Moderní možnosti léčby metastazujícího CG – imunoterapie v 1. linii
MUDr. Radka Obermannová, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ v Brně přiblížila data z kongresu ESMO 2021 týkající se léčby zhoubného nádoru žaludku. Na úvod shrnula, že karcinom žaludku (CG) je globálním problémem. Jedná se o 5. nejčastější nádorové onemocnění a 4. nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný novotvar. V roce 2020 byl diagnostikován 1 milion nových případů této nemoci, v souvislosti s CG zemřelo asi 760 tisíc lidí. Prognóza je stále velmi nepříznivá, 5leté relativní přežití nádorů jícnu činí 19,9 %, v případě nádorů žaludku 32,4 %.
Od roku 2010, kdy byla publikována studie TOGA, v níž trastuzumab u HER2-pozitivního metastazujícího CG (mCG) dosáhl milníku v ukazateli celkového přežití (OS) s mediánem 14 měsíců, nepřinesly další přicházející nové možnosti cílené léčby mCG v 1. linii výraznější pokrok. Pacienti neexprimující HER2 jsou dosud léčeni chemoterapií (CHT). Až v roce 2021 studie CheckMate-649 zaznamenala poměrně značný progres v celkovém přežití. Nyní jsou proto aktualizovány evropské doporučené postupy a předpokládá se, že v roce 2022 Evropská společnost klinické onkologie (ESMO) vydá nové guidelines.
Studie CheckMate 649 – posun u pacientů neexprimujících HER2
Globální randomizovaná otevřená studie fáze III CheckMate 649 testovala možnosti imunoterapie (IT). Zahrnula pacienty s dosud neléčeným neresekovatelným pokročilým či metastazujícím karcinomem žaludku nebo gastroezofageální junkce (GEJ) či jícnu, s výkonnostním statusem ECOG 0–1. Rozděleni byli do 3 ramen a jako 1. linii léčby dostávali buď nivolumab + ipilimumab, nebo nivolumab + CHT, nebo samotnou CHT. Na ESMO 2021 byly uvedeny výsledky 24měsíčního follow-up: po 2 letech žilo 31 % pacientů v rameni nivolumab + CHT oproti 19 % v rameni podstupujícím samotnou CHT. Přednášející to označila za obrovský milník v léčbě karcinomu žaludku a připomněla, že průměrná doba přežití pacientů s mCG neexprimujících HER2 dnes činí 10–12 měsíců.
Potřeba testovat CPS a MSI-H
Největší benefit má režim nivolumab + CHT u pacientů s hodnotou kombinovaného pozitivního skóre (CPS) PD-L1 ≥ 5, což znamená, že pacienti by měli být testováni na CPS a ti s CPS ≥ 5 by měli být v klinické praxi léčeni režimem s IT.
Na základě této studie 16. září 2021 Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) vydal doporučení, aby byl nivolumab nově indikovaný v kombinaci s fluoropyrimidinem a CHT založenou na platině v 1. linii léčby HER2-negativního pokročilého nebo metastazujícího adenokarcinomu žaludku, GEJ či jícnu u pacientů, kteří exprimují ligand proteinu programované buněčné smrti (PD-L1) s CPS ≥ 5. U této skupiny je CHT + nivolumab budoucím standardem léčby.
Rameno nivolumab + ipilimumab skončilo předčasně kvůli velkému množství nežádoucích příhod. V neselektované populaci samotná imunoterapie nepřinesla benefit. Pacienti s vysokou mikrosatelitovou nestabilitou (MSI-H)/deficitní opravou chybného párování bází (dMMR), tvořící 3–5 % populace s CG, jsou velice senzitivní na IT. To potvrdila i studie CheckMate 649 – tito pacienti by podle dat z ní pravděpodobně měli dostávat samotnou IT, tj. léčebný režim zcela bez CHT. Všichni nemocní s nádorem žaludku by tedy měli být testováni také na MSI-H.
Cílená terapie HER2+ ca žaludku
Overexprese či amplifikace HER2 je zjištěna asi u 20 % nádorů žaludku a GEJ. Konjugát trastuzumab deruxtekan (T-DXd) prokázal účinnost po selhání trastuzumabu (studie DESTINY-Gastric01). V rámci ESMO 2021 byly publikovány výsledky primární analýzy jednoramenné studie fáze II DESTINY-Gastric02, v níž byl zkoumán T-DXd jako 2. linie na vzorku pacientů s HER2+ neresekovatelným nebo metastazujícím karcinomem žaludku či GEJ, u nichž došlo k progresi po 1. linii zahrnující trastuzumab a měli PS ECOG 0–1. T-DXd ve 2. linii jevil dobrou účinnost (celkové přežití [OS] až 12 měsíců; míra odpovědi na léčbu [ORR] 38 %; medián přežití bez progrese nemoci [PFS] 5,5 měsíce).
Proto byla koncipována randomizovaná studie fáze III DESTINY-Gastric04, v níž je T-DXd porovnáván s kombinací ramucirumab + paklitaxel a která v současnosti probíhá.
Sekvenční léčba
K tématu sekvenční terapie přednášející poznamenala, že situace v Česku je bohužel tristní. Dnes u nás lze v 1. linii podávat 5-fluorouracyl (5-FU) + platinový derivát (± trastuzumab podle exprese HER2 a přibude inhibitor kontrolních bodů [CPI − checkpoint inhibitor] imunitního systému při CPS ≥ 5). V 2. linii bylo donedávna možné léčit ramucirumabem v kombinaci s paklitaxelem, dnes je o tuto léčbu nutné žádat přes § 16. Zbývají tedy irinotekan, paklitaxel, docetaxel, FOLFIRI. Ve 3. linii v Česku také není standardní možnost, ale lze požádat o trifluridin/tipiracil (FTD/TPI).
Jako 3. linie léčby se FTD/TPI osvědčil v randomizované studii TAGS, kde pacienti s metastazujícím karcinomem žaludku nebo GEJ užívali v poměru 2 : 1 buď FTD/TPI + nejlepší podpůrnou péči (n = 337), nebo placebo + nejlepší podpůrnou péči (n = 170). FTD/TPI prodloužil celkové přežití (medián 5,7 vs. 3,6 měsíce; poměr rizik [HR] 0,69).
Eva Srbová
redakce MeDitorial
