Nehoňte nemocné s mMCC od čerta k ďáblu!

Souboj s časem: nečekat a odeslat

„Možná si řeknete – karcinom z Merkelových buněk, kolikrát v životě jsem to viděl? Ale takové nádory existují a doslova rostou před očima,“ uvedl svou přednášku profesor Arenberger. Co se týče diferenciální diagnostiky, může mMCC připomínat jiné kožní léze včetně amelanotického melanomu. Definitivní diagnózu je možné stanovit až na základě histologického vyšetření. Přednášející apeloval na přítomné dermatology, aby pokud se setkají s útvarem, který by mohl být mMCC, nečekali na definitivní potvrzení diagnózy a pacienta ihned odeslali tam, kde jsou schopni mu nabídnout účinnou léčbu – do některého z komplexních onkologických center nebo tří specializovaných dermatologických center (FNKV a VFN v Praze či FN Ostrava).

Dvě dobré zprávy

Zbytečnou ztrátou času je podle jeho slov také vybavit nemocného žádankou ke spolupracujícímu okresnímu onkologovi. Karcinom z Merkelových buněk je totiž sice velmi vzácné (roční výskyt v Evropě a USA dosahuje 2–4 případy na 1 milion obyvatel), ale velmi agresivní neuroendokrinní onemocnění spojené s infekcí polyomavirem. Pacienti s mMCC mají extrémně špatnou prognózu − horší než ti, kteří trpí melanomem; pouze 26 % z nich bez léčby přežije 2 roky či déle. „Lepší stránkou věci je, že máme pro toto onemocnění k dispozici léčbu – první a jedinou schválenou anti-PD-L1 imunoterapii. Druhou dobrou zprávou pak je, že od 1. ledna je možné ji ve specializovaných centrech předepisovat,“ dodal prof. Arenberger. Účinnost a bezpečnost této terapeutické modality byla prokázána v otevřené multicentrické studii fáze II JAVELIN Merkel 200.

Mechanismus účinku avelumabu

Monoklonální protilátka avelumab se váže na výčnělek nádorové buňky, proteinový ligand PD-L1, čímž obnovuje blokovanou latentní protinádorovou odpověď zprostředkovanou T lymfocyty, které by jinak byly navázáním na ligand odsouzeny k apoptóze tzv. programovanou smrtí. Kromě adaptivní protinádorové odpovědi navozuje i vrozenou imunitní odpověď. Navázáním na receptor NK buněk indukuje in vitro buněčnou cytotoxicitu závislou na protilátkách. U protilátky je tedy využit jak fragment Fab, tak také dosud nevyužitý fragment Fc.

Dávkování a průběh léčby

Dávkování léku je obdobou terapeutického postupu známého z léčby melanomu. Podává se i. v. 10 mg/kg tělesné váhy po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba pokračuje do progrese či do neakceptovatelné toxicity léčby. Autor sdělení připomněl, že s podáváním lze pokračovat i u pacientů s radiologicky potvrzenou progresí onemocnění, která nesouvisí s klinickým zhoršením, definovanou jako žádné nebo nové zhoršující se příznaky, žádná změna výkonnostního stavu po dobu déle než 2 týdny a bez potřeby záchranné terapie. Jelikož se jedná o biologickou léčbu, při počátečních 4 podáních je třeba pacienta premedikovat antihistaminiky nebo paracetamolem. Jestliže při tom nejsou zaznamenány žádné reakce spojené s podáním infuze, další podání premedikace již závisí na rozhodnutí ošetřujícího lékaře.

Stále podceněný a poddiagnostikovaný problém

„Když uvidíte ‚Merkela‘, uvědomte si, že se jedná o onemocnění s rychlou progresí, a neposílejte pacienta od čerta k ďáblu. Pokud ho odešlete do jednoho z center, uděláme mu všechna další vyšetření a nebudeme se ani zlobit, když ho pošlete zbytečně,“ zdůraznil na závěr profesor Arenberger. V Česku je totiž na rozdíl například od Rakouska či Slovenska extrémně malý záchyt pacientů s diagnózou mMCC a − jak podotkl přednášející − není to způsobené tím, že „za hranicemi svítí více sluníčka“, ale tím, že dříve, než se pacientům dostane adekvátní léčby, na tuto diagnózu zemřou. Je tedy třeba zvýšit záchyt tohoto onemocnění již v první linii u ambulantních dermatologů, kteří jediní mohou nemocného poslat tam, kde se mu dostane skutečně účinné pomoci.

(pok)

Zdroj: Arenberger P. První a jediná schválená imunoterapie pro pacienty s karcinomem z Merkelových buněk. 6. dermatologický update, Česká dermatovenerologická společnost ČLS JEP. Cubex Centrum Praha, 26. února 2019.