Perioperační péče o pacienty s diabetes mellitus

1. Vymezení otázky a struktura problému

2. Důležité body

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

• Základní východiska
• definice diabetes mellitus (DM)
• nárůst prevalence
• dělení DM (typ I a II)
• hyperglykémie = nad 7,8 mmol/l (hyperglykémie neznamená, že pacient má DM)
• hypoglykémie = pod 3,9 mmol/l (těžká hypoglykemie = pod 2,2 mmol/l (bývá spojena s poruchou vědomí nebo kognitivních funkcí)
• glykosylovaný hemoglobin (HbA1C) – hodnota nad 6,5 % = DM je pravděpodobný
• pacienti s DM mají vyšší morbiditu a mortalitu
• Dělení DM
• DM typ I – všichni pacienti vyžadují inzulin s cílem zabránit ketoacidóze
• DM typ II
• někteří pacienti vyžadují inzulin s cílem zabránit hyperglykémii
• profit z těsné kontroly glykémie je sporný
• Základní cíle léčby DM = glykémie 6–10 mmol/l
• glykémie nalačno = 6,1–7 mmol/l
• glykémie po jídle = 7,7–10 mmol/l
• pacienti v intenzivní/perioperační péči = 6,1 až 7,7 mmol/l
• Faktory zhoršující klinický výsledek
• hyperglykémie
• hypoglykémie
• variabilita glykémie
• Definice kompenzace DM pro anesteziologa
• normoglykémie
• absence glykosurie
• absence ketolátek v moči
• glykosylovaný hemoglobin

2. Důležité body

• Anestetika a glykémie
• přímý vliv (alterace sekrece inzulinu)
• nepřímý vliv (vliv na katabolické hormony – kortizol)

Etomidat – snižuje glykemickou odpověď na inzult.

Benzodiazepiny – snížení kortizolu, snížení inzulinu.

Alfa2 mimetika – nejasný efekt.

Inhalační anestetika – snižují odpověď inzulinu na podání glukózy (snížení tolerance glukózy).

Propofol – nejasný efekt.

• Glykosylovaný hemoglobin – názor v roce 2016
• u všech pacientů (i bez DM) před „major surgery“
• u všech pacientů s DM před jakoukoliv operací
• hodnoty:
• nad 6,5 % = DM
• 6–6,4 % = vysoké riziko vzniku DM
• 4–6 % = tzv. non diabetic range
• 6,5–7,5 % = tzv. target values in DM
• nad 8,6 % = 4násobné zvýšení pooperační mortality
• Perioperační medicína a DM
• těsná kontrola je spojena s lepším klinickým výsledkem, cíl je glykémie cca 6,1–7,7 mmol/l
• glukóza a inzulin by měly být podávány odděleně i. v. (+ častá kontrola glykémie)
• pacienti bez nutnosti prolongovaného NPO (=nil per os) po operaci mohou pokračovat ve svém režimu perorálními antidiabetiky
• Perioperační kontrola glykémie – 3 klíčové fáze kontroly glykémie
• před operací
• během operace
• po operaci
• Hlavní předoperační zásady/problémy
• jaká je glykémie
• je nutný inzulin k dosažení cílové glykémie
• vysazení biguanidů
• odložení výkonu při glykémii kolem 20 mmol/l
• u pacientů s lačněním – glykémie á 4–6 hodin stačí
• tzv. long acting inzuliny jsou vysazovány 2–3 dny před výkonem
• perorální antidiabetika obecně
• vysadit v den operace
• ráno glykémie a pak glukóza/inzulin podle glykémie
• metformin
• vždy vysadit? spíše dnes NE
• lze jej ponechat u pacientů s normálními renálními funkcemi a předpokladem obnovení příjmu p. o. do 24 hodin
• inzulin
• pokračovat do dne operace bez změny
• ráno glykémie a pak glukóza/inzulin podle glykémie
• co nejdříve obnovit předchozí režim
• konzultace diabeteologa, když si nejsme jisti...
• možný protokol pro inzulin
• 1 IU/1 ml
• 6–10 mmol/l = 0,3 IU na 1 gram glukózy (= cca G10 % 500 ml/12–16 IU inzulinu)
• nad 10 (-14 mmol/l) = 2 IU/hodina
• glykémie á 1 hodina
• Hlavní intraoperační zásady/problémy
• cílová glykémie někde mezi 7–10 mmol/l
• zohlednit dobu operace při plánu postupu u pacientů s DM
• malé výkony – bez speciálního postupu, kontrola glykémie po výkonu
• velké výkony – inzulin podle glykémie
• Hlavní pooperační zásady/problémy
• cílová glykémie někde mezi 7–10 mmol/l
• včasná detekce hypoglykémie – 5–10 g glukózy/hod (G 10 % 500 ml = 50 g)
• zajištění bazálního přívodu inzulinu u DM I. typu
• kontrola glykémie kontinuálním protokolem s inzulinem
• Souhrn do praxe I (klíčové otázky pro ane­steziologa ve vztahu k DM)
• Jaký je typ DM?
• Je DM kompenzován?
• Co pacient užívá? PAD nebo inzulin?
• Lze očekávat obnovení původního režimu do 24 hodin?
• Jaká je cílová glykémie?
• Formulace plánu pro předoperační, intra­ope­rační, pooperační etapu.
• Souhrn do praxe II (základní varianty postupu u pacienta s DM)
• a) beze změny
• b) úprava stávajícího režimu
• pacienti na PAD – jejich vysazení + přívod glukózy a případně inzulin
• pacienti na inzulinu – zajistit přívod glukózy a inzulinu podle glykémie (přechod na krátkodobý inzulin nebo konzultace diabetologa)

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a volné zdroje

• PubMed: anesthesia-diabetes mellitus-peri­operative management.
• Anesthesiologist’s Guide to Perioperative Glycemic Management (American Society of Anesthesiology, 2014).
• Vybrané články k jednotlivým farmakům jsou k dispozici na vyžádání u autora příspěvku.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com