Leiomyosarkom ledviny u gravidní pacientky – kazuistika

Súhrn

Je prezentován případ 29leté pacientky, u které bylo zjištěno vzácné nádorové onemocnění – primární leiomyosarkom ledviny. Diagnóza byla stanovena u pacientky ve 32. týdnu gravidity pomocí ultrazvuku, nádor se projevoval výraznou bolestivostí levého boku, kvůli které byla pacientka odeslána na naši ambulanci. Při vyšetření byl zjištěn objemný tumor levé ledviny, který byl po porodu, indukovaném v dřívějším termínu, potvrzen i při vyšetření počítačovou tomografií (CT). Nádor byl úspěšně odoperován, histologicky byl verifikován nález leiomyosarkomu. Nyní je pacientka 19 měsíců od operačního výkonu bez nálezu progrese onemocnění či metastáz.

Klíčová slova:
leiomyosarkom ledviny, kazuistika, nefrektomie

Úvod

V roce 2011 bylo v České republice hlášeno celkově 3 005 nových pacientů se zhoubným novotvarem ledviny, incidence těchto nádorů byla 28,7; z toho u mužů činila 37,6/100 000 a u žen 19,9/100 000. U žen bylo toto onemocnění osmou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění (3,3 %) a u mužů dokonce pátou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění (4,3 %). Mortalita v roce 2011 činila 11 úmrtí/100 000, celkově na nádor ledviny zemřelo v roce 2011 v ČR 1 045 pacientů [1].

Primární sarkomy ledviny jsou velmi vzácné nádory, jejichž četnost se pohybuje v rozmezí 1–2 % ze všech nádorů ledvin. Maximum výskytu nalézáme v páté dekádě života a častěji jsou postiženy ženy. Nejčastějším histologickým subtypem sarkomu ledviny je leiomyosarkom, který tvoří přibližně 60 % všech sarkomů, dalšími častějšími typy jsou liposarkom a osteosarkom, ostatní typy jako např. rhabdomyosarkom, fibrosarkom, angiosarkom či synoviální sarkom jsou pouze raritní. Leiomyosarkomy, jak již napovídá název, jsou původem z hladkých svalových buněk, které nacházíme v ledvině v oblasti pouzdra, stěně renálních cév, v ledvinném parenchymu či ve stěně pánvičky. Pro tento typ nádorů je charakteristický rychlý růst, časné metastazování a celkově špatná prognóza. Nejčastěji tento nádor metastazuje do plic a do jater [2,3].

Nádor bývá většinou diagnostikován až v pozdějším stadiu, kdy je již hmatný při klinickém vyšetření, může se projevovat bolestmi břicha či boku, hematurií a rovněž nespecifickými příznaky zahrnujícími váhový úbytek, nechutenství a celkovou únavu. V základní diagnostice se využívá vyšetření ultrazvuku ledvin a CT vyšetření břicha s aplikací kontrastní látky [4,5]. Ke stanovení diagnózy je třeba histologické vyšetření, které určí přesný morfologický typ sarkomu. Před zahájením léčby je možné k upřesnění diagnózy provést biopsii z novotvaru. Ve světelném mikroskopu nacházíme typický nález pro nádory z hladkých svalových buněk, tedy střídající se fascikly vřetenovitých buněk s protáhlými, tupě zakončenými jádry vykazujícími výraznou mitotickou aktivitu, buňky obsahují eozinofilní cytoplazmu (obr. 1). V diagnostice je důležité využití imunohistochemického vyšetření, při kterém nádor vykazuje pozitivitu na vimentin (obr. 2), desmin, calponin a smooth muscle actin (SMA). Důležitá je negativita cytokeratinu a S100-proteinu, jejichž pozitivita by spíše ukazovala na diagnózu karcinomu než sarkomu [4,6]. V současnosti neexistuje žádný laboratorní marker, který by mohl být využitý v diagnostice či predikci dalšího vývoje u sarkomů ledviny [7].

Nejčastěji nádor metastazuje krevní cestou do plic a do jater, další možná cesta metastáz je lymfatickými cévami do regionálních lymfatických uzlin. U „high grade“ nádorů je rovněž mnohem vyšší riziko pooperační lokální recidivy [1,5]. Základem léčby je chirurgické řešení nádoru, tedy provedení radikální nefrektomie. Pro poměrně rychlý růst, a tedy pozdní stanovení diagnózy, kdy je již nádor poměrně objemný, nesplňují tyto nádory kritéria k možnosti použití alternativních chirurgických operačních technik jako třeba radiofrekvenční ablace či kryoablace [8]. Z ostatních léčebných metod lze využít, vzhledem k častému agresivnímu chování této malignity, rovněž adjuvantní radioterapii i chemoterapii. Pro malé množství pacientů však není jasně stanovený terapeutický protokol další pooperační léčby, rovněž je diskutabilní otázka efektivity, a tedy přínos této léčby. U sarkomů všeobecně se ukazuje přínosná adjuvantní léčba sunitinibem, inhibitorem tyrozin kinázy [9]. Prognóza je však i přes tuto léčbu velice špatná.

Kazuistika

Dvacetidevítiletá pacientka byla odeslána poprvé na urologické vyšetření ve 32. týdnu gravidity z gynekologické kliniky, kde byla hospitalizována pro progredující bolesti levého boku. Podobné potíže, ale mírnější intenzity, pacientka udávala přibližně již rok. Byla vyšetřena u praktického lékaře, který provedl ultrazvukové vyšetření orgánů dutiny břišní u ambulantního specialisty, při kterém nebylo zjištěno žádné podezřelé ložisko.

Při vyšetření na naší ambulanci bylo provedeno ultrazvukové vyšetření ledvin, na kterém byl detekován objemný tumor v oblasti horního pólu levé ledviny. Vzhledem ke graviditě nebylo možné provést radiologické došetření pomocí CT vyšetření, proto bylo u pacientky doplněno přesnější ultrazvukové vyšetření s využitím SonoVue, kde byl nález tumoru potvrzen. Po domluvě s gynekology byl ve 34. týdnu gravidity indukován porod, který proběhl bez komplikací. Následně bylo u pacientky provedeno CT vyšetření s kontrastní látkou, kde se potvrdil nález tumorózní expanze levé ledviny velikosti 10 × 9 × 9 cm, dále byl zjištěn intimní kontakt na kaudu pankreatu a viscerální plochu sleziny (obr. 3–7). Dle fázové scintigrafie ledvin byl podíl funkce levé ledviny 61 %. Rovněž byla došetřena diseminace onemocnění, tedy UTZ jater, RTG plic a scintigrafie skeletu, které byly bez nálezu metastáz. Vzhledem k věku a rozsahu nálezu byla pacientka předvedena na onkologické indikační komisi, která hodnotila možnost operačního řešení jako vysoce technicky náročnou a hraniční, spojenou s vysokým rizikem vzniku nezastavitelného krvácení. Proto bylo nejprve doporučeno provedení biopsie tumoru pod CT kontrolou ke zjištění histologického typu tumoru a dle toho i nasazení případné neoadjuvantní léčby ke zlepšení operability. Histologicky byl z biopsie zjištěn LG leiomyosarkom FNCLCC grade 1, proliferační aktivita dle Ki-67 byla stanovena na 16 %, v imunologickém profilu byla stanovena pozitivita vimentinu, desminu a SME. Pacientka byla opět konzultována na onkologické komisi, kde nebyla vzhledem k typu nádoru neoadjuvantní terapie doporučena. Jako jediný možný léčebný postup byla doporučena radikální nefrek­tomie, kterou vzhledem k rozsahu onemocnění bylo třeba provést za účasti cévního chirurga. V mezidobí docházelo u pacientky postupně ke zhoršování algické symptomatologie s nutností nasazení fentanylových náplastí. Dle doporučení byla provedena radikální nefrektomie. Při výkonu bylo zjištěno intimní naléhání na aortu, pankreas, slezinu a k levému kolickému cévnímu svazku, novotvar byl postupně izolován bez známek prorůstání do těchto struktur. Dále nádor adheroval k bránici s nutností parciální resekce části bránice velikosti cca 2 × 2 cm. Resekční okraje per­operačně byly negativní. Pooperační průběh byl komplikován rozvojem pneumotoraxu s nutností zavedení hrudního drénu. Dále byl stav pacientky komplikován rozvojem ileózního stavu s nutností operační revize a uvolněním konvolutu kliček jejuna a provedením omentoplastiky. Další pooperační průběh již byl bez komplikací. Z definitivního histologického vyšetření, vzhledem k nutnosti resekce části bránice pro adhezi, byl nález leiomyosarkomu hodnocen jako pT4N0M0 grade 1–2, ostatní resekční okraje byly již bez známek malignity, imunohistochemicky byl pozitivní aktin, desmin negativní. Po operaci a propuštění z chirurgické kliniky byla pacientka předána k další dispenzarizaci na onkologickou ambulanci. Vzhledem k nízkému gradingu a kompletní resekci nebyla indikována žádná další adjuvantní terapie, ­pouze ­observace. V pravidelných intervalech jsou nyní prováděna kontrolní CT vyšetření břicha a hrudníku. Poslední CT vyšetření břicha a hrudníku bylo provedeno v říjnu 2014, obě vyšetření bez známek metastáz či lokální recidivy. Nyní je pacientka 19 měsíců od provedení radikální nefrektomie bez známek metastáz či lokální recidivy, renální parametry jsou v normě.

Závěr

Primární leiomyosarkom ledviny je vzácné onemocnění, prozatím se špatnou prognózou. Toto onemocnění vyžaduje multidisciplinární přístup. Základní léčba je chirurgická, lze využít v léčbě chemo- i radioterapii, jejich efekt je však diskutabilní, jelikož nebyly zatím provedeny potřebné studie vzhledem k malému počtu pacientů. Jako slibná může být léčba sunitinibem, u něhož byl zaznamenán benefit při léčbě měkkotkáňových sarkomů. Efekt radioterapie je spíše paliativní.

MUDr. Roman Wasserbauer

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

roman.wasserbauer@fnbrno.cz