Cholesterol v potravě a jeho vliv na plazmatický cholesterol – fakta a kontroverze

Cholesterol je nezbytný pro funkci a stabilitu membránových buněčných pochodů, pro syntézu žlučových kyselin, steroidních hormonů, vitaminu D a endogenních srdečních glykosidů, jejichž význam není dořešen. Cholesterolové hospodářství asi z 90 % zajišťuje endogenní syntéza denního množství 1–2 g cholesterolu v játrech a střevě. Mezi endogenní tvorbou cholesterolu a střevní resorpcí cholesterolu z potravy, která v mezích 30–80 % je geneticky podmíněna, existuje dynamická rovnováha se zpětnou vazbou. To znamená, že z potravy resorbovaný cholesterol brzdí aktivitu HMG – CoA – reduktázy (= 3 Hydroxy-3 -methylglutaryl-Coenzym – A – reduktázy), která je klíčovým enzymem biosyntézy cholesterolu. V současné době se ještě věří, že vysoký konzum tuků a cholesterolu se vede per os k arterioskleróze a v jejím rámci k důležitému postižení věnčitých cév. Takové tvrzení, bylo-li by správné, je epidemiologicky velmi významné. Například ve Švýcarsku v roce 2004 z celkového počtu 60 180 zemřelých připadalo plných 37 % na vrub kardiovaskulárních chorob (jde o klinické údaje bez sekčního ověření). Zajímavá je zkušenost, že farmakologicky lze snížit koronární morbiditu, ale nikoliv celkovou mortalitu. Jinak řečeno umírá se méně na srdeční infarkt, ale celková životní prognóza se nemění. PROSPER-Studie (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) (1) ukázala, že statiny vedou k signifikantnímu snížení koronární letality. Tato redukce byla plně kompenzována rovněž statisticky signifikantním zvýšením nádorové mortality. Autoři studie to odbyli tvrzením, že jde o náhodu či neznámý fenomén. A přece cílem zůstává redukce koronární a i celkové mortality.

K lepšímu pochopení rozporů a protiřečících si výsledků kolem problému potravinového cholesterolu je prospěšný pohled do let minulých. R. Virchov našel cholesterol v cévách a proces nazval endarteriitis deformans (2). W. Osler považoval arteriosklerotické změny za změny, na nichž se nějakým způsobem podílí infekce, tabakismus, cukrovka a vysoký krevní tlak (3). Patofyziologické uvažování ovlivnily experimenty Ignatovského (4) a Aničkova (5). Aničkov krmil králíky celé dva měsíce žloutky; tato dietní intervence vyvolala arteriální léze, které měly určitou – chyběly zánětlivé změny – podobnost s lidskou arteriosklerózou. K těmto pokusům se v myšlenkách vrátil A. Keys, poněvadž v nich viděl plauzibilní vysvětlení vlastních pozorování. Všiml si, že dobře situovaní mají často vyšší hodnoty plazmatického cholesterolu a častější infarkty myokardu. Ve slavné Seven-Countries Study prokázal Keys pozitivní korelaci mezi konzumem tuku, plazmatickou koncentrací cholesterolu a mortalitou na ischemickou chorobu srdeční (6). Tyto výsledky bezvýhradně přijaly American Heart Association, průmysl a National Institute of Health v Bethesdě. Keys měl k dispozici výsledky z 22 zemí, ale použil jen to, co se do jeho konceptu hodilo; výsledky z 5 zemí ukázaly inverzní korelaci, tj. čím nižší cholesterol, tím větší kardiovaskulární mortalita. Asi po 20 letech Keys otevřeně přiznal: „There is no connection between cholesterol in food and cholesterol in blood“. Nelze přejít framinghamskou studii. Její výsledky jsou velmi zvláštní. Analýza dat plazmatického cholesterolu prokázala pozitivní korelaci mezi cholesterolem a kardiovaskulární mortalitou jen u lidí mladších 50 let (7). U probandů nad 50 let se nic analogického prokázat nedalo. Naopak se ukázalo, že existuje pozitivní korelace mezi celkovou (+11 %) mortalitou a kardiovaskulární (+14 %) mortalitou s klesající hladinou plazmatického cholesterolu (1 mg/dl za rok).

Očekávalo se, že modelový charakter by mohly mít intervenční studie. Takový charakter měl Anti-Coronary Club Program (8). V tomto programu po dobu 10 let konzumovala intervenční skupina restrikční dietu (Prudent Diet) s nízkým obsahem cholesterolu. Kontrolní skupina konzumovala m.j. k snídani vajíčko a 3× denně masitý pokrm. Výsledky byly pozoruhodné. Intervenční skupina měla nižší hladiny plazmatického cholesterolu a 8 koronárních smrtí. Kontrolní skupina nezaznamenala žádnou srdeční smrt.

Velkým a nákladným pokusem (115 milionů dolarů) jednou provždy prokázat škodlivost potravinového cholesterolu na srdeční funkci byl projekt známý pod zkratkou MRFIT (= Multiple Risk Factor Intervention Trial) (9). Z 300 000 mužů bylo vytříděno 12 866 mužů mezi 35–57 roky s vysokým koronárním rizikem; byli rozděleni do intervenční a kontrolní skupiny. U kontrolní skupiny se neměnilo nic a nemocní zůstali v ambulantní péči domácích lékařů. Intervenční skupina byla podrobena intenzivnímu režimu s třemi cíly: snížit cholesterol a krevní tlak a nekouřit. Výsledky studie byly jasné a jednoznačné: Hladina plazmatického cholesterolu klesla v intervenční skupině o plných 42 %, koronární a celková mortalita obou skupin byla identická. Jasné výsledky MRFIT nedůstojně a nepravdivě diskvalifikuje shrnutí. Nelze jinak než citovat: „In conclusion, we have shown that it is possible to apply an intensive long-term intervention program against three coronary risk factors with considerable success in terms of risk factor changes.“

Minnesota Coronary Survey – Studie (10) zahrnula 9057 žen a mužů rozdělených do dvou skupin, intervenční a kontrolní. Za 384 dní se podařilo u intervenční skupiny snížit plazmatický cholesterol o 15 % bez vlivu na koronární a celkovou mortalitu, která byla nesignifikantně numericky vyšší ve srovnání s kontrolami. Pozoruhodná je kazuistika 88letého muže (11), který po dobu 15 let denně konzumoval 25–30 vajec (odpovídá 4000–6000 mg potravinového cholesterolu). Přes tuto výjimečnou zátěž byl lipidový status zcela normální. Podrobnější vyšetření prokázalo 18 % absorpci cholesterolu, zdvojnásobení tvorby žlučových kyselin, mírnou redukci endogenní cholesterolové syntézy a zvýšení biliární sekrece cholesterolu.

Resorpce potravinového cholesterolu se ve Spojených státech amerických považovala za klíčový problém arteriosklerózy. V roce 1984 považoval prezident American Heart Association omezení konzumu tuků za jistou cestu k eliminaci arteriosklerózy do roku 2000!

Komise pro výživu švýcarského ministerstva zdravotnictví (Bundesamt für Gesundheit) formulovala v říjnu 2008 (12) stanovisko k potravinovému cholesterolu takto: Nepatrný vliv potravinového cholesterolu na plazmatický cholesterol dovoluje závěr, že potravinový cholesterol nemá žádný vliv na prevalenci kardiovaskulárních chorob.

MUDr. Jan Štěpánek

Am Stutz 13, CH-4314 Zeiningen

e-mail: m.stepanek@gmx.ch