K tekutinové léčbě hospitalizovaných dospělých pacientů

Nitrožilní podávání tekutin představuje jeden z nejčastějších léčebných postupů u hospitalizovaných pacientů. Přestože jde o široce používaný postup, je spojen s řadou rizik jak z pohledu způsobu podávání tekutin, tak z pohledu volby roztoků. Nesprávná tekutinová terapie může přímo ovlivnit individuální klinický výsledek pacienta (tzv. patient-centered outcome). Údaje o podávání tekutinové terapie u hospitalizovaných pacientů v České republice (ČR) chybí, k dispozici jsou údaje (www.sukl.cz) o množství distribuovaných infuzních roztoků do zdravotnických zařízení, ze kterých vyplývá vysoký podíl spotřeby 0,9% roztoku NaCl (tzv. fyziologický roztok, F1/1) v ČR. Současný stav vědeckého poznání přináší údaje o zvýšeném riziku v souvislosti s podáváním tzv. nebalancovaných roztoků, zejména jsou-li podávány ve větším množství (jakkoliv pojem “větší množství“ nelze přesně definovat).

S ohledem na existenci rizik spojených s tekutinovou terapií, současný stav vědeckého poznání, existující vysokou spotřebu fyziologického roztoku v ČR a ve snaze zvýšit bezpečnost podávané tekutinové terapie pro hospitalizované pacienty výbor České společnosti intenzivní medicíny přijal 19. 1. 2016 návrh k formulování zásad bezpečné tekutinové terapie s využitím medicíny založené na důkazech.

Zásady bezpečné tekutinové terapie u dospělých hospitalizovaných pacientů

1. Infuzní roztok je nutno považovat za léčivý přípravek, jeho podání musí předcházet pečlivé klinické vyhodnocení individuálních potřeb pacienta a stanovení cílů pro jeho podání (typ roztoku, dávka, rychlost podání, monitorování účinku, vyhodnocení potřeby pokračovat v léčbě).
2. Lékař ordinující tekutinovou terapii musí znát složení používaného infuzního roztoku.
3. Infuzní roztoky se liší složením elektrolytů, typem pufrovací složky a tonicitou. Cílem je použití roztoků s nejmenším potenciálem negativně ovlivnit homeostázu.
4. Volba tekutinové terapie musí reflektovat aktuální klinické cíle individuálního pacienta. Jednotlivé cíle tekutinové terapie a jejich dosažení musí být v přiměřených intervalech vyhodnocovány.
5. Nejčastější cíle tekutinové terapie jsou:
• a) náhrada akutní ztráty cirkulujícího objemu (tekutinová resuscitace),
• b) posouzení reakce oběhu na tekutiny (fluid responsiveness, tekutinová výzva),
• c) cílená korekce homeostázy – korekce deficitu extracelulární a/nebo intracelulární tekutiny (např. ztráty tekutin/elektrolytů zažívacím traktem, močí nebo pocením, redistribuce tekutin v organismu apod.),
• d) prevence průběžných ztrát při nemožnosti dosažení požadovaného příjmu tekutin/elektrolytů perorální cestou nebo jinou cestou s využitím zažívacího traktu.
6. Rozdílné krystaloidní roztoky mají odlišný vliv na tělesnou homeostázu a potenciálně i na fyziologické funkce. Míru vlivu determinuje objem podaného roztoku.
7. Roztok F1/1 obsahuje vysokou koncentraci chloridů ve srovnání s plazmou. Hyperchlorémie je spojena s rizikem:
• a) rozvoje metabolické acidózy,
• b) ovlivnění funkce ledvin (snížení glomerulární perfúze a filtrace, zvýšení energetických nároků exkreční funkci ledvin).
8. Balancované krystaloidní roztoky se svým složením více blíží fyziologickému složení krevní plazmy. Vzhledem k riziku navození iatrogenní hyperchlorémie by pro účely tekutinové resuscitace a hrazení průběžných ztrát měly být preferovány balancované krystaloidní roztoky před roztokem F1/1. Preferenci konkrétního typu balancovaného roztoku nelze formulovat.
9. Balancované krystaloidní roztoky by měly být preferovány před roztoky F1/1 i v indikaci udržovací infuze. Pokud stav vyžaduje pokračování v udržovacích infuzích, je u pacientů bez možnosti perorálního příjmu vhodné doplnit roztoky glukózy v dávce 50–100 g/den za účelem prevence rozvoje ketózy z hladovění (Upozornění: uvedené množství glukózy nepokrývá nutriční potřeby pacienta).
10. Roztoky glukózy jsou zdrojem tzv. volné (bezsolutové) vody, ale z indikace udržovací infuze musí být používány s opatrností vzhledem k riziku rozvoje hyponatrémie, zejména u starších pacientů. Tyto roztoky nejsou vhodné pro resuscitaci nebo náhradu průběžných ztrát (vyjma situací ztrát volné vody, např. u pacientů s diabetes insipidus).
11. Roztoky F1/1 je vhodné použít např. u stavů provázených metabolickou alkalózou způsobenou ztrátou chloridů (zvracení, gastrická drenáž) nebo u stavů s nitrolební hypertenzí.
12. Při používání roztoků F1/1 je doporučeno pravidelně monitorovat hladinu chloridů a acidobazické rovnováhy. V případě rozvoje hyperchlorémie a acidózy je vhodné přehodnocení volby roztoku.

Stanovisko vypracovali (abecedně):

doc. MUDr. Jan Beneš, Ph.D.

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM (editor)

prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D.

prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA předseda výboru ČSARIM

datum schválení stanoviska výborem ČSARIM: 6. 9. 2016

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM předseda výboru ČSIM

datum schválení stanoviska výborem ČSIM: 6. 9. 2016