Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie (ČSARIM ČLS JEP, ČSIM ČLS JEP, Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP)
Vyšlo v časopise:
Anest. intenziv. Med., 20, 2009, č. 4, s. 221-224
Kategorie:
Metodické listy a doporučení ČSARIM
1 Základní východiska
- Terapeutická hypotermie prokazatelně zlepšuje klinický neurologický výsledek nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace jako vstupního rytmu.
- Terapeutická hypotermie je považována za standardní součást tzv. poresuscitační péče u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace jako vstupního rytmu. Použití terapeutické hypotermie lze zvážit i u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavou oběhu s jiným vstupním rytmem než komorová fibrilace.
- Profylaktické použití terapeutické hypotermie nevede ke snížení smrtnosti nemocných s kraniocerebrálním poraněním, ale její dlouhodobé použití (> 48 h) je u vybraných skupin nemocných spojeno s příznivým ovlivněním klinického neurologického výsledku.
- Použití terapeutické hypotermie u nemocných s nitrolební hypertenzí při akutním selhání jater umožňuje kontrolovat nitrolební hypertenzi, údaje o vlivu na klinický výsledek nejsou k dispozici. Použití terapeutické hypotermie je doporučeno zvážit u nemocných s nitrolební hypertenzí při potenciálně reverzibilním selháním jater nebo jako přemostění do transplantace jater.
2 Doporučení
- Nemocní po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace jako vstupního rytmu mají být směrováni do zdravotnických zařízení s dostupností terapeutické hypotermie.
- Každé pracoviště poskytující poresuscitační péči má být vybaveno prostředky k provádění terapeutické hypotermie a má mít vlastní standardizovaný postup pro její provedení (indikace, kontraindikace, způsob monitorování a měření tělesné teploty, popis metody k dosažení hypotermie, cílová teplota, postup při ukončování hypotermie včetně rychlosti zahřívání apod.).
- Použití terapeutické hypotermie má být přiměřeným způsobem dokumentováno.
- Při existenci tzv. lokálního léčebného protokolu a zajištění kontinuity léčby ve zdravotnickém zařízení lze zvážit zahájení terapeutické hypotermie již v přednemocniční neodkladné péči.
Přílohy:
- Návrh standardizovaného protokolu terapeutické hypotermie pro pracoviště intenzivní péče
- Návrh standardizovaného protokolu terapeutické hypotermie pro přednemocniční péči
PŘÍLOHA Č. 1
Návrh standardizovaného protokolu terapeutické hypotermie pro pracoviště intenzivní péče
I. Cíl standardu
Cílem standardu je snížení mortality a zlepšení neurologického klinického výsledku u nemocných po KPCR s rizikem hypoxického poškození mozku.
II. Určení standardu
Standard je určen lékařům i nelékařským pracovníkům a lékařům v průběhu stáže.
III. Postup při provádění řízené hypotermie
1. Indikační kritéria
Řízená hypotermie je indikována u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci nebo u nemocných s předpokladem závažné mozkové hypoperfuze, kteří splňují následující podmínky:
- Přetrvávající bezvědomí (GCS < 13)
- Doba mezi vznikem náhlého bezvědomí (časem zástavy) a zahájením neodkladné kardiopulmonální resuscitace (laické či odborné) není prokazatelně delší než 15 minut.
2. Vylučovací kritéria
- Terminální stav základního onemocnění.
- Klinický stav, jehož závažnost s maximální pravděpodobností vylučuje přežití nemocného.
- Refrakterní bradykardie se známkami nízkého srdečního výdeje.
- Nemocní se známým imunodeficitem.
- Refrakterní hypotenze.
- Porucha koagulace s klinickými známkami závažného krvácení.
3. Postup
- Nemocný splňující indikační kritéria pro zahájení indukované mírné hypotermie je při přijetí zajišťován podle standardu „Zajištění nemocného po KPCR“.
- Při přijetí nemocného je základním cílem zajištění vitálních funkcí s dostatečnou tkáňovou perfuzí a vyloučení akutní koronární příhody.
- Měření teploty:
– při přijetí nemocného je změřena vstupní axilární a jícnová teplota,
– kontinuální měření teploty je zajištěno pomocí jícnového teploměru, cílová hodnota jícnové teploty při řízené hypotermii je 32–34 °C.
- Postupy k dosažení cílové řízené hypotermie:
– při jícnové teplotě vyšší než 34 °C je okamžitě zahájeno aktivní chlazení nemocného a jsou podána svalová relaxancia;
– zevní chlazení je prováděno dvěma chladicími vodními matracemi (přístroj k zevnímu chlazení s tekutým médiem) v automatickém režimu s nastavenou cílovou teplotou;
– infuze chladného roztoku F1/1 v dávce 30 ml/kg i. v. v průběhu 30–60 minut;
– zevní chlazení hlavy dečkou (přístroj k zevnímu chlazení s tekutým médiem)
– čas pro dosažení cílové teploty je maximálně 4 hodiny,
– hluboká analgosedace (cílové SAS 1).
- Při nemožnosti dosažení rychlého poklesu teploty k cílovým hodnotám v daném časovém intervalu (předpoklad poklesu teploty výše uvedeným způsobem je cca 1 °C za hodinu) nebo při výskytu svalového třesu je indikováno:
– prohloubení analgosedace opioidy a benzodiazepiny,
– podání svalových relaxancií je preferováno použití relaxancíí se střednědobým účinkem,
– zvážení podání pethidinu (Dolsin 25 mg i. v.),
– kontinuální podávání myorelaxancií (nutná kontrola hloubky svalové relaxace).
CAVE: Výskyt svalových třesů zvyšuje produkci tepelné energie s rychlým vzestupem tělesné teploty. K dosažení či udržení řízené hypotermie je indikováno okamžité podání svalových relaxancií.
- Při vstupní teplotě pod 32 °C je nemocný aktivně ohříván na cílovou teplotu nad 32 °C, teplota je dále udržována v rozmezí 32–34 °C po dobu 24 hodin.
- Po dosažení cílové hodnoty je teplota udržována v daném rozmezí po dobu 24 hodin.
4. Postup při plánovaném ukončení hypotermie
- Po 24 hodinách plánované hypotermie je zahájeno řízené ohřívání nemocného
- na přístroji k zevnímu chlazení s tekutým médiem je zvyšována cílová teplota nemocného o 0,1 °C za hodinu;
- v případě teploty nižší než 33 °C je zvyšována cílová teplota nemocného o 0,2 °C za hodinu do teploty 34 °C, dále o 0,1 °C za hodinu do cílového fyziologického rozmezí;
- cílové udržovací rozmezí tělesné teploty je 36 až 36,5 v po dobu 72 hodin od přijetí.
5. Kritéria pro neplánované ukončení řízené hypotermie
- Přítomnost vylučovacích kritérií.
- Opakovaná srdeční zástava.
- Zlepšení neurologického nálezu – GCS ≥ 13 bodů.
- Arytmie nereagující na terapii a vedoucí ke zhoršení klinického stavu nemocného.
- Významná oběhová nestabilita se známkami tkáňové hypoperfuze.
- Život ohrožující koagulopatie a krvácivé projevy.
- Nekorigovatelná porucha vnitřního prostředí.
CAVE: V případě výše uvedené symptomatologie je prvním krokem zvýšení cílového pásma tělesné teploty o 1 °C, v případě neúspěchu postupu eventuálně ukončení řízené hypotermie (cílová teplota 36 °C).
6. Monitorování nemocného
- Standardní monitorování vitálních funkcí a mineralogramu podle ordinace.
- Glykémie podle protokolu.
- Jícnová teplota je měřena kontinuálně od přijetí po dobu použití přístroje (přístroj k zevnímu chlazení s tekutým médiem), dále je teplota měřena ve standardních intervalech v axile po 1 hodině.
- Při kontinuálním podávání myorelaxancií je monitorována hloubka svalové relaxace.
(Návrh vychází ze standardu KARIM FN v Hradci Králové.)
PŘÍLOHA Č. 2
Návrh standardizovaného protokolu terapeutické hypotermie pro přednemocniční péči
1. Východiska
ERC/AHA doporučují zahájení terapeutické hypotermie (TH) po úspěšné kardiopulmonální resuscitaci (KPR) pro náhlou zástavu oběhu (NZO) co nejdříve po obnovení spontánního oběhu (ROSC).
2. Indikace
Indukce TH v přednemocniční neodkladné péči (PNP) je indikována u dospělých pacientů s ROSC po úspěšné KPR pro mimonemocniční NZO s iniciálním defibrilovatelným (fibrilace komor/komorová tachykardie) nebo nedefibrilovatelným rytmem (asystolie/bezpulzová elektrická aktivita), s přetrvávajícím bezvědomím a nutností umělé plicní ventilace.
Indukce TH v PNP může být individuálně indikována také u dětí po splnění stejných indikačních kritérií.
3. Absolutní kontraindikace
- Pacient při vědomí po krátce trvající NZO.
- Známé závažné onemocnění v terminálním stadiu, klinicky významná neurologická dysfunkce, status neresuscitovat a/nebo neintubovat.
- NZO vzniklá následkem úrazu a/nebo krvácení.
- Známá primární koagulopatie, aktivní klinicky významné krvácení, zejména intrakraniální.
- Jiná příčina bezvědomí než NZO (intoxikace, cévní mozková příhoda, status epilepticus apod.).
- Těžký šok s hypotenzí nereagující na podání tekutin a/nebo katecholaminů.
- Plicní edém v případě plánovaného nitrožilního ochlazování chladným roztokem.
- Recidivující komorové tachyarytmie nereagující na terapii.
- Bradyarytmie vyžadující transkutánní kardiostimulaci.
- Náhodná hypotermie < 32 °C (nelze vyloučit etiologickou souvislost se vznikem NZO).
4. Relativní kontraindikace
- Gravidita.
- Klinicky závažná systémová infekce/sepse.
5. Poznámky k indikacím, kontraindikacím a organizaci péče o pacienta
- Indukce TH v průběhu KPR (před ROSC) není doporučena.
- Nekardiální příčiny NZO (např. utonutí, udušení, oběšení) nejsou kontraindikací TH, pokud nejsou uvedeny v přehledu absolutních kontraindikací.
- Podmínkou indukce TH v PNP je existence lokálního léčebného protokolu zdravotnické záchranné služby pro použití TH v PNP.
- Podmínkou indukce TH v PNP je zajištění kontinuity léčby ve zdravotnickém zařízení a směřování nemocných výhradně do zdravotnických zařízení schopných pokračovat v léčbě TH.
- TH může být zahájena i v průběhu sekundárního transportu nemocného po NZO z nemocnice bez možnosti použití TH do vyššího centra.
- U nemocných po KPR s akutním infarktem myokardu a elevacemi ST úseku (STEMI) je nedílnou součástí léčby přímá perkutánní koronární intervence (d-PCI). U všech nemocných po ROSC je proto nutné již v PNP zaznamenat 12svodové EKG. Primární transport nemocných k d-PCI nesmí být oddálen indukcí TH, ale není žádnou překážkou k použití metody v PNP.
- Podání standardní antiagregační, antikoagulační nebo trombolytické léčby ani pravděpodobnost následné nemocniční trombolytické léčby není kontraindikací TH v PNP.
6. Ochlazovací metoda
Cílem použití TH je co nejdříve snížit tělesnou teplotu na 32–34 °C. Pro indukci TH v PNP byla dosud ověřena účinnost a bezpečnost následujících ochlazovacích metod:
- Rychlá intravenózní aplikace chladného krystaloidního roztoku (RIVA) je jednoduchá, bezpečná, účinná a levná metoda vhodná pro rychlé dosažení cílové teploty a je první volbou pro použití TH v PNP.
Nadstandardní vybavení: aktivní chladicí box s nepřetržitým napájením ze zástavby sanitního vozidla, minimálně 2500 ml Ringerova nebo fyziologického roztoku o teplotě 4 °C, sada periferních žilních kanyl velikosti 14–18 G.
Provedení: Po zajištění periferního žilního (popř. intraoseálního) vstupu do cévního řečiště s dostatečným průtokem je co nejrychleji aplikováno pomocí přetlakové manžety doporučené množství 5–30 ml/kg chladného krystaloidního roztoku (s ohledem na klinický stav nemocného). Obvyklé množství aplikovaného roztoku je 15–20 ml/kg.
- Povrchové ochlazování firemně vyráběnými systémy pro indukci TH je finančně nákladnější možnost indukce TH v PNP.
Provedení: Po úplném obnažení je nemocný pokryt pasivními ochlazovacími obklady.
- Povrchové ochlazování prostými ledovými obklady je metoda málo účinná a pro indukci TH v PNP není doporučena.
- Ostatní ochlazovací metody mohou být používány pouze v rámci klinických studií.
7. Monitorování vitálních funkcí a tělesné teploty
Monitorování nemocného v průběhu TH se neliší od standardního monitorování nemocných po NZO v PNP: kontinuálně EKG, tepová frekvence, SpO2 a EtCO2 (pokud je kapnometr ve vybavení vozidla), intermitentně krevní tlak. Tělesná teplota musí být změřena před zahájením a po ukončení ochlazování a/nebo při předání pacienta. Doporučeno je měření tympanické teploty (alternativně měření teploty nazofaryngeální, rektální nebo v močovém měchýři).
8. Další podpůrná léčba
Oběhová nestabilita se vyskytuje u většiny nemocných po ROSC. K zajištění dostatečné tkáňové perfuze a oxygenace je doporučena léčba objemovými náhradami a/nebo katecholaminy, s cílem udržet střední arteriální tlak 65–100 mmHg a tepovou frekvenci ≥ 60 za minutu. Cílem umělé plicní ventilace je dosažení normoventilace (hyper- i hypoventilace je škodlivá) a SpO2 94–96 %.
Během ochlazování je indikována:
- Hluboká analgosedace kombinací opioidních analgetik a benzodiazepinů se svalovou relaxací (potlačení svalového třesu, který zvyšuje spotřebu O2 a zpomaluje ochlazování).
- Aplikace MgSO4 v bolusové dávce 1–2 g (zvyšuje práh pro svalový třes, působí antiarytmicky a neuroprotektivně).
- Antiagregační, antikoagulační, popř. trombolytická léčba u akutních koronárních syndromů a plicní embolie je prováděna podle platných doporučení bez ohledu na použití TH.
9. Komplikace a nežádoucí účinky
Mezi nejčastější komplikace TH patří snížení srdečního výdeje, krevního tlaku a tepové frekvence, srdeční dysrytmie, imunosuprese, poruchy hemostázy a vnitřního prostředí. Při použití RIVA může dojít k rozvoji plicního edému, riziko je však velmi nízké. Při použití povrchových metod ochlazování nutná prevence vzniku omrzlin.
10. Indikace k předčasnému ukončení TH v PNP
- Recidivující srdeční zástava.
- Závažné dysrytmie nereagující na terapii.
- Klinicky významná oběhová nestabilita nereagující na terapii.
- Rozvoj závažných krvácivých komplikací.
- Rozvoj plicního edému při použití RIVA.
Vznik textu byl částečně podpořen MZO 00179006.
Podpořeno částečně Výzkumným záměrem MZO 00179906 (Nové diagnostické indikátory a léčebné postupy v závislosti na různých obdobích života s důrazem na stáří).
Připravila pracovní skupina:
Cvachovec Karel, Černý Vladimír, Dostál Pavel, Prchlík Martin, Šeblová Jana, Ševčík Pavel, Škulec Roman, Truhlář Anatolij
Schváleno výbory jednotlivých odborných společností ke dni 18. 5. 2009, Verze 1/2009.
Štítky
Anestéziológia a resuscitácia Intenzívna medicínaČlánok vyšiel v časopise
Anesteziologie a intenzivní medicína
![Číslo 4](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/0bb6a01095a08529bd097067be8a9529.jpeg)
2009 Číslo 4
- e-Konzilium.cz — Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci
- Kvalita výživy na JIS a následná kvalita života spolu úzko súvisia
- DESATORO PRE PRAX: Aktuálne odporúčanie ESPEN pre nutričný manažment u pacientov s COVID-19
- Vliv komorbidit na účinnost ceftarolin-fosamilu u komplikovaných infekcí kůže a měkkých tkání − sdružená analýza 3 studií
Najčítanejšie v tomto čísle
- Využití fibrobronchoskopie v intenzivní péči
- Pacientka s těžkou protrahovanou hypoglykémií
- Časné vyhledávání kriticky nemocných pomocí Medical Emergency System ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně
- Měření transalveolárního tlaku pomocí plícnicového katétru