Obecné zásady péče o pacienta s COVID-19 na pracovišti intenzivní péče

Vypracovaly

• Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) ČLS JEP 
• Česká společnost intenzivní medicíny (ČSIM) ČLS JEP

Poznámky 

• formátování a formální editaci originálního zdrojového textu autorského týmu provedl prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM
• vývoj odborného poznání v předmětné problematice může vést k nutnosti rychlých změn v dokumentu uváděných doporučení 
• aktuální verze doporučeného postupu bude vždy dostupná na společné záložce ČSARIM a České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP pro COVID-19 na adrese: www.csim.cz

1. Úvod

Předložený dokument formuluje obecné zásady (safe working environment) péče o dospělé pacienty s COVID-19 na pracovištích IP a vyjadřuje odborný názor ČSARIM a ČSIM k předmětné problematice.

K formulování jednotlivých doporučení/stanovisek využity: 

• publikovaná doporučení se vztahem k tématu, 
• analýza vybrané odborné literatury vztahující se k problematice jednotlivých doporučení, 
• jiné citovatelné zdroje, 
• názory členů autorského kolektivu.

Jednotlivá doporučení a stanoviska nemají uvedenu sílu/naléhavost doporučení a přesvědčivost důkazů, v textu uváděná doporučení by měla být vnímána na úrovni pojmů „správná léčebná praxe“ či „popis správného postupu“, které odrážejí stav odborného poznání v předmětné době vzniku dokumentu.

V dokumentu jsou používány pojmy:

• doporučujeme (ekvivalent „silného“ doporučení) 
• navrhujeme zvážit (ekvivalent „slabého“ doporučení) 
• nedoporučujeme

2. Základní východiska

COVID-19 představuje koronavirové infekční onemocnění s potenciálně závažným průběhem a s potvrzenou možností přenosu z pacienta na ošetřující personál. Z dostupných dat vyplývá, že tento přenos může mít dramatický vliv nejen na osobní zdraví zdravotníků, ale přeneseně i na chod a funkčnost celého zdravotního systému.

Čínské centrum pro kontrolu nemocí udává, že z celkového počtu laboratorně potvrzených infekcí se 3,8 % týkalo zdravotnického personálu a tito zdravotničtí pracovníci ve 14,8 % stonali závažnou formou. 5 zdravotníků v Číně nákaze podlehlo. K datu 15. 3. 2020 udávají severoitalské statistiky 2026 zdokumentovaných SARS -CoV-2 infekcí zdravotnických pracovníků.

3. Definice a pojmy

• Způsoby přenosu SARS‑CoV-2 jsou v IP předpokládány následující: 
  • přímý, kontaktní přenos z osoby na osobu (méně pravděpodobný) 
  • nepřímý přenos cestou aerosolu generovaného z těla infikovaného do těla příjemce, event. následně přes aerosolem kontaminované předměty 
• Aerosol vytvářející výkony jsou zdravotnické postupy, při nichž dochází k uvolňování aerosolu pacientských sekretů (především z dýchacích cest), který má potenciál sloužit jako přenosové médium virové RNA. Patří mezi ně zajištění dýchacích cest, neinvazivní ventilace, bronchoskopie, otevřené odsávání z dýchacích cest, aplikace nebulizace, manuální ventilace samorozpínacím vakem, rozpojení ventilačního okruhu, tracheostomie, kardiopulmonální resuscitace. 
• Osobní ochranné pracovní prostředky jsou v kontextu možného přenosu SARS -CoV-2 definovány doporučením WHO a ECDC.

4. Doporučení

• Doporučujeme, aby každé zdravotnické zařízení zachovalo svá zavedená formalizovaná doporučení prevence šíření vnitronemocničních nákaz a těchto se i nadále striktně drželo. Následující doporučení je mají jen rozšířit v kontextu způsobu přenosu SARS- -CoV-2. (Východisko doporučení: Zachování zavedených postupů je předpokladem zachování kvality péče a je důležité v prevenci přenosu infekce z pacienta na pacienta.)
• Doporučujeme, z pohledu organizace IP, vyčlenit v každém ZZ prostorově infekční JIP (COVID) od JIP neinfekční, poskytující péči o non-COVID pacienty. Doporučujeme udržet toto rozdělení, v kontextu šíření infekce, co nejdelší dobu. (Východisko doporučení: Odklonění infekčních pacientů je základní epidemiologické opatření, současně dává i prostor k rozdělení personálu na skupiny s udržením určitého „poolu“ neinfikovaného personálu.) 
• Doporučujeme, aby AVV byly prováděny v místnostech (boxech) se vzduchotechnikou nastavenou do podtlakového režimu. Navrhujeme vyčlenit pro iniciální AVV (zajištění dýchacích cest) samostatný prostor (boxovou přijímací místnost se vzduchotechnikou nastavenou do podtlakového režimu). (Východisko doporučení: Většina vzduchotechnických jednotek na JIP je nastavena do přetlakového režimu. Tento režim zvyšuje únik vzduchu (s infikovaným aerosolem) i mimo pracovní prostor (pod dveřmi boxů). Převedení vzduchotechniky do reverzního (podtlakového) režimu je technicky složitější, ale většinou proveditelné. Alternativou je vyřazení přetlakové ventilace v boxech a posílení přetlakové ventilace v okolních prostorech s prostým větráním okny jednotlivých boxů.)
• Doporučujeme, aby zdravotnický personál pracující v prostorech, kde jsou prováděny AVV, byl vybaven OOP dle doporučení WHO a ECDC – respirátor FFP3, čepice, kryt očí (ochranné brýle, nebo ochranný štít), nepromokavý chirurgický plášť s dlouhými rukávy, rukavice. Při práci u pacienta v průběhu AVV navrhujeme zvážit zdvojení ochrany formou dvojitých rukavic, event. pláště. (Východisko doporučení: AVV jsou nejrizikovější částí péče o COVID pacienta a vyžadují nejvyšší stupeň ochrany před přenosem kapénkovou nákazou. Těsnící respirátory nejvyšší třídy FFP3 jsou schopny zachytit až 99 % aerosolových partikulí, a to i rozměrů menších než 5 µm. Zdvojení ochrany může dále zvýšit bezpečnost personálu.) 
• Doporučujeme, aby respirátor FFP3 byl používán zdravotnickým pracovníkem v IP maximálně 8 hodin. Navrhujeme, aby personál provedl kompletní dekontaminaci při opouštění prostoru, kde dochází k AVV, bez ohledu na dobu strávenou v něm. Navrhujeme, aby při přechodu ZP v IP od jednoho pacienta k druhému byly měněny tyto části OOP: rukavice a krytí, nepromokavý chirurgický plášť (nebo igelitová zástěra použitá přes tento plášť). (Východisko doporučení: Výměna uvedených součástí OOP je obecným opatřením přenosu infekce pacient‑pacient. Frekvence výměny respirátorů je na úrovni návrhu, vycházejícího ze znalosti délky jeho funkčnosti a stávajících zásob FFP3 v našich nemocnicích.) „
• Navrhujeme, aby zdravotnický personál pracující v prostorech IP se zajištěnými dýchacími cestami bez provádění AVV, byl vybaven těmito OOP – respirátor FFP3, čepice, kryt očí (ochranné brýle, nebo ochranný štít), plášť s dlouhými rukávy, rukavice. (Východisko doporučení: Doporučení WHO, ECDC a SSC připouští v prostředí IP bez AVV použití pouze chirurgické roušky. Naše doporučení ale reflektuje vysoké riziko nepředvídatelné kontaminace při poskytování IP, například rozpojením ventilačního okruhu.) 
• Doporučujeme, aby ZZ předem identifikovalo ZP, kteří mohou jako záloha nastoupit v případě personální nouze do IP. Doporučujeme tuto „zálohu“ spolu se stávajícím personálem IP systematicky předem proškolit v obecných zásadách péče o pacienta s nutností IP a COVID-19. (Východisko doporučení: Časné určení „záloh“ a jejich proškolení vytváří předpoklad za‑ chování kvality péče i za personální krize a snižuje rizika infekce pracovníků v IP.)

Seznam zkratek 

• AVV – aerosol vytvářející výkony 
• ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control
• FFP3 – respirátor „filtering face piece“ nejvyšší řady 
• IP – intenzivní péče „ JIP – jednotka intenzivní péče 
• OOP – osobní ochranné pracovní prostředky 
• WHO – světová zdravotnická organizace 
• ZZ – zdravotnické zařízení 
• ZP – zdravotničtí pracovníci