Nerozšiřování a omezování léčby na resuscitačním oddělení – francouzský přístup

Souhrn

Problematika etiky resuscitační péče je v posledních letech důležitou otázkou našeho oboru. Patří sem zejména rozhodovací procesy na konci života (end-of-life decisions in ICU), nerozšiřování a omezování léčby (withholding, withdrawing therapy) a komunikace s příbuznými pacienta. Článek přináší komentovaný překlad dvou dokumentů, které mapují vývoj diskuse na toto téma ve Francii. Jedná se o oficiální stanovisko odborné společnosti k otázce omezování léčby z r. 2002 a dále o zákonnou normu upravující práva pacientů na konci života z r. 2005.

Pacienti v pokročilé či terminální fázi onemocnění mají v současné době ve Francii právo odmítnout jakoukoliv léčbu včetně té, která je bezprostředně udržuje při životě. Pokud nejsou kompetentní vyjádřit svou vůli, má ošetřující lékař povinnost v zájmu pacienta zamezit používání těch léčebných postupů, které se staly marnými, tzn. že jsou nepřiměřené a jejich jediným výsledkem je pouze „umělé udržování při životě“.

Klíčová slova:
nerozšiřování léčby – omezování léčby – resuscitační oddělení – etika – komunikace

1 Úvod

Problematice etiky resuscitační péče je věnována v odborné literatuře v posledních letech rostoucí pozornost [1]. Ve středu zájmu stojí rozhodovací procesy na konci života (end-of-life decisions in ICU), nerozšiřování a omezování léčby (withholding, withdrawing therapy) a komunikace s příbuznými pacienta [2, 3]. V souvislosti s diskusí na téma eutanázie a asistované sebevraždy, která u nás probíhá na půdě parlamentu a v médiích, se zdá rozumné iniciovat tuto debatu i na půdě odborné. Přínosem a určitou inspirací by mohla být znalost vývoje diskuse a stanovisek jiných evropských odborných společností.

Za svého nedávného studijního pobytu v Paříži jsem měla možnost se detailně seznámit s francouzským přístupem k této problematice [4, 5]. Ve Francii došlo k významnému posunu v těchto otázkách, které se vynořují ruku v ruce s rozvojem vysoce specializovaných resuscitačních technologií. Problém stojí na průsečíku roviny odborně medicínské, etické, morální a právní.

Tento článek přináší:

• komentovaný překlad dokumentu, který vznikl na půdě Francouzské společnosti anesteziologie a resuscitace v r. 2002;
• komentář k zákonné normě z r. 2005 (vztahující se k právům pacientů na konci života), která byla výsledkem celospolečenské debaty na toto téma.

2 Postoj francouzské společnosti anesteziologie a resuscitace (SFAR) a francouzské společnosti intenzivní medicíny (SRLF) k otázce nerozšiřování a omezování léčby u dospělých pacientů na odděleních resuscitační péče z r.2002

Dokument poskytuje oficiální stanovisko francouzské odborné společnosti k tématu, které je denním problémem na odděleních (týká se více než 50 % pacientů, kteří umírají na odděleních resuscitační péče – údaj z Francie z r. 2000) a zároveň bylo v posledních letech ve středu společenské a mediální debaty.

Stanovisko si klade za cíl:

• chránit pacienta na jedné straně před tzv. marnou léčbou (tj. používáním „nepřiměřeně extenzivní léčby“ na konci života, či „umělým udržováním při životě za každou cenu“) a na straně druhé před eutanázií,
• poskytnout vodítko pro ošetřující týmy v jejich rozhodování o těchto otázkách.

Dokument lze v originále stáhnout na www.srlf.org/download/recom.LATA.pdf. Obsahuje 16 stran textu. Pro tento článek vybírám následující tři aspekty: okolnosti vzniku stanoviska, východiska a hlavní závěry.

2. 1 Okolnosti vzniku stanoviska

Formulace oficiálního postoje francouzské společnosti intenzivní medicíny (SRLF) byla iniciována prezidentem společnosti v říjnu 2001. Byla vytvořena pracovní skupina, jejímiž členy byli 4 lékaři ARO, 2 filozofové, 1 pediatr a 1 psychiatr. Po prostudování dostupné literatury a současných doporučení byla vytvořena první verze textu. Ta byla prezentována a diskutována na francouzském národním kongresu v dubnu 2002, poté schválena výborem francouzské společnosti intenzivní medicíny (SRLF) a francouzské společnosti anesteziologie a resuscitace (SFAR) v červnu 2002. Následně byla publikována v oborovém časopise a prezentována na kongresech. Tématu je ve Francii věnována soustavná pozornost a běžná praxe na odděleních je systematicky vyhodnocována.

2. 2 Východiska

Východiskem pro pracovní skupinu byly následující okruhy textů: právní normy, úvahy a již existující doporučení odborných společností a konečně klinické studie. Úplný seznam těchto textů je uveden v závěru dokumentu (www.srlf.org/download/recom.LATA.pdf). Zde vybírám některé z těch, které jsou pro lékaře méně běžné, a nejsou publikovány v odborném tisku:

• Code de déontologie médicale, vydaný francouzskou lékařskou komorou (v českém kontextu je obdobně formulovaný Stavovský předpis č. 10 České lékařské komory: Etický kodex. Celý dokument k dispozici na www.clkcr.cz. Např. v § 2, čl. 7 Etického kodexu se píše: „Lékař u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tlumí bolest, šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu. Eutanázie a asistované suicidium jsou nepřípustné.“
• Doporučení Rady Evropy č. 1418 z r. 1999, „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících“, tzv. Charta práv umírajících (text v plném znění lze najít např. na webových stránkách FN Motol, FN Ostrava atd.). V tomto dokumentu se říká, že „základní práva odvozená z důstojnosti nevyléčitelně nemocných nebo umírajících osob jsou dnes ohrožena mnoha faktory“ mimo jiné „umělým prodlužováním procesu umírání buď nepřiměřeným používáním medicínským postupů, nebo pokračováním v léčbě bez souhlasu nemocného.“
• Pius XII: Answers to some questions about resuscitation, proslov k anesteziologům dne 24. 11. 1957 (uveden anglický název, česká verze není k dispozici). Tento text se vyjadřuje k povinnosti lékaře zajistit potřebnou péči k udržení života a rozděluje medicínské prostředky použité k tomuto účelu na tzv. řádné a mimořádné. Dále se v něm uvádí, že zastavení resuscitačních postupů je za daných okolností pouze nepřímou příčinou konce života.
• Francouzský zákon č. 2002-303 z r. 2002 týkající se práv pacientů a kvality systému zdravotní péče (u nás odpovídá Zákon o péči o zdraví lidu). Z něj vybírám: „Lékař je povinen vhodným způsobem nemocného, popřípadě členy jeho rodiny poučit o povaze onemocnění a o potřebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při poskytování léčebně preventivní péče“. „Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“.
• Encyklika Jana Pavla II Evangelium vitae [6] uvádí: „V těchto případech, kdy již nastává ohlášená smrt a nelze se jí vyhnout, lze v souladu se svědomím učinit rozhodnutí odmítnout léčení, které nedokáže způsobit nic jiného než prodloužení omezeného a bolestiplného života, ovšem při zachování náležité péče, která v podobných případech nemocnému přísluší.“

2. 3 Hlavní závěry

Stanovisko SRLF definuje tři základní situace, za kterých je možné zvážit omezení léčby u pacientů hospitalizovaných na resuscitačním oddělení:

• Pacient nereagující na léčbu. Rozhodnutí o omezení léčby má za cíl neprodlužovat umírání nahrazováním funkce selhávajících orgánů.
• Pacient s velmi nepříznivou prognózou vzhledem ke kvalitě života. Pokračování v nahrazování funkce selhávajících orgánů se může jevit jako nepřiměřené.
• Pacient informovaný a kompetentní si sám přeje ukončit podporu selhávajících orgánů.

Vždy je nezbytné, aby rozhodnutí o omezení léčby byla přijata ve vší vážnosti, odpovědně, jasně, konsenzuálním a kolegiálním způsobem. Takovému rozhodnutí musí předcházet komplexní posouzení stavu pacienta se všemi relevantními argumenty, se zřetelným a průkazným odůvodněním.

Této debaty se účastní celý ošetřující tým (lékaři, sestry, příslušní konziliáři a další); navíc ve druhém ze tří výše zmíněných případů jsou přizváni rodinní příslušníci pacienta.

Rozhodnutí o omezení léčby v žádném případě neznamená omezení či neposkytování ošetřovatelské péče. Za každé situace je zajištěna její kontinuita.

Je rovněž žádoucí, aby veškeré informace týkající se tohoto procesu byly písemně dokumentovány, kolegiálně sdíleny a aby v rámci ošetřujícího týmu byl vytvářen pravidelně prostor a čas pro reflexi procesu.

Velmi důležitá je kvalitní, adekvátní a otevřená komunikace s blízkými pacienta tak, aby byla zachována důvěra a důvěryhodnost ve vztahu s ošetřujícím týmem. V případě úmrtí pacienta je žádoucí, aby ošetřující tým podpořil rodinné příslušníky, pomohl jim přijmout úmrtí jejich blízkého a plně respektoval jejich zármutek.

Jakékoliv podání léků s cílem ukončit život pacienta (např. podání kuraremimetik u neventilovaného pacienta, podání infuze chloridu draselného) není obhajitelné a je právně kvalifikováno jako úmyslné zabití.

Je žádoucí, aby v problematice etiky resuscitační péče byl systematicky prováděn výzkum. Na odděleních, kde se uskutečňují rozhodnutí o omezení léčby, by se měly vyhodnocovat používané postupy.

3 Komentář k francouzské zákonné normě č. 2005-370 z dubna r. 2005, která se vztahuje k právům pacientů na konci života

Po vydání výše zmiňovaných doporučení odborná i společenská diskuse dále pokračovala. Práce expertů z oblasti práva, etiky a medicíny vyústila v návrh zákona, týkající se práv pacientů na konci života, který byl schválen v dubnu r. 2005. Jedná se o sérii úprav ve francouzském zákoně o zdravotní péči.

Zákonná norma je postavena na principu přiznání nových práv pacientovi. Týká se výhradně pacientů v pokročilé či terminální fázi onemocnění a léčebných postupů, které se staly marnými, tzn. že jsou nepřiměřené a jejich jediným výsledkem je „umělé udržování při životě“. Důležitou skutečností je, že rozhodování o omezení léčby nesmí být činěna v časové tísni (tato zákonná norma vyžaduje „dobu dostatečně dlouhou k rozhodování o omezení léčby“), tím jsou tedy vyloučeny veškeré urgentní život ohrožující stavy.

Zákon rozlišuje dvě základní situace:

1. Pacient je kompetentní vyjádřit svou vůli.

Zákon zde rozšiřuje povinnost respektovat princip autonomie. Zákon stanoví, že pacient v pokročilé či terminální fázi onemocnění má právo odmítnout jakoukoliv léčbu: umělou plicní ventilaci, dialýzu, umělou výživu či hydrataci atd. Lékař je povinen respektovat pacientovo přání i v situaci, kdy zastavení takové léčby může vést ke smrti pacienta. Současně má lékař informovat pacienta o riziku jeho rozhodnutí a nechat mu dostatečný čas na rozmyšlenou. Je jeho povinností zajistit kontinuitu ošetřovatelské péče, adekvátní úlevu od bolesti a paliativní léčbu a vhodným způsobem podpořit rodinné příslušníky.

V takovém případě pak lékař nemůže být obviněn z trestného činu neposkytnutí pomoci (v českém kontextu se jedná o § 207 trestního zákona).

2. Pacient není kompetentní vyjádřit svou vůli.

Jestliže pacient není kompetentní vyjádřit své přání, odpovědnost týkající se omezení léčby, která se stala marnou a jejímž jediným výsledkem je pouze „umělé udržování při životě“, leží v tomto případě na ošetřujícím lékaři. Omezení takové léčby je považováno za postup, který je v zájmu pacienta. Diskuse o takovém postupu může být iniciována jak členy ošetřujícího týmu, tak rodinnými příslušníky.

Lékař je při rozhodování povinen respektovat tzv. kolegiální a konsenzuální postup a podrobně jej zaznamenat do dokumentace pacienta. Jeho podstatou jsou dva základní body:

• a) zjištění přání, která pacient formuloval v době, kdy byl kompetentní. Jedná o tzv. advanced directives formulované pacientem nebo svědectví pacientem pověřené osoby. Pokud ani jedna z těchto možností nevede k cíli, je na řadě pokusit se zjistit pacientovo přání od blízkých příbuzných.
• b) dosáhnutí shody o postupu při omezování léčby v rámci ošetřujícího týmu (lékaři a sestry). V případě potřeby lze konzultovat postup s praktickým lékařem pacienta či jiným lékařem-specialistou, který se o pacienta staral, případně si vyžádat názor třetího nezúčastněného lékaře.

Samotné rozhodnutí může mít následující obsah:

• nezahajovat léčbu případných komplikací,
• určit maximální dobu či dávkování již nasazené léčby,
• zastavit jeden nebo více léčebných postupů,
• zvýšit analgezii a sedaci.

4 Závěr

V uplynulých měsících se v České republice rozvinula široká diskuse na téma eutanázie, asistovaná sebevražda a terminální péče o pacienty. Ukazuje se, že existuje velká potřeba tříbení názorů v této problematice.

Ačkoliv každá země má odlišný legislativní rámec a různý stupeň priority této otázky, a to i v rámci Evropské unie, lze se nepochybně inspirovat zkušenostmi ze zahraničí. I když je francouzská legislativa nepřenosná do českého prostředí, byla by škoda nezohlednit francouzský přístup jako jeden z možných zdrojů inspirace.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kateřina Rusinová

KARIM VFN

U Nemocnice 2

120 00 Praha 2

e-mail: kaca.urbancova@seznam.cz