedná i o dlouhodobou možnost. V návaznosti na studii vycházející ze švédské národní databáze jsme v nedávné době analyzovali data celkem 11 725 mužů, kteří si zvolili aktivní sledování mezi lety 2003 a 2007 [9]. Z této populace pacientů pokračovalo 64 % mužů v programu AS i po pěti letech sledování. Tyto výsledky jsou povzbudivé a svědčí o akceptování tohoto přístupu v celé populaci.

Na kongresu Americké urologické asociace v roce 2014 jsme prezentovali nejnovější údaje srovnávající výsledky 634 mužů, kteří podstoupili po intervalu sledování odloženou prostatektomii, a 634 mužů, kteří podstoupili operaci bezprostředně po diagnostikování KP [10]. Pacienti v obou skupinách se shodovali s ohledem na věk, hodnotu PSA, klinické stadium onemocnění, Gleasonovo skóre ze vzorku biopsie a rok diagnostikování onemocnění. Jako jediný signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami byl prokázán medián doby do prostatektomie, který činil 3,6 měsíců u pacientů, kteří podstoupili okamžitou léčbu, a 26 měsíců u pacientů v druhé skupině. V doménách biochemické recidivy, indikace záchranné terapie ani úmrtí na KP nebyl mezi oběma skupinami zjištěn žádný významný rozdíl. Tyto výsledky nasvědčují tomu, že aktivní sledování s následnou indikací odložené léčby u vybraných pacientů pravděpodobně neohrozí šanci na vyléčení onemocnění.

Jiné souhrny prezentované na tomto ročníku kongresu AUA se zaměřovaly na dlouhodobý charakter strategie aktivního sledování. Klotz et al publikovali dlouhodobé výsledky programu aktivního sledování na velkém souboru pacientů v Torontu [11]. Po 20 letech bylo 55 % mužů stále jen sledováno. Celkem u 27 mužů z tohoto programu došlo ke vzniku metastáz a 15 mužů zemřelo na KP. Riziko úmrtí na jinou příčinu desetinásobně převyšovalo riziko úmrtí na KP. Autoři dospěli k závěru, že aktivní sledování je bezpečnou a schůdnou modalitou v horizontu 15–20 let.

Navzdory příznivým výsledkům má širší využití této strategie několik limitací. Hlavní překážkou je fakt, že nebylo dosaženo konsenzu s ohledem na optimální kritéria pro výběr pacientů ani parametry pro zahájení intervence [12], v důsledku čehož se jednotlivé programy sledování podstatně odlišují [13]. Kupříkladu v Johns Hopkins umožňují do programu aktivního sledování zahrnout pouze pacienty s onemocněním s velmi nízkým rizikem a případná progrese karcinomu je monitorována pomocí biopsie (jednou ročně). Jiné programy užívají méně striktní kritéria pro výběr pacientů a nižší frekvenci provádění biopsie, což představuje kompromis mezi širším přijetím této modality a rizikem progrese.

Další vývoj se pravděpodobně zaměří na větší využití neinvazivních testů s cílem omezit provádění kontrolních biopsií. Několik studií prokázalo, že pomocí indexu PHI (Prostate Health Index) lze predikovat riziko progrese během aktivního sledování [14,15]. Tento instrument lze kombinovat se zobrazovacím vyšetřením magnetickou rezonancí (MRI), protože podezřelé léze rovněž predikují vyšší riziko progrese [16].

Závěrem lze říci, že aktivní sledování představuje důležitou strategii pro redukci nadbytečné léčby KP. Využití této strategie se zvyšuje celosvětově a vše nasvědčuje tomu, že v uplynulých 15 letech neohrozilo aktivní sledování onkologické výsledky. Využití této modality mohou dále podpořit nové testovací protokoly, které budou klást menší důraz na opakovanou biopsii.

Stacy Loeb, MD

Assistant Professor of Urology and Population Health

New York University, USA

stacyloeb@gmail.com