Chladná hlava nad zlato

Lidský mozek, nejdokonalejší plod živočišné evoluce a charakteristický znak homo sapiens, je v důsledku své komplexní struktury s biliony neuronů a synapsí a své aktivity mimořádně závislý na nepřetržitém průtoku krve a přívodu kyslíku. I když jeho hmotnost nepřesahuje 2 % hmotnosti těla, jeho intenzivní metabolismus vyžaduje 12–15 % srdečního výdeje a 20 % celkové spotřeby kyslíku těla. Jemně vyladěná autoregulace zajišťuje konstantní průtok i při širokém kolísání krevního tlaku. Při selhávání krevního oběhu je mozek spolu se srdcem přednostně zásobován krví a kyslíkem na úkor ostatních orgánů. Na rozdíl od jiných orgánů nemá mozek prakticky žádnou kyslíkovou rezervu a již 3–4 minuty po přerušení proudu krve dochází k irreverzibilnímu poškození mozkových buněk. Jediná cesta k snížení vulnerability mozku na nepřítomnost kyslíku je utlumení jeho funkce a tím jeho energetického obratu. A jediným přístupem k tomuto cíli je snížení teploty, to znamená hypotermie. S každým poklesem teploty o 1°C poklesne látková výměna mozku o 6–7 %. Zkušenosti s resuscitací osob vyproštěných z laviny nebo trhliny ledovce s centrální teplotou kolem 20 °C potvrdily, že je možné přežití bez neurologického poškození i po srdeční zástavě trvající 1 hodinu i déle. Tyto zákonitosti a touhu lidí po věčném životě zneužívají rafinovaní podnikatelé. V USA se již řada osob nechala po smrti zmrazit na teploty pod -130 °C a potom se procesem tzv. vitrifikace konzervovat v naději, že budou v budoucnosti reanimováni a zbaveni svých dnes ještě neléčitelných chorob. Členové „Cryonics Institute“ mají slevu a platí za tuto konečnou hypotermii 28 000 $.

Vraťme se ale raději k medicíně.

Chirurgie využívá neuroprotektivního účinku hypotermie již déle než půl století k operacím vrozených srdečních vad, hrudní aorty a intrakraniálních výdutí prováděných v hluboké hypotermii (18–20 °C), která umožnuje bez nežádoucích následků přerušit cirkulaci na 30–40 minut.

Ve všech těchto situacích však hypotermie předchází zástavu krevního oběhu. Tomu tak bohužel není u více než půl milionu případů srdeční zástavy, k nimž dochází v evropských zemích za rok. Díky obdivuhodným pokrokům přednemocniční resuscitace je dnes možné obnovit spontánní krevní oběh (ROSC) u 50–70 % obětí srdeční zástavy. Tento úspěch ale ještě nezajištuje ani přežití, ani uspokojující neurologický výsledek. S možností návratu do normálního nebo pouze lehce limitovaného života nemůže počítat více než 10–30 % oživených pacientů [1]. Již déle je známo, že na poresuscitační poruše mozku se podílí nejen vlastní ischémie, ale také následná reperfuze, která uvede do chodu další neurotoxické reakce. Experimentální studie ukázaly, že i redukce tělesné teploty o 3–5 °C, navozená po ROSC je schopna toto reperfuzní poškození mozku účinně zmírnit. Na základě těchto poznatků byla tzv. mírná terapeutická hypotermie (TH) vyzkoušena u osob resuscitovaných při srdeční zástavě. Ukázalo se, že snížení teploty jádra pouze na 32–34 °C po dobu 12–24 hodin je schopno snížit jak úmrtnost, tak výskyt a závažnost neurologických následků [2, 3]. Již v říjnu 2002 doporučilo ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) tuto metodu jako součást poresuscitační péče [4]. Brzy nato byla TH zahrnuta i do směrnic Evropské resuscitační rady (ERC) publikovaných v roce 2005 [5]. Česká republika byla jednou z prvních zemí, kde se začala TH aplikovat, a sice již v listopadu 2002 na 2. interní klinice kardiologie ve Všeobecné nemocnici v Praze. R. Škulec et al. referovali o svých prvních zkušenostech s TH u 53 nemocných, z nichž 38 % přežilo, ¾ z nich s dobrým neurologickým výsledkem [6].

Mohli bychom tedy předpokládat, že TH se stala rutinní součástí současné resuscitační péče. Kupodivu tomu tak ale není. Na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v září 2010 označil B. W. Boettiger, prezident ERC, TH za „nejúčinnější terapii na poli kardiologie“. Současně však konstatoval, že tato metoda stále není v evropských zemích příliš rozšířena a že je zcela nedostatečně využívána.

Zde nám přichází práce R. Škulce et al., publikovaná v tomto čísle Anesteziologie & intenzivní medicíny, jako nazavolanou. Jejich studie se totiž zabývá současným stavem TH v České republice v roce 2006 a znovu v roce 2008. Potřebné informace získali autoři pomocí strukturovaných dotazníků, které zaslali na všechny jednotky intenzivní péče a z nichž se 40 % vrátilo zodpovězených. Co Škulec et al. zjistili? Za prvé, podíl jednotek provádějících TH stoupl z 51 % v roce 2006 na 64 % v roce 2008. Za druhé, podíl pacientů přežívajících kardiopulmonální resuscitaci a léčených hypotermií se nezměnil a obnášel 53 a 57 %. Za třetí, jako nezávislé prediktory užívání TH na jednotkách intenzivní péče byly identifikovány anesteziologický a univerzitní typ jednotky a počet nemocných v jednotce léčených ≥ 10 za rok. Autoři uzavírají, že v České republice došlo ve sledovaném období ke zvýšené implementaci TH ve smyslu platných směrnic pro kardiopulmonální resuscitaci a poresuscitační péči a prezentují důvody, proč v ostatních zařízeních TH dosud zavedena nebyla. Jak situace vypadá na jednotkách, které na dotazník nereagovaly, pochopitelně nevíme.

Pokud jsme přesvědčeni o účinnosti TH, musíme s politováním přiznat, že podstatná část přežívajících obětí srdeční zástavy se stále TH nedočká. To znamená, že příležitost snížit úmrtnost srdeční zástavy a zlepšit neurologický výsledek těchto pacientů zůstává nevyužita. Autoři diskutují o důvodech chybějící implementace, zdůrazňují vůdčí roli anesteziologických a univerzitních jednotek intenzivní péče a poukazují na neutěšenou situaci na jednotkách interních. Již dnes je možno očekávat nárůst používání TH pod vlivem Konsenzuálního stanoviska českých odborných společností k použití terapeutické hypotermie, publikované v tomto časopise v srpnu 2009. Toto stanovisko říká: „řízená hypotermie je indikována u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci s přetrvávajícím bezvědomím (GCS menší 13) a dobou mezi kolapsem a začátkem resuscitace kratší 15 minut“. Jaký vliv toto stanovisko mělo nám ukáže příští průzkum, který Škulec et al. plánují. Takže všechno už by mělo být jasné. Je tomu tak?

Představme si, že jsme dostali za úkol přesvědčit vedení jednotky intenzivní péče, aby zavedlo TH do své denní praxe. Je možné, že budeme muset vyslechnout řadu ošemetných otázek a připomínek. Na příklad otázku, zda evidence účinnosti TH je skutečně silná a přesvědčivá. Původní ILCOR směrnice z roku 2003 se opíraly pouze o 2 prospektivní randomizované studie s celkovým počtem 350 pacientů, z nichž pouze 179 bylo léčených TH [2, 3, 4]. Tito pacienti představovali pouze 8 % všech případů srdeční zástavy a tím silně omezený výběr. Cílová teplota byla dosažena až za 8 hodin, ve 14 % dosažena nebyla a v 10 % muselo být ochlazování předčasně ukončeno. Navíc byl zaznamenán trend, i když nesignifikantní, ke zvýšenému výskytu infekce a krvácení [2]. Vídeňská metaanalýza publikovaná o 4 roky později zahrnula 481 pacientů z 5 studií, z nichž jenom 3 měly žádanou kvalitu [7]. Nejnovější metanalýza, která vyhodnotila 5 studií s 748 pacienty sice potvrdila příznivý vliv TH, a to jak na úmrtnost, tak na neurologický výsledek [8]. Podezření ze zvýšeného výskytu komplikací se nepotvrdilo. Všechny vyhodnocené studie však trpěly podstatným zkreslením (bias) a jejich sekvenční analýza nedokázala jednoznačně potvrdit evidenci příznivého účinku. Autoři došli k závěru, že kvalita současné evidence je nízká a doporučili nové, rozsáhlé a optimálně plánované studie. Každý, kdo se někdy podílel na klinické, zejména multicentrické studii, ví, jak je obtížné splnit všechny protokolem předepsané požadavky. Perfektní studie neexistuje. Dobře víme, že ani metaanalýzy nemusí být vždy perfektní. Zdravý klinický, nebo ještě lépe „selský“, rozum nám říká, že TH funguje a je vítaným a cenným doplňkem resuscitační péče. To však ještě neznamená, že požadovaných nových studií není třeba.

Další otázka se týká optimální metody chlazení. Standardní intravenózní infuze chladného krystaloidu, následovaná povrchovým chlazením je jednoduchá a náklady spojené s její implementací jsou nízké. Je však dostatečně účinná? Chlazení endovaskulární metodou není rychlejší, ale přesnější: dosažená teplota méně kolísá, selhání dosáhnout cílové teploty nebo případy podchlazení jsou vzácnější a ohřívání je plynulejší. Metoda je však invazivní a dražší (extrakorporální jednotka a katétr v dolní duté žíle), může však odlehčit personál intenzivní jednotky. Převahu nad standardní metodou s ohledem na úmrtnost a neurologický výsledek se zatím nepodařilo prokázat [9].

Slibnější se zdá být metoda transnazálního chlazení, zakládající se na vypařování těkavé látky perfluorohexanu, který je aplikován jako spray do nazofaryngu. Studie na zvířatech s přímým měřením teploty v mozku a ve vena jugularis interna prokázaly, že je tímto způsobem možné přednostně chladit mozek [10, 11]. Selektivní chlazení nejzranitelnějšího orgánu je nepochybně výhodnější než celková hypotermie. Narozdíl od výsledků experimentálních prací se totiž nezdá, že lidský myokard z TH v průběhu reperfuze profituje [12]. Multicentrická randomizovaná studie PRINCE, na níž se také podílely KAR FNKV (Praha) a Záchranná služba hl. města Prahy, potvrdila, že cílová tympanická teplota byla dosažena podstatně rychleji než při standardním chlazení. Podskupiny pacientů s fibrilací komor nebo s časem mezi zástavou a začátkem resuscitace ≤ 10 minut měly signifikantně nižší úmrtnost a lepší neurologický výsledek [13].

V této studii bylo ochlazování zahájeno již během resuscitace („intra-arrest“). To nás vede přímo k další otázce: kdy je možné a kdy se vyplatí začít s chlazením? Nepochybně čím dříve, tím lépe. Studie PRINCE ukázala, že časné, „intra-arrest“ chlazení je možné a bezpečné. Naproti tomu se standardní TH s intravenózní chladnou infuzí, zahájená hned po ROSC během transportu do nemocnice, neukázala jako příliš spolehlivá [14, 15]. Navíc není ještě jasné, jakou roli hraje v kritické poresuscitační fázi pokles koronárního perfuzního tlaku, který by popsán jako následek infuze chladného krystaloidu. Snaha začít chlazení, a to pokud možno selektivní co nejdříve, je rozumná. Aby se však tento časový náskok vyplatil, musí se již od okamžiku přijetí na lůžko konsekventně v TH pokračovat.

Je jasné, že optimální metodu TH je třeba dále hledat. Od budoucích studií očekáváme odpovědi na otázky týkající se účinné, bezpečné a přitom jednoduché metody TH, nejvhodnějšího okamžiku jejího zahájení a spolehlivosti jejího udržování. Výzkum na tomto úseku resuscitační péče si zaslouží velkorysou podporu. Nejde jen o lidské životy, ale také o zmírnění neurologických následků srdeční zástavy, které představují enormní zátěž jak pro rodiny přežívajících osob, tak pro zdravotní péči a její finanční zdroje.

Nemůžeme na tomto místě než poděkovat skupině R. Škulce et al. za jejich pionýrskou práci a také nadále pokračující výzkumnou činnost na poli TH. Jejich průzkum (PRE-COOL 2), jehož výsledky jsou publikovány v tomto čísle časopisu, přináší důležité informace o vývoji aplikace TH a odhaluje příčiny jejího nedostatečného používání. Tím otevírá cesty k jejímu rozšíření do všech příslušných zařízení a služeb na celém území republiky.

Prof. emer. MUDr. Karel Škarvan, FNM

Department Anästhesie

Universitätsspital Basel

e-mail: skarvan@bluewin.ch