Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie (ČSARIM ČLS JEP, ČSIM ČLS JEP, Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP)

1 Základní východiska

• Terapeutická hypotermie prokazatelně zlepšuje klinický neurologický výsledek nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace jako vstupního rytmu.
• Terapeutická hypotermie je považována za standardní součást tzv. poresuscitační péče u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace jako vstupního rytmu. Použití terapeutické hypotermie lze zvážit i u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavou oběhu s jiným vstupním rytmem než komorová fibrilace.
• Profylaktické použití terapeutické hypotermie nevede ke snížení smrtnosti nemocných s kraniocerebrálním poraněním, ale její dlouhodobé použití (> 48 h) je u vybraných skupin nemocných spojeno s příznivým ovlivněním klinického neurologického výsledku.
• Použití terapeutické hypotermie u nemocných s nitrolební hypertenzí při akutním selhání jater umožňuje kontrolovat nitrolební hypertenzi, údaje o vlivu na klinický výsledek nejsou k dispozici. Použití terapeutické hypotermie je doporučeno zvážit u nemocných s nitrolební hypertenzí při potenciálně reverzibilním selháním jater nebo jako přemostění do transplantace jater.

2 Doporučení

• Nemocní po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace jako vstupního rytmu mají být směrováni do zdravotnických zařízení s dostupností terapeutické hypotermie.
• Každé pracoviště poskytující poresuscitační péči má být vybaveno prostředky k provádění terapeutické hypotermie a má mít vlastní standardizovaný postup pro její provedení (indikace, kontraindikace, způsob monitorování a měření tělesné teploty, popis metody k dosažení hypotermie, cílová teplota, postup při ukončování hypotermie včetně rychlosti zahřívání apod.).
• Použití terapeutické hypotermie má být přiměřeným způsobem dokumentováno.
• Při existenci tzv. lokálního léčebného protokolu a zajištění kontinuity léčby ve zdravotnickém zařízení lze zvážit zahájení terapeutické hypotermie již v přednemocniční neodkladné péči.

Přílohy:

1. Návrh standardizovaného protokolu terapeutické hypotermie pro pracoviště intenzivní péče
2. Návrh standardizovaného protokolu terapeutické hypotermie pro přednemocniční péči

PŘÍLOHA Č. 1

Návrh standardizovaného protokolu terapeutické hypotermie pro pracoviště intenzivní péče

I.  Cíl standardu

Cílem standardu je snížení mortality a zlepšení neurologického klinického výsledku u nemocných po KPCR s rizikem hypoxického poškození mozku.

II. Určení standardu

Standard je určen lékařům i nelékařským pracovníkům a lékařům v průběhu stáže.

III. Postup při provádění řízené hypotermie

1. Indikační kritéria

Řízená hypotermie je indikována u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci nebo u nemocných s předpokladem závažné mozkové hypoperfuze, kteří splňují následující podmínky:

• Přetrvávající bezvědomí (GCS < 13)
• Doba mezi vznikem náhlého bezvědomí (časem zástavy) a zahájením neodkladné kardiopulmonální resuscitace (laické či odborné) není prokazatelně delší než 15 minut.

2. Vylučovací kritéria

• Terminální stav základního onemocnění.
• Klinický stav, jehož závažnost s maximální pravděpodobností vylučuje přežití nemocného.
• Refrakterní bradykardie se známkami nízkého srdečního výdeje.
• Nemocní se známým imunodeficitem.
• Refrakterní hypotenze.
• Porucha koagulace s klinickými známkami závažného krvácení.

3. Postup

• Nemocný splňující indikační kritéria pro zahájení indukované mírné hypotermie je při přijetí zajišťován podle standardu „Zajištění nemocného po KPCR“.
• Při přijetí nemocného je základním cílem zajištění vitálních funkcí s dostatečnou tkáňovou perfuzí a vyloučení akutní koronární příhody.
• Měření teploty:

– při přijetí nemocného je změřena vstupní axilární a jícnová teplota,

– kontinuální měření teploty je zajištěno pomocí jícnového teploměru, cílová hodnota jícnové teploty při řízené hypotermii je 32–34 °C.

• Postupy k dosažení cílové řízené hypotermie:

– při jícnové teplotě vyšší než 34 °C je okamžitě zahájeno aktivní chlazení nemocného a jsou podána svalová relaxancia;

– zevní chlazení je prováděno dvěma chladicími vodními matracemi (přístroj k zevnímu chlazení s tekutým médiem) v automatickém režimu s nastavenou cílovou teplotou;

– infuze chladného roztoku F1/1 v dávce 30 ml/kg i. v. v průběhu 30–60 minut;

– zevní chlazení hlavy dečkou (přístroj k zevnímu chlazení s tekutým médiem)

– čas pro dosažení cílové teploty je maximálně 4 hodiny,

– hluboká analgosedace (cílové SAS 1).

• Při nemožnosti dosažení rychlého poklesu teploty k cílovým hodnotám v daném časovém intervalu (předpoklad poklesu teploty výše uvedeným způsobem je cca 1 °C za hodinu) nebo při výskytu svalového třesu je indikováno:

– prohloubení analgosedace opioidy a benzodiazepiny,

– podání svalových relaxancií je preferováno použití relaxancíí se střednědobým účinkem,

– zvážení podání pethidinu (Dolsin 25 mg i. v.),

– kontinuální podávání myorelaxancií (nutná kontrola hloubky svalové relaxace).

CAVE: Výskyt svalových třesů zvyšuje produkci tepelné energie s rychlým vzestupem tělesné teploty. K dosažení či udržení řízené hypotermie je indikováno okamžité podání svalových relaxancií.

• Při vstupní teplotě pod 32 °C je nemocný aktivně ohříván na cílovou teplotu nad 32 °C, teplota je dále udržována v rozmezí 32–34 °C po dobu 24 hodin.
• Po dosažení cílové hodnoty je teplota udržována v daném rozmezí po dobu 24 hodin.

4. Postup při plánovaném ukončení hypotermie

• Po 24 hodinách plánované hypotermie je zahájeno řízené ohřívání nemocného
• na přístroji k zevnímu chlazení s tekutým médiem je zvyšována cílová teplota nemocného o 0,1 °C za hodinu;
• v případě teploty nižší než 33 °C je zvyšována cílová teplota nemocného o 0,2 °C za hodinu do teploty 34 °C, dále o 0,1 °C za hodinu do cílového fyziologického rozmezí;
• cílové udržovací rozmezí tělesné teploty je 36 až 36,5 v po dobu 72 hodin od přijetí.

5. Kritéria pro neplánované ukončení řízené hypotermie

• Přítomnost vylučovacích kritérií.
• Opakovaná srdeční zástava.
• Zlepšení neurologického nálezu – GCS ≥ 13 bodů.
• Arytmie nereagující na terapii a vedoucí ke zhoršení klinického stavu nemocného.
• Významná oběhová nestabilita se známkami tkáňové hypoperfuze.
• Život ohrožující koagulopatie a krvácivé projevy.
• Nekorigovatelná porucha vnitřního prostředí.

CAVE: V případě výše uvedené symptomatologie je prvním krokem zvýšení cílového pásma tělesné teploty o 1 °C, v případě neúspěchu postupu eventuálně ukončení řízené hypotermie (cílová teplota 36 °C).

6. Monitorování nemocného

• Standardní monitorování vitálních funkcí a mineralogramu podle ordinace.
• Glykémie podle protokolu.
• Jícnová teplota je měřena kontinuálně od přijetí po dobu použití přístroje (přístroj k zevnímu chlazení s tekutým médiem), dále je teplota měřena ve standardních intervalech v axile po 1 hodině.
• Při kontinuálním podávání myorelaxancií je monitorována hloubka svalové relaxace.

(Návrh vychází ze standardu KARIM FN v Hradci Králové.)

PŘÍLOHA Č. 2

Návrh standardizovaného protokolu terapeutické hypotermie pro přednemocniční péči

1. Východiska

ERC/AHA doporučují zahájení terapeutické hypotermie (TH) po úspěšné kardiopulmonální resuscitaci (KPR) pro náhlou zástavu oběhu (NZO) co nejdříve po obnovení spontánního oběhu (ROSC).

2. Indikace

Indukce TH v přednemocniční neodkladné péči (PNP) je indikována u dospělých pacientů s ROSC po úspěšné KPR pro mimonemocniční NZO s iniciálním defibrilovatelným (fibrilace komor/komorová tachykardie) nebo nedefibrilovatelným rytmem (asystolie/bezpulzová elektrická aktivita), s přetrvávajícím bezvědomím a nutností umělé plicní ventilace.

Indukce TH v PNP může být individuálně indikována také u dětí po splnění stejných indikačních kritérií.

3. Absolutní kontraindikace

• Pacient při vědomí po krátce trvající NZO.
• Známé závažné onemocnění v terminálním stadiu, klinicky významná neurologická dysfunkce, status neresuscitovat a/nebo neintubovat.
• NZO vzniklá následkem úrazu a/nebo krvácení.
• Známá primární koagulopatie, aktivní klinicky významné krvácení, zejména intrakraniální.
• Jiná příčina bezvědomí než NZO (intoxikace, cévní mozková příhoda, status epilepticus apod.).
• Těžký šok s hypotenzí nereagující na podání tekutin a/nebo katecholaminů.
• Plicní edém v případě plánovaného nitrožilního ochlazování chladným roztokem.
• Recidivující komorové tachyarytmie nereagující na terapii.
• Bradyarytmie vyžadující transkutánní kardiostimulaci.
• Náhodná hypotermie < 32 °C (nelze vyloučit etiologickou souvislost se vznikem NZO).

4. Relativní kontraindikace

• Gravidita.
• Klinicky závažná systémová infekce/sepse.

5. Poznámky k indikacím, kontraindikacím a organizaci péče o pacienta

• Indukce TH v průběhu KPR (před ROSC) není doporučena.
• Nekardiální příčiny NZO (např. utonutí, udušení, oběšení) nejsou kontraindikací TH, pokud nejsou uvedeny v přehledu absolutních kontraindikací.
• Podmínkou indukce TH v PNP je existence lokálního léčebného protokolu zdravotnické záchranné služby pro použití TH v PNP.
• Podmínkou indukce TH v PNP je zajištění kontinuity léčby ve zdravotnickém zařízení a směřování nemocných výhradně do zdravotnických zařízení schopných pokračovat v léčbě TH.
• TH může být zahájena i v průběhu sekundárního transportu nemocného po NZO z nemocnice bez možnosti použití TH do vyššího centra.
• U nemocných po KPR s akutním infarktem myokardu a elevacemi ST úseku (STEMI) je nedílnou součástí léčby přímá perkutánní koronární intervence (d-PCI). U všech nemocných po ROSC je proto nutné již v PNP zaznamenat 12svodové EKG. Primární transport nemocných k d-PCI nesmí být oddálen indukcí TH, ale není žádnou překážkou k použití metody v PNP.
• Podání standardní antiagregační, antikoagulační nebo trombolytické léčby ani pravděpodobnost následné nemocniční trombolytické léčby není kontraindikací TH v PNP.

6. Ochlazovací metoda

Cílem použití TH je co nejdříve snížit tělesnou teplotu na 32–34 °C. Pro indukci TH v PNP byla dosud ověřena účinnost a bezpečnost následujících ochlazovacích metod:

• Rychlá intravenózní aplikace chladného krystaloidního roztoku (RIVA) je jednoduchá, bezpečná, účinná a levná metoda vhodná pro rychlé dosažení cílové teploty a je první volbou pro použití TH v PNP.

Nadstandardní vybavení: aktivní chladicí box s nepřetržitým napájením ze zástavby sanitního vozidla, minimálně 2500 ml Ringerova nebo fyziologického roztoku o teplotě 4 °C, sada periferních žilních kanyl velikosti 14–18 G.

Provedení: Po zajištění periferního žilního (popř. intraoseálního) vstupu do cévního řečiště s dostatečným průtokem je co nejrychleji aplikováno pomocí přetlakové manžety doporučené množství 5–30 ml/kg chladného krystaloidního roztoku (s ohledem na klinický stav nemocného). Obvyklé množství aplikovaného roztoku je 15–20 ml/kg.

• Povrchové ochlazování firemně vyráběnými systémy pro indukci TH je finančně nákladnější možnost indukce TH v PNP.

Provedení: Po úplném obnažení je nemocný pokryt pasivními ochlazovacími obklady.

• Povrchové ochlazování prostými ledovými obklady je metoda málo účinná a pro indukci TH v PNP není doporučena.
• Ostatní ochlazovací metody mohou být používány pouze v rámci klinických studií.

7. Monitorování vitálních funkcí a tělesné teploty

Monitorování nemocného v průběhu TH se neliší od standardního monitorování nemocných po NZO v PNP: kontinuálně EKG, tepová frekvence, SpO₂ a EtCO₂ (pokud je kapnometr ve vybavení vozidla), intermitentně krevní tlak. Tělesná teplota musí být změřena před zahájením a po ukončení ochlazování a/nebo při předání pacienta. Doporučeno je měření tympanické teploty (alternativně měření teploty nazofaryngeální, rektální nebo v močovém měchýři).

8. Další podpůrná léčba

Oběhová nestabilita se vyskytuje u většiny nemocných po ROSC. K zajištění dostatečné tkáňové perfuze a oxygenace je doporučena léčba objemovými náhradami a/nebo katecholaminy, s cílem udržet střední arteriální tlak 65–100 mmHg a tepovou frekvenci ≥ 60 za minutu. Cílem umělé plicní ventilace je dosažení normoventilace (hyper- i hypoventilace je škodlivá) a SpO₂ 94–96 %.

Během ochlazování je indikována:

• Hluboká analgosedace kombinací opioidních analgetik a benzodiazepinů se svalovou relaxací (potlačení svalového třesu, který zvyšuje spotřebu O₂ a zpomaluje ochlazování).
• Aplikace MgSO₄ v bolusové dávce 1–2 g (zvyšuje práh pro svalový třes, působí antiarytmicky a neuroprotektivně).
• Antiagregační, antikoagulační, popř. trombolytická léčba u akutních koronárních syndromů a plicní embolie je prováděna podle platných doporučení bez ohledu na použití TH.

9. Komplikace a nežádoucí účinky

Mezi nejčastější komplikace TH patří snížení srdečního výdeje, krevního tlaku a tepové frekvence, srdeční dysrytmie, imunosuprese, poruchy hemostázy a vnitřního prostředí. Při použití RIVA může dojít k rozvoji plicního edému, riziko je však velmi nízké. Při použití povrchových metod ochlazování nutná prevence vzniku omrzlin.

10. Indikace k předčasnému ukončení TH v PNP

• Recidivující srdeční zástava.
• Závažné dysrytmie nereagující na terapii.
• Klinicky významná oběhová nestabilita nereagující na terapii.
• Rozvoj závažných krvácivých komplikací.
• Rozvoj plicního edému při použití RIVA.

Vznik textu byl částečně podpořen MZO 00179006.

Podpořeno částečně Výzkumným záměrem MZO 00179906 (Nové diagnostické indikátory a léčebné postupy v závislosti na různých obdobích života s důrazem na stáří).

Připravila pracovní skupina:

Cvachovec Karel, Černý Vladimír, Dostál Pavel, Prchlík Martin, Šeblová Jana, Ševčík Pavel, Škulec Roman, Truhlář Anatolij

Schváleno výbory jednotlivých odborných společností ke dni 18. 5. 2009, Verze 1/2009.