Vysoká prevalence kardiovaskulárních rizikových faktorů a neuspokojivá kontrola hladin LDL-cholesterolu v populaci 40letých mužů a 50letých žen v České republice

Souhrn

Cíl:
Cílem práce bylo zhodnotit kardiovaskulární (KV) rizikový profil v populaci 40letých mužů a 50letých žen stratifikovaných dle KV-rizika a diskutovat úroveň kontroly hladiny LDL-cholesterolu.

Metodika:
Do průzkumu bylo zařazeno 961 mužů průměrného věku 42,9 ± 4,7 a 851 průměrného věku 51,2 ± 3,6. Dotazníkovou metodou byla shromážděna data týkající se osobní, farmakologické a rodinné anamnézy včetně výsledků laboratorních vyšetření. Výsledky byly statisticky zhodnoceny a byly vypočteny následující parametry: průměr a směrodatná odchylka, medián a 1. kvartil. KV-riziko bylo stanoveno za pomoci algoritmu SCORE s modifikacemi dle doporučení guidelines.

Výsledky:
Distribuce KV-rizika ve sledované kohortě byla následující: 24 % probandů mělo nízké, 51 % mírné, 17 % vysoké and 8 % velmi vysoké riziko. Procento pacientů, kteří dosáhli cílových hodnot LDL-cholesterolu, bylo dramaticky nižší ve skupinách s velmi vysokým (3 %) či vysokým (10 %) rizikem než ve skupinách s mírným (31 %) či nízkým rizikem (59 %). Incidence dyslipidemie byla shodně 20% u obou pohlaví. Arteriální hypertenze byla nově diagnostikována u 8 % mužů a 5 % žen a diabetes mellitus 2. typu byl novou diagnózou shodně u 3 % mužů i žen. Prevalence dyslipidemie byla 39 % u mužů a 41 % u žen, arteriální hypertenze 43 % u mužů a 45 % u žen a diabetes mellitus 2. typu byl známým onemocněním v 11 % shodně pro obě pohlaví. 56 % ze 101 pacientů s LDL-cholesterolem > 5 mmol/l nebylo léčeno statinem.

Závěr:
Evropská doporučení navrhují zvážit plošný screening rizikových faktorů včetně analýzy lipidového profilu v populaci 40letých mužů a 50letých nebo postmenopauzálních žen. Ve sledované kohortě byla zdokumentována vysoká prevalence a incidence KV-rizikových faktorů včetně jejich nízké úrovně kontroly. Takový nález vede k myšlence zvážit provádění preventivních prohlídek dříve (např. u 30letých mužů a 40letých žen). Tato hypotéza ovšem vyžaduje další ověření.

Klíčová slova:
kardiovaskulární rizika – LDL-cholesterol

Úvod

Preventivní prohlídky realizované v ordinacích praktických lékařů patří k významným nástrojům v managementu kardiovaskulárního (KV) rizika. Aktuální evropská doporučení pro prevenci KV-onemocnění v klinické praxi navrhují zvážit provádění screeningu rizikových faktorů včetně lipidového profilu u mužů ve věku ≥ 40 a žen ve věku ≥ 50 nebo postmenopauzálních [1].

Mezi nejvýznamnější ovlivnitelné modifikátory KV-rizika patří hladina LDL-cholesterolu (LDL-C). V současné době máme k dispozici řadu důkazů z intervenčních i epidemiologických studií (např. AMORIS, INTERHEART) potvrzujících vztah mezi rozvojem KV-onemocnění a koncentrací LDL-C [9,10]. Taktéž dnes na základě např. studií UKPDS a STENO víme, že důležitá je nejen komplexnost, ale i včasnost zahájených intervencí [8].

Podmínkou pro to je odpovídajícím způsobem nastavený screening KV-rizikových faktorů zahrnující stratifikaci rizika. Stratifikace rizika např. dle algoritmu SCORE nám umožňuje zvolit pro konkrétního jedince odpovídající farmakologická opatření. Cílem předkládané analýzy bylo zhodnotit data související s prevalencí a incidencí nejdůležitějších KV-rizikových faktorů a diskutovat úroveň kontroly hladin LDL-C ve sledované populaci

Metodika

Data pocházejí z epidemiologického sledování trvajícího 4 měsíce. Participovalo na něm 167 praktických lékařů, kteří měli za úkol shromáždit data 10 konsekutivních pacientů, kteří je navštívili za účelem preventivní prohlídky. Dotazníky se podařilo získat od 961 mužů, a 851 žen, kteří splňovali věková kritéria (40 let pro muže a 50 let pro ženy). Byly shromažďovány informace související s osobní a rodinnou anamnézou, a to včetně výsledků laboratorního vyšetření se zaměřením na hlavní rizikové faktory KV-onemocnění. Získané údaje byly statisticky zpracovány. Byl vypočten průměr, medián, směrodatná odchylka a 1. kvartil. KV-riziko bylo odhadnuto za použití tabulek SCORE s modifikacemi dle doporučení guidelines.

Výsledky a diskuse

Klinická charakteristika souboru

Základní klinickou charakteristiku souboru ukazuje tab. 1. Průměrný věk zařazených mužů byl 42,9 ± 4,7, průměrný věk zařazených žen 51,2 ± 3,6. Laboratorní hodnoty odpovídají tomu, co známe z šetření na reprezentativních vzorcích populace.

Prevalence (graf 1)

Prevalence arteriální hypertenze byla 43 % u mužů a 45 % u žen. Prevalence diabetes mellitus 2. typu (DM2T) byla 11 % shodně pro obě pohlaví. V obou případech jde o mírně vyšší hodnoty, než uvádí Česká společnost pro hypertenzi [3], respektive Ústav zdravotnické statistiky [7], což bylo pravděpodobně způsobeno tím, že osoby léčené pro tato onemocnění se k preventivní prohlídce dostavovaly častěji. Dyslipidemie byla známou diagnózou u 39 % mužů a 41 % žen. Z těchto dat je možno usuzovat, že dyslipidemie zůstává problémem, a to i přes pokles průměrné hladiny LDL-C zaznamenaný sledováním longitudinálních trendů KV-rizikových faktorů v české populaci [6].

Incidence (graf 2)

Data související s incidencí patří k nejvýznamnějším zjištěním průzkumu. Nejčastěji byla nově diagnostikována dyslipidemie ve 20 % shodně u obou pohlaví. Při hodnocení incidence tohoto onemocnění je nutno vzít v úvahu definici použitou v průzkumu, která byla shodná s definicí použitou ve studii MONICA: přítomen alespoň jeden z následujících parametrů: celkový cholesterol > 5 mmol/l, LDL-cholesterol > 3 mmol/l, triglyceridy > 1,7 mmol/l, HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l u mužů a < 1,2 mmol/l u žen. 1. místo dyslipidemie potvrzuje, že i přes popsaný příznivý trend poklesu LDL-C v populaci zůstává toto onemocnění problémem. Incidence arteriální hypertenze byla 8 % u mužů a 5 % u žen, diabetes mellitus byl nově zjištěn ve 3 % případů shodně u obou pohlaví. Šlo tedy o řádově nižší hodnoty. Záchyt nových onemocnění však mohl být teoreticky i vyšší, neboť v řadě případů nemuselo jedno vyšetření ke stanovení diagnózy stačit.

SCORE

Důležitým nástrojem pro stratifikaci KV-rizika je algoritmus SCORE, o jehož zhodnocení jsme v dotazníku praktické lékaře požádali. Distribuce SCORE ve sledované populaci zobrazuje graf 3. Vidíme, že prakticky čtvrtina vyšetřených měla kardiovaskulární riziko vysoké, či dokonce velmi vysoké. Z toho je možné usuzovat, že participující lékaři provedli další upřesnění rizika, jak doporučují guidelines.

Analýza LDL-cholesterolu

Pro jednotlivé subpopulace definované rizikem určeným na základě SCORE jsme sledovali distribuci hladin LDL-cholesterolu. Speciálně nás zajímalo, zda pacienti dosahují na hodnoty doporučené pro jejich míru KV-rizika: tedy 3 mmol/l pro nízké a mírné riziko, 2,5 mmol/l pro vysoké riziko, respektive 1,8 mmol/l pro velmi vysoké riziko. Výsledky jsou zobrazeny na grafech 4–7.

Z prezentovaných dat plyne, že s rostoucím rizikem klesá i podíl vyšetřených, kteří zmíněných cílových hodnot dosáhli. Zvláště pak u pacientů v kategorii velmi vysokého rizika, u nichž je snaha dosáhnout na velmi ambiciózní hodnotu LDL-C 1,8 mmol/l.

Soubor suspektní z familiární hypercholesterolemie

Familiární hypercholesterolemie (FH) je závažné vrozené onemocnění charakterizované vysokými hladinami LDL-cholesterolu. Pacienti jsou ohroženi předčasnou klinickou manifestací ischemické choroby srdeční (ICHS). Uvádí se, že se fatální či nefatální koronární příhoda projeví u > 50 % mužů do věku 50 let a > 30 % žen do věku 60 let [5]. Včasná diagnostika a následná léčba statiny vede k významné redukci mortality i morbidity těchto pacientů na KV-onemocnění [2]. Právě preventivní prohlídky v ordinacích praktických lékařů mohou být v tomto velmi nápomocné.

Na grafech 4–7 byla znázorněna skupina pacientů, jejichž hladina LDL-C přesáhla 5 mmol/l, a je tedy možno o nich uvažovat jako o suspektních z FH. Šlo celkem o 101 pacientů. Již ze základní klinické charakteristiky této subpopulace (tab. 2) je vidět výrazné zhoršení v důležitých parametrech lipidového metabolizmu, především tedy LDL a celkovém cholesterolu oproti celé populaci (tab. 1).

S ohledem na hladinu LDL-C přesahující 5 mmol/l jsou všichni tito jedinci potenciálními kandidáty hypolipidemické, především tedy statinové terapie. V tomto ohledu je jistě zajímavé, a pravděpodobně i nepříliš pozitivní, zjištění, že statinem byla léčena < polovina této subpopulace (graf 8). Situace by mohla být teoreticky i závažnější, pokud bychom měli i detailnější informace k posologii statinů. Data do určité míry naznačují, že dávky použité u některých pacientů nemusely být dostatečné.

Závěr

Prezentovaná data ukazují, že ve sledované populaci byla vysoká jak prevalence, tak i incidence hlavních sledovaných rizikových faktorů. Úroveň jejich kontroly též nebyla uspokojivá, přičemž LDL-cholesterol se na tom podílel významnou měrou. Tyto závěry jasně poukazují na potřebu provádět i nadále preventivní prohlídky, neboť z nich cílová populace (tedy muži ve věku 40 let a ženy ve věku 50 let či po menopauze) může velmi významně profitovat.

Průzkum ukázal, že algoritmus SCORE je důležitým a užitečným nástrojem pro stratifikaci rizika. Jako každý nástroj má zajisté i svá omezení. Predikuje pouze riziko fatální KV-příhody a pouze v horizontu deseti let. Zamýšlíme-li se však nad preventivními opatřeními, je nutné brát v úvahu i nefatální příhody, které mohou mít na kvalitu života zásadní dopad. Navíc přítomnost byť jediného rizikového faktoru zvyšuje podstatně celoživotní kardiovaskulární riziko [4]. U mladých jedinců se tak jistě dá doporučit i zhodnocení relativního rizika s cílem dále tyto jedince edukovat. SCORE není možné užívat mechanicky a pro některé populace je nutno je zpřesňovat. Jedinci se sedavým způsobem života, sociálně deprivovaní, diabetici 1. typu bez orgánových komplikací, jedinci s nízkým HDL-cholesterolem, zvýšenými hladinami triglyceridů, osoby s preklinickou aterosklerózou (morfologické změny cévní stěny, změny v tloušťce komplexu intima-media, kalcifikace), s postižením ledvin (glomerulární filtrace < 60 ml/min/1,73 m²) či jedinci s pozitivní anamnézou KV-onemocnění mají riziko vyšší, než ukazuje tabulka.

Analýza LDL-cholesterolu ukázala, že kromě problému s jeho nedostatečnou kompenzací bylo možné identifikovat i skupinu pacientů suspektních z FH. Jednalo se o > 5 % celého souboru, což je skupina poměrně početná a nezanedbatelná i vzhledem k dopadu diagnózy FH na celou rodinu probanda.

Cílem preventivních prohlídek je identifikovat rizikové skupiny pacientů vhodné k následné intervenci. Jejich plošné provádění však neadekvátně zatěžuje zdravotní systém a má navíc velmi nízkou efektivitu. Stanovení věkové hranice je tak pro provádění preventivních prohlídek velmi důležité. Předkládaná data nás s ohledem na poměrně vysokou prevalenci a incidenci rizikových faktorů společně s jejich neuspokojivou kompenzací vedou k myšlence zvážit zahájení provádění preventivních prohlídek o 10 let dříve pro obě pohlaví. Tato hypotéza však potřebuje další důkladné zkoumání zahrnující jak zdravotní, tak i ekonomické ukazatele.

Autoři děkují zúčastněným lékařům za sběr dat. Poděkování za podporu organizaci průzkumu patří společnosti Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o.

PharmDr. Zdeněk Chmelík

chmelik.zdenek@gmail.com

III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 30. 9. 2016

Přijato po recenzi 5. 10. 2016