Infertilita při azoospermii a dosažení gravidity

Súhrn

Cílem práce je vyhodnocení výsledků MESA/TESE (MESA – microsurgical sperm aspiration, TESE – testicular sperm extraction) u pacientů s azoospermií v průběhu devíti let spolupráce Urologické kliniky a Centra asistované reprodukce FN Brno a dopad na gravidity, kterých jsme dosáhli. Celkem bylo provedeno 70 operačních výkonů. Výsledkem bylo dosaženo 17 gravidit vlastními spermiemi, z toho byly dva aborty, dále osm pacientů bez embryotransferu.

Klíčová slova:
mikrochirurgická aspirace spermií, extrakce spermií z varlete, intracytoplazmatická injekce spermie, in vitro fertilizace

Úvod

Neplodnost je neschopnost dosáhnout otěhotnění do jednoho roku u sexuálně aktivního páru, který nepoužívá antikoncepci (WHO, 1995). Asi 25 % párů nedosáhne gravidity během jednoho roku, přičemž jen 15 % vyhledá lékařskou péči pro neplodnost a 5 % zůstává nedobrovolně bezdětných. Pokud nedojde ke graviditě po jednom roce nechráněných pohlavních styků, označujeme tyto páry za „primárně infertilní“. V 30 % je jedinou příčinou poruchy mužský faktor a u dalších 20 % je možné identifikovat jak mužský, tak i ženský faktor. Proto je mužský faktor alespoň částečně zodpovědný za problémy s koncepcí asi u 50 % těchto párů [1–3].

Azoospermie je úplná absence spermií v ejakulátu a je přítomna u 8 % infertilních mužů. Může být způsobena obstrukcí extratestikulárního vývodného systému (obstrukční azoospermie) nebo defekty ve spermatogenezi (neobstrukční azoospermie).

Muži s obstrukční azoospermií mají obvykle varlata normální velikosti, plné epididymidy a normální hodnotu FSH v séru. Muži s neobstrukční azoospermií mají často malá nebo měkká varlata a zvýšenou hodnotu FSH. Důležitou součástí vyšetření muže s azoospermií je centrifugace vzorku s mikroskopickým vyšetřením. Dvacet jedna procent mužů s počáteční diagnózou neobstrukční azoospermie má v centrifugovaném vzorku svého spermatu přítomny motilní spermie, tzn. tito muži nemají skutečnou azoospermii [4].

Materiál a metody

V období 01/2005–12/2013 bylo provedeno u pacientů ve spolupráci naší kliniky a CAR-GPK celkem 70 operací MESA//TESE z důvodu azoospermie. U 50 pacientů byla diagnostikována azoospermie obstrukční a u 20 pacientů byla azoospermie nonobstrukční.

Průměrný věk pacientů v době operací byl 35,5 let (rozmezí 26–61 let):

• A: pacienti s obstrukcí 71,43 %,
• B: pacienti bez obstrukce 28,57 %.

Výsledky

Vyhodnocení výsledků MESA/TESE: bylo dosaženo 17 gravidit vlastními spermiemi (24,29 %), z nich bylo 16 obstrukční a jedna nonobstrukční infertilita, z toho byly dva aborty (2,86 %), dále osm pacientů bez embryotransferu (11,43 %), z nich byly tři non­obstrukční a pět obstrukčních infertilit, u pěti pacientů gravidita dárcem (7,14 %), u 38 pacientů ke graviditě nedošlo (54,28 %).

Diskuze

Azoospermie způsobená epididymální obstrukcí může být kongenitální nebo získaná. Pokud je objem ejakulátu normální a chybí v anamnéze předcházející operace v skrotální anebo inguinální oblasti, je nejpravděpodobnějším místem obstrukce epididymis. Vazografie anebo irigace (metylenovou modří) nám dokáže průchodnost nebo neprůchodnost vas deferens a poté je možné chirurgicky odstranit příčinu obstrukce.

Vzhledem k tomu, že většina zralých spermií je v těle anebo kaudě epididymis, je vhodné začít exploraci co nejdistálněji a hledat normálně vypadající pohyblivé anebo nepohyblivé spermie s dlouhým bičíkem [5]. Pokroky v oblasti asistované reprodukce a kryoprezervace spermií umožňují skladování spermií i u mužů s nízkou kvalitou spermatu. Tyto spermie mohou být použity pro nitroděložní oplodnění, pokud je kvalita spermií dostatečná k oplodnění in vitro fertilizací (IVF), nebo lze využít intracytoplazmatické injekce spermie (ICSI), když je koncentrace nebo pohyblivost nízká [6].

Azoospermie anebo oligoastenoteratozoospermie může být důsledkem buď úplné, anebo částečné obstrukce d. ejaculatorii. Může byt následkem zánětlivých, iatrogenních anebo vrozených příčin.

Pacienti mají obyčejně malý objem ejakulátu (pod 1 ml). Ejakulát je většinou kyselý (pH 6–6,5), protože je primárně tvořen sekretem z prostaty. Fruktóza chybí anebo je přítomná jen v malém množství. Je třeba poznamenat, že při absenci ductus ejaculatorius a vas deferens mohou být přítomny hypoplastické semenné váčky a při kvantitativním stanovení množství fruktózy lze často prokázat její velmi nízké hladiny. Fyzikálním vyšetřením pacientů s obstrukcí na úrovni d. ejaculatorius obvykle dokážeme normální velikost testes se zvětšeným epididymis a naplněným vas deferens. K potvrzení diagnózy nám slouží transrektální ultrasonografie, která odhalí dilatace semenných váčků nad 1,5 cm a v prostatické tkáni výraznou dilataci d. ejaculatorii [4].

Mikrochirurgická aspirace epididymálních spermií 

(microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA)

V roce 1985 Tample-Smith et al informovali o tom, že spermie aspirované z epididymis mohou byt použité k IVF s úspěšným těhotenstvím [7]. Tato metoda je užitečná obzvlášť u pacientů s kongenitální absencí vas deferens. Takto získané spermie vyhodnocuje reprodukční biolog, který bude uskutečňovat mikromanipulaci a zhodnotí kvalitu získaných spermií ještě před ukončením operace a dá chirurgovi vědět, zda bylo aspirováno dostatečné množství spermií. V případě nepřítomnosti spermií ani po opakovaných aspiracích je nutné uskutečnit odběr tkáně přímo z testis [8].

Testikulární biopsie s následnou extrakcí spermií

(testicular sperm extraction – TESE)

Schoysman byl první, který použil testikulární spermie v kombinaci s mikromanipulací a s následnou úspěšnou fertilizací [7]. Získání této tkáně je relativně lehké. Indikace je buď absence spermií v tekutině aspirované z epididymis, anebo potřeba získat spermie pro ICSI bez poškození. Vzhledem k ložiskům spermiogenezy, které mohou být lokalizované v kterékoli lokalizaci v rámci testis, uskutečníme mapovitý odběr pěti vzorků z různých částí testis. Takto získané vzorky jsou v IVF laboratoři rozpreparovány a vyčištěny, přičemž se oddělují spermie od ostatních buněk. Část se použije k ICSI, další se zamrazuje a část takto získaného materiálu se odešle k histologickému vyšetření.

Histologické rozdělení podle modifikované Nelsonovy klasifikace

• Hypospermatogeneze 1. st.: minimálně 20 elongovaných spermatid/tubuls,
• hypospermatogeneze 2. st.: minimálně 1 elongovaná spermatida/tubulus,
• hypospermatogeneze 3. st.: minimálně 1 spermatogonie/vzorek,
• sertoli cell only (SCO) syndrom: kompletní absence germinálního epitelu ve 100 tubulech,
• zástava zrání: germinální epitel vykazuje do stadia zástavy pouze minimální redukci. 

Testikulární objem či hladina FSH nejsou spolehlivým indikátorem přítomnosti spermií. Neexistuje žádná korelace mezi sérovou hladinou FSH a přítomností spermií při TESE. Navíc byla dokázána přítomnost spermií v 30 % i při vyšší hladině FSH, než je norma.

Vzhledem k „heterogennímu obrazu“ testikulární patologie je podporována potřeba několika testikulárních ­vzorků. Operatér si však musí uvědomit i riziko poškození subtunikálního arteriálního zásobení s rizikem následné testikulární atrofie.

Biopsie varlat by se neměla provádět pouze jako diagnostický výkon, ale měla by také sloužit jako součást terapeutické procedury k získání spermií (testikulární extrakce spermií) [4].

Závěr

Cílem metody bylo umožnit mužům s azoospermií mít biologické potomky. Pacienti s azoospermií (nepřítomnost spermií v ejakulátu i po centrifugaci) byli v minulosti zařazováni za definitivně neplodné a byla jim doporučována adopce. Dnes mají správnou diagnostikou a za pomoci operačních a mikromanipulačních technik tito muži šanci mít biologického potomka.

MUDr. Tariq Sanalla

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

tariq.sanalla@fnbrno.cz