Perioperační péče o pacienty s diabetes mellitus
Autori:
V. Černý
Pôsobisko autorov:
Králové
; Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci
; Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada
; Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové
; Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví
; Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem
Vyšlo v časopise:
Anest. intenziv. Med., 27, 2016, č. 3, s. 195-196
Kategória:
Postgraduální vzdělávání - Atestační otázky oboru anesteziologie a intenzivní medicína
1. Vymezení otázky a struktura problému
2. Důležité body
3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje
1. Vymezení otázky a základní struktura problému
- Základní východiska
- definice diabetes mellitus (DM)
- nárůst prevalence
- dělení DM (typ I a II)
- hyperglykémie = nad 7,8 mmol/l (hyperglykémie neznamená, že pacient má DM)
- hypoglykémie = pod 3,9 mmol/l (těžká hypoglykemie = pod 2,2 mmol/l (bývá spojena s poruchou vědomí nebo kognitivních funkcí)
- glykosylovaný hemoglobin (HbA1C) – hodnota nad 6,5 % = DM je pravděpodobný
- pacienti s DM mají vyšší morbiditu a mortalitu
- Dělení DM
- DM typ I – všichni pacienti vyžadují inzulin s cílem zabránit ketoacidóze
- DM typ II
- někteří pacienti vyžadují inzulin s cílem zabránit hyperglykémii
- profit z těsné kontroly glykémie je sporný
- Základní cíle léčby DM = glykémie 6–10 mmol/l
- glykémie nalačno = 6,1–7 mmol/l
- glykémie po jídle = 7,7–10 mmol/l
- pacienti v intenzivní/perioperační péči = 6,1 až 7,7 mmol/l
- Faktory zhoršující klinický výsledek
- hyperglykémie
- hypoglykémie
- variabilita glykémie
- Definice kompenzace DM pro anesteziologa
- normoglykémie
- absence glykosurie
- absence ketolátek v moči
- glykosylovaný hemoglobin
2. Důležité body
- Anestetika a glykémie
- přímý vliv (alterace sekrece inzulinu)
- nepřímý vliv (vliv na katabolické hormony – kortizol)
Etomidat – snižuje glykemickou odpověď na inzult.
Benzodiazepiny – snížení kortizolu, snížení inzulinu.
Alfa2 mimetika – nejasný efekt.
Inhalační anestetika – snižují odpověď inzulinu na podání glukózy (snížení tolerance glukózy).
Propofol – nejasný efekt.
- Glykosylovaný hemoglobin – názor v roce 2016
- u všech pacientů (i bez DM) před „major surgery“
- u všech pacientů s DM před jakoukoliv operací
- hodnoty:
- nad 6,5 % = DM
- 6–6,4 % = vysoké riziko vzniku DM
- 4–6 % = tzv. non diabetic range
- 6,5–7,5 % = tzv. target values in DM
- nad 8,6 % = 4násobné zvýšení pooperační mortality
- Perioperační medicína a DM
- těsná kontrola je spojena s lepším klinickým výsledkem, cíl je glykémie cca 6,1–7,7 mmol/l
- glukóza a inzulin by měly být podávány odděleně i. v. (+ častá kontrola glykémie)
- pacienti bez nutnosti prolongovaného NPO (=nil per os) po operaci mohou pokračovat ve svém režimu perorálními antidiabetiky
- Perioperační kontrola glykémie – 3 klíčové fáze kontroly glykémie
- před operací
- během operace
- po operaci
- Hlavní předoperační zásady/problémy
- jaká je glykémie
- je nutný inzulin k dosažení cílové glykémie
- vysazení biguanidů
- odložení výkonu při glykémii kolem 20 mmol/l
- u pacientů s lačněním – glykémie á 4–6 hodin stačí
- tzv. long acting inzuliny jsou vysazovány 2–3 dny před výkonem
- perorální antidiabetika obecně
- vysadit v den operace
- ráno glykémie a pak glukóza/inzulin podle glykémie
- metformin
- vždy vysadit? spíše dnes NE
- lze jej ponechat u pacientů s normálními renálními funkcemi a předpokladem obnovení příjmu p. o. do 24 hodin
- inzulin
- pokračovat do dne operace bez změny
- ráno glykémie a pak glukóza/inzulin podle glykémie
- co nejdříve obnovit předchozí režim
- konzultace diabeteologa, když si nejsme jisti...
- možný protokol pro inzulin
- 1 IU/1 ml
- 6–10 mmol/l = 0,3 IU na 1 gram glukózy (= cca G10 % 500 ml/12–16 IU inzulinu)
- nad 10 (-14 mmol/l) = 2 IU/hodina
- glykémie á 1 hodina
- Hlavní intraoperační zásady/problémy
- cílová glykémie někde mezi 7–10 mmol/l
- zohlednit dobu operace při plánu postupu u pacientů s DM
- malé výkony – bez speciálního postupu, kontrola glykémie po výkonu
- velké výkony – inzulin podle glykémie
- Hlavní pooperační zásady/problémy
- cílová glykémie někde mezi 7–10 mmol/l
- včasná detekce hypoglykémie – 5–10 g glukózy/hod (G 10 % 500 ml = 50 g)
- zajištění bazálního přívodu inzulinu u DM I. typu
- kontrola glykémie kontinuálním protokolem s inzulinem
- Souhrn do praxe I (klíčové otázky pro anesteziologa ve vztahu k DM)
- Jaký je typ DM?
- Je DM kompenzován?
- Co pacient užívá? PAD nebo inzulin?
- Lze očekávat obnovení původního režimu do 24 hodin?
- Jaká je cílová glykémie?
- Formulace plánu pro předoperační, intraoperační, pooperační etapu.
- Souhrn do praxe II (základní varianty postupu u pacienta s DM)
- a) beze změny
- b) úprava stávajícího režimu
- pacienti na PAD – jejich vysazení + přívod glukózy a případně inzulin
- pacienti na inzulinu – zajistit přívod glukózy a inzulinu podle glykémie (přechod na krátkodobý inzulin nebo konzultace diabetologa)
3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a volné zdroje
- PubMed: anesthesia-diabetes mellitus-perioperative management.
- Anesthesiologist’s Guide to Perioperative Glycemic Management (American Society of Anesthesiology, 2014).
- Vybrané články k jednotlivým farmakům jsou k dispozici na vyžádání u autora příspěvku.
Adresa pro korespondenci:
prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM
e-mail: cernyvla1960@gmail.com
Štítky
Anestéziológia a resuscitácia Intenzívna medicínaČlánok vyšiel v časopise
Anesteziologie a intenzivní medicína
![Číslo 3](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/a9bdf21422953a0913d5ae060ae37962.jpeg)
2016 Číslo 3
- e-Konzilium.cz — Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci
- Kvalita výživy na JIS a následná kvalita života spolu úzko súvisia
- DESATORO PRE PRAX: Aktuálne odporúčanie ESPEN pre nutričný manažment u pacientov s COVID-19
- Vliv komorbidit na účinnost ceftarolin-fosamilu u komplikovaných infekcí kůže a měkkých tkání − sdružená analýza 3 studií
Najčítanejšie v tomto čísle
- Pleurální výpotek v intenzivní péči
- Poškodenie priedušnice ako následok punkčnej dilatačnej tracheostómie – kazuistiky a prehľad literatúry
- Perioperační péče o pacienty s diabetes mellitus
- Echokardiografické vyšetření při onemocnění mitrální chlopně