Doporučení pro časnou péči u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (2018)

ÚVODNÍ POZNÁMKY

• Aktualizovaná doporučení navazují na dokument z roku 2013.
• Originální text má 344 stránek.
• Předložený text je limitovaný výběr klíčových tezí / doporučení diagnostiky a léčby pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou.
• Struktura originálního textu není zachována.
• Některé pojmy/názvy jsou ponechány v anglickém jazyce z důvodu nenalezení vhodného / obecně přijatého českého termínu.

POUŽITÉ ZKRATKY

ASCVD  akutní koronární syndrom, anamnestické údaje – infarkt myokardu, stabilní/nestabilní angina pectoris, koronární nebo jiný revaskularizační výkon, iCMP, onemocnění periferního arteriálního systému na podkladě aterosklerózy

• CTA      CT angiografie
• DBP      diastolický krevní tlak
• DTN      čas „door-to-needle“ (interval od příjezdu pacienta do zahájení intervence)
• DVT      hluboká žilní trombóza
• EVT      endovaskulární terapie
• i.v.        nitrožilní podání
• iCMP     ischemická cévní mozková příhoda
• LVO      okluze velkých cév
• MCA      střední mozková tepna
• MRI       magnetická rezonance
• NIHSS   National Institutes of Health Stroke Scale
• SBP       systolický krevní tlak
• SpO₂     saturace hemoglobinu kyslíkem

1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE (EMS ASSESSMENT AND MANAGEMENT)

• Iniciální léčba iCMP má být zahájena již v přednemocniční etapě.
• Je doporučena implementace standardního protokolu pro iCMP.
• Přijímací zdravotnické zařízení by o příjezdu pacienta s podezřením na iCMP mělo být informováno v předstihu.
• Pacienti s iCMP mají být transportováni v co nejkratším možném čase do zařízení, kde je možno nitrožilně podat alteplázu.
• Pokud je možnost volby mezi více zařízeními s možností podání alteplázy, pacient by měl být směrován do zařízení, které je schopno poskytnout vyšší úroveň péče.

2 NEMOCNIČNÍ TÝMY PRO ICMP (HOSPITAL STROKE TEAMS)

• Cílem by měl být čas DTN do 60 minut u více než 50 % pacientů s iCMP.
• Může být i rozumným cílem si stanovit čas DTN do 45 minut u více než 50 % pacientů s iCMP léčených alteplázou.
• Při fyzické nedostupnosti specialistů lze k diagnostickému a léčebnému rozhodování využívat možnosti telemedicíny (telestroke/teleradiology).
• Podání alteplázy s využitím telemedicíny může být stejně účinné a bezpečné jako v designovaných centrech s fyzickou přítomnosti daných specialistů.
• Podání alteplázy s využitím telefonické konzultace je možné a bezpečné a mělo by být zváženo v případech nedostupnosti léčby v dedikovaném centru nebo při absenci možnosti využití telemedicíny.
• Využití „telestroke network“ může být rozumné při výběru pacientů pro transport do jiných zařízení k provedení mechanické trombektomie.

3 AKUTNÍ DIAGNOSTIKA A LÉČBA

• Je doporučeno používat skórovací systém, nejlépe NIHSS.
• Každý pacient s podezřením na iCMP by měl mít provedeno radiologické vyšetření mozku, ve většině případů pro iniciální zhodnocení stačí CT bez kontrastu.
• Systém péče v daném zdravotnickém zařízení by měl zajistit, aby radiologické vyšetření mozku bylo provedeno do 20 minut od přijetí u nejméně 50 % pacientů, kteří mohou být kandidáty pro alteplázu a/nebo mechanickou trombektomii.
• Rutinní provedení MRI před podáním alteplázy k detekci mozkového mikrokrvácení není doporučeno.
• Multimodální CT a MRI nejsou doporučeny, pokud by jejich provedení oddálilo podání alteplázy.
• U pacientů s indikací k EVT je rozumné provést CTA v případech podezření na LVO i bez znalosti hladin kreatininu, za předpokladu, že nemají v anamnéze údaj o onemocnění ledvin.
• Před podáním alteplázy musí být provedeno vyšetření glykemie.
• U pacientů s iCMP je doporučeno provedení EKG, jeho načasování by ale nemělo oddálit podání alteplázy.
• U pacientů s iCMP je doporučeno vyšetření troponinu, jeho provedení by ale nemělo oddálit podání alteplázy.
• Přínos rutinního provedení RTG vyšetření plic je sporný, je-li ale indikováno, pak jeho provedení by nemělo oddálit podání alteplázy.

4 LÉČEBNÉ POSTUPY

4.1 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST A OXYGENOTERAPIE

• Zajištění dýchacích cest a ventilační podpory by mělo být zahájeno u všech pacientů s iCMP a poruchou vědomí nebo bulbární poruchou takového stupně, který ohrožuje udržení průchodných dýchacích cest.
• Cílová hodnota SpO₂ je nad 94 %.
• Rutinní podávání kyslíku u pacientů s iCMP bez známek hypoxie není doporučeno.
• Hyperbarická oxygenoterapie není doporučena s výjimkou pacientů, u nichž je příčinou iCMP vzduchová embolie.

4.2 KREVNÍ TLAK

• Hypotenze a/nebo hypovolemie by měly být korigovány s cílem udržení/dosažení adekvátní orgánové perfuze.
• U pacientů s hypertenzí a indikací k podání alteplázy by krevní tlak měl být „opatrně“ snížen s cílem SBP pod 185 mm Hg a DBP pod 110 mm Hg před zahájením fibrinolýzy.
• Léčba hypertenze před podáním alteplázy:
• labetalol 10–20 mg i.v.,
• nikardipin 5 mg/h i.v. titračně, do max. dávky 15 mg/h,
• klevidipin 1–2 mg/h i.v. titračně, do max. dávky 21 mg/h,
• není-li dosažena hodnota DBP/DBP ≤ 185/110 mm Hg, alteplázu nepodávat.
• Léčba hypertenze (SBP > 185–230 mm Hg nebo DBP > 105–120 mm Hg) během nebo po podání alteplázy:
• labetalol 10–20 mg i.v., dále infuzně 2–8 mg/min,
• nikardipin 5 mg/h i.v. titračně, do max. dávky 15 mg/h,
• klevidipin 1–2 mg/h i.v. titračně, do max. dávky 21 mg/h,
• při neúčinnosti výše uvedené léčby, nebo pokud DBP přesahuje 140 mm Hg, zvážit podání nitroprusidu sodného.

4.3 TĚLESNÁ TEPLOTA

• Vzestup tělesné teploty nad 38 °C by měl být léčen všemi dostupnými metodami.
• Příčina zvýšení tělesné teploty by měla být vždy identifikována.
• Přínos indukované hypotermie u pacientů s iCMP není jednoznačně potvrzen a indukovaná hypotermie by měla být používána jen v rámci klinických studií.

4.4 GLYKEMIE

• Hyperglykemie během prvních 24 hodin je spojena s horším klinickým výsledkem.
• Cílová glykemie je v pásmu 7,8–10 mmol/l.
• Hypoglykemie pod 3,3 mmol by měla být léčena.

4.5 ALTEPLÁZA

• Altepláza je podávána i.v. v dávce 0,9 mg/kg, maximálně 90 mg, v průběhu 60 minut, iniciálně 10 % vypočtené dávky jako bolus během jedné minuty.
• Altepláza má být podána do 3 hodin od začátku příznaků iCMP, může být ale podána i v době do 4,5 hodiny od začátku příznaků, podle rozhodnutí lékaře určujícího vhodnost pacienta pro léčbu alteplázou.
• Podání alteplázy může být prospěšné u pacientů s iCMP se známou diagnózou „sickle cell disease“.
• Při podávání alteplázy by neměl být souběžně podáván abciximab.
• Altepláza by neměla být podávána pacientům, jimž byla v předchozích 24 hodinách podána léčebná dávka nízkomolekulárního heparinu.
• S ohledem na nízké riziko případné existující trombocytopenie nebo abnormálních výsledků koagulace by podání alteplázy nemělo být odkládáno do znalosti hodnot těchto vyšetření, pokud existuje rozumný předpoklad normálních výsledků.
• Hypoglykemie a hyperglykemie mohou imitovat příznaky iCMP, podání alteplázy zde není indikováno a znalost glykemie by měla vždy předcházet podání alteplázy.
• Podání alteplázy musí být spojeno s připraveností lékaře na související komplikace (nejčastěji krvácení, tzv. orolingvální angioedém).
• Po podání alteplázy musí být udržován SBP/DBP < 180/105 mm Hg po dobu nejméně 24 hodin.
• Podání alteplázy by mělo být zahájeno co nejdříve, jak je to možné, s ohledem na vztah mezi přínosem léčby a časem jejího zahájení.
• Léčba symptomatického intrakraniálního krvácení v průběhu 24 hodin po podání alteplázy zahrnuje:
• zastavení podávání alteplázy,
• provedení CT mozku,
• fibrinogen (v originálním textu je uveden kryoprecipitát),
• kyselina tranexamová,
• ostatní symptomatická/podpůrná terapie podle povahy klinických příznaků.
• Léčba orolingválního edému v souvislosti s podáním alteplázy zahrnuje:
• zajištění průchodnosti dýchacích cest,
• zastavení podávání alteplázy,
• metylprednisolon 125 mg,
• difenhydramin (v ČR není registrován),
• ranitidin nebo famotidin,
• adrenalin v dávkování jako u jiné těžké anafylaktické reakce,
• ostatní symptomatická/podpůrná terapie podle povahy klinických příznaků.

4.6 JINÁ FIBRINOLYTIKA A SONOTROMBOLÝZA

• Tenektepláza je podávána v dávce 0,4 mg/kg jako bolus.
• Tenektepláza není „lepší“ ani „horší“ ve srovnání s alteplázou.
• Může být zvážena jako alternativa alteplázy u pacientů s mírnými příznaky a bez přítomnosti LVO.
• Použití sonotrombolýzy není doporučeno.

4.7 MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE

• Pacienti s indikací k altepláze ji mají dostat i v situacích, kdy je zvažována EVT.
• Je-li EVT indikována, její provedení by nemělo být oddalováno z důvodů vyhodnocení klinického efektu podané alteplázy.
• U vybraných pacientů může být provedení EVT rozumné a přínosné i do 24 hodin od vzniku iCMP.
• Stejně jako u alteplázy by provedení EVT mělo být zahájeno co nejdříve, jak je to možné, s ohledem na vztah mezi přínosem EVT a časem zahájení EVT.
• Pro EVT nelze preferovat žádnou z anesteziologických technik, volba anesteziologické techniky musí reflektovat klinický kontext pacienta, povahu intervence EVT a další individuální faktory.
• U pacientů podstupujících EVT je doporučeno udržovat SBP/DBP ≤ 180/105 mm Hg během výkonu a po dobu nejméně 24 hodin po výkonu.
• U pacientů s úspěšnou reperfuzí po EVT je rozumné udržovat SBP/DBP < 180/105 mm Hg.

4.8 PROTIDESTIČKOVÁ A ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE

• Podání kyseliny acetylsalicylové je doporučeno u pacientů s iCMP během 24–48 hodin od začátku příhody.
• U pacientů léčených alteplázou je doporučeno vyčkat s podáváním kyseliny acetylsalicylové 24 hodin.
• Aspirin není považován za náhradu léčby u iCMP, pokud by tato léčba (altepláza, EVT) byla jinak indikována.
• Účinnost tirofibanu nebo eptifibatidu není jasně prokázána, jsou nutné další studie.
• Podání antagonistů receptoru glykoproteinu IIb/IIIa (včetně abciximabu) je potenciálně rizikové a není doporučeno.
• U pacientů s „mírnou“ iCMP (minor stroke) je 21denní podávání duální antiagregace (kyselina acetylsalicylová a klopidogrel) zahájené během 24 hodin od vzniku příznaků prospěšné jako sekundární prevence časné sekundární iCMP.
• Tikagrelor není doporučen pro léčbu akutní „malé“ iCMP.
• Tzv. urgentní antikoagulační léčba není u pacientů s iCMP doporučena.
• Prospěšnost použití inhibitorů trombinu (argatroban, dabigatran aj.) v léčbě iCMP není jasně prokázána.

4.9 ANTITROMBOTICKÁ LÉČBA

• U pacientů s „non-cardioembolic“ iCMP je doporučeno preferovat protidestičkovou terapii před podáváním orálních antikoagulancií.
• U pacientů s „non-cardioembolic“ iCMP léčených aspirinem nemá zvýšení jeho dávky nebo kombinace s jinými protidestičkovými farmaky prokázaný přínos.
• U pacientů s „non-cardioembolic“ iCMP léčených protidestičkovou terapií není prokázán prospěch z konverze na warfarin v rámci sekundární prevence iCMP.
• U většiny pacientů s iCMP a současnou fibrilací síní je rozumné zahájit antikoagulační terapii během 4–14 dní od vzniku iCMP.
• U pacientů s iCMP a současnou disekcí externí karotidy nebo vertebrální arterie je rozumné podávat protidestičkovou nebo antikoagulační léčbu po dobu 3–6 měsíců.

5 NEMOCNIČNÍ LÉČBA

5.1 VYBRANÉ POSTUPY

• Cílová hodnota SpO₂ je nad 94 %.
• Rutinní podávání kyslíku u pacientů s iCMP bez známek hypoxie není doporučeno.
• Časná léčba hypertenze je indikována, snížení úvodní hodnoty krevního tlaku při hypertenzi o cca 15 % je pravděpodobně bezpečné.
• U pacientů s SBP/DBP < 220/120 mm Hg, u nichž není indikována altepláza nebo EVT a nemají jiný důvod ke snížení krevního tlaku, není léčba hypertenze v prvních 48–72 hodinách spojena s redukcí smrtnosti nebo zlepšením neurologického výsledku.
• U pacientů s SBP/DBP ≥ 220/120 mm Hg, u nichž není indikována altepláza nebo EVT, je přínos léčby hypertenze nejistý, může být však rozumné snížit krevní tlak o 15 % výchozí hodnoty během prvních 24 hodin od vzniku iCMP.
• Zahájení nebo pokračování v antihypertenzní léčbě u neurologicky stabilních pacientů s SBP/DBP > 140/90 mm Hg během hospitalizace je bezpečné a rozumné za předpokladu absence kontraindikace ke snižování krevního tlaku.
• Hypotenze a/nebo hypovolemie by měly být korigovány s cílem udržení/dosažení adekvátní orgánové perfuze.
• Vzestup tělesné teploty nad 38 °C by měl být léčen všemi dostupnými metodami.
• Příčina zvýšení tělesné teploty by měla být vždy identifikována.
• Před zahájením perorálního příjmu je doporučen screening dysfagie.
• Enterální výživa by měla být zahájena do 7 dnů od vzniku iCMP.
• U pacientů s dysfagií je doporučeno zavedení nazogastrické sondy do 7 dnů od vzniku iCMP nebo zavedení perkutánní gastrostomie při předpokladu poruchy polykání trvající déle než 2–3 týdny.
• Implementace protokolu péče o dutinu ústní v rámci prevence pneumonie je považována za rozumnou.
• U imobilních pacientů s iCMP je (při absenci kontraindikace) doporučena mechanická profylaxe DVT metodou intermitentní pneumatické komprese.
• Přínos podávání profylaktických dávek heparinu k prevenci DVT u imobilních pacientů s iCMP není jasně prokázán.
• Pokud je použita profylaktická antikoagulace heparinem, pro preferenci nízkomolekulárního heparinu před nefrakcionovaným heparinem není dostatek důkazů.
• V prevenci DVT by u pacientů s iCMP neměly být používány kompresní elastické punčochy.
• Rutinní profylaxe antibiotiky nebyla prokázána jako prospěšná.
• Rutinní zavedení močového katétru u všech pacientů s iCMP není doporučeno.
• Profylaktické podání antiepileptik není doporučeno.

5.2 LÉČBA VYBRANÝCH KOMPLIKACÍ

• Ventrikulostomie je doporučena v léčbě obstrukčního hydrocefalu po mozečkovém infarktu, indikace k současnému provedení dekompresní kraniektomie záleží na posouzení dalších faktorů pacienta a jeho klinického stavu.
• Dekompresní subokcipitální kraniektomie má být provedena po selhání maximální konzervativní terapie u pacientů s mozečkovým infarktem způsobujícím neurologickou deterioraci z důvodu komprese mozkového kmene.
• U pacientů do 60 let věku s jednostranným infarktem v povodí MCA, u nichž dojde ke zhoršení jejich klinického stavu v průběhu 48 hodin i přes maximální konzervativní léčbu, je provedení dekompresní kraniektomie považováno za rozumné z důvodu snížení mortality a dosažení lepšího klinického výsledku.

5.3 STATINY

• U pacientů, kteří byli před iCMP léčeni statiny, je rozumné v jejich podávání pokračovat.
• Tzv. high-intensity léčba statiny by měla být zahájena nebo by se v ní mělo pokračovat u všech pacientů s ASCVD mladších 75 let.
• U pacientů s iCMP s indikací k léčbě statiny je její zahájení během pobytu v nemocnici považováno za rozumné.

Do redakce došlo dne 28. 1. 2018.

Do tisku přijato dne 10. 2. 2018.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com