Co nového ve výzkumu nikotinu a tabáku
Antalya, 8. až 11. září 2011

XIII. konference SRNT Europe (Society fo Research on Nicotine and Tobacco) se konala v Antalyi (Turecko) 8. až 11. září 2011. SRNT je mezinárodní společnost, která se věnuje výzkumu nikotinu a tabáku, jak praví název. Kromě každoroční konference „matky“ SRNT se koná každý rok i setkání její evropské části, kterou tvoří zhruba pětina všech členů SRNT. Toto setkání mělo podtitul „Budování mostů mezi odborníky, obory a zeměmi“.

Řekne-li se Turecko, asi nás nenapadne, že by mohlo být v kontrole tabáku před námi. Ale je to tak. Mezi 31 evropskými zeměmi bylo Turecko 4., Česká republika až na 25. místě. Například proto, že od 29. července 2009 se v Turecku nekouří v žádných uzavřených veřejných prostorách, v pohostinství proběhlo 1,5 milionu inspekcí, plně funguje linka pro odvykání kouření, která v posledních 6 měsících přijala přes milion hovorů, počet center pro závislé na tabáku vzrostl z 62 v roce 2009 a 232 v roce 2011, jejich pacientům jsou hrazeny léky závislosti na tabáku, od roku 2008 přestalo kouřit 2 200 000 Turků (tedy prakticky přesně tolik, kolik dnes kouří Čechů), mezi roky 2008 a 2010 klesla spotřeba tabáku o 15 % (v roce 2010 to bylo 1286 cigaret/obyvatele/rok, v České republice kolem 2000 cigaret/obyvatele/rok), ve stejné době kleslo o 35 % i kouření v domácnostech, které zakázané není, počet pohostinských zařízení včetně kaváren a restaurací vzrostl z 931 531 v roce 2008 na 974 429 v roce 2010, ve stejné době vzrostl také počet jejich zaměstnanců, naopak počet hospitalizací pro astma se snížil o 20 %, což ušetřilo 100 milionů TL.

Velký počet příspěvků na konferenci se věnoval nebo alespoň odvolával na FCTC (Framework Convention on Tobacco Control, Rámcová úmluva o kontrole tabáku). Byl to například výzkum, který je a bude potřebný v rámci jednotlivých hlavních témat FCTC – hlavně články 6 a 15 (cenová a daňová opatření a kontrola pašování), článek 8 (ochrana před tabákovým kouřem), články 11 a 12 (zdravotní varování, jednotná balení a vzdělávání veřejnosti), článek 13 (reklama a marketing), článek 14 (léčba) a články 20, 21 a 22 (epidemiologie, surveillance, výměna informací a vytváření kapacit kontroly tabáku).

Léčbě bylo věnováno několik sekcí včetně standardů a doporučení. V souladu s doporučením WHO by každá země měla nejprve zmapovat situaci, mít vlastní doporučené postupy, léčbu závislosti na tabáku propagovat, implementovat ji, vzdělávat v ní zdravotníky a sledovat efekt, podporovat také široké populaci dostupnější formy léčby jako linky pro odvykání kouření nebo podporu přes mobilní telefony, neopominout léčbu užívání různých forem tabáku, snažit se o nízkou cenu léků (hrazení ze zdravotního pojištění), podporovat i nefarmakologickou léčbu. Jen samotné doporučení zdravotníka (lékaře, sestry, jiného) „pro vaše zdraví je nutné přestat kouřit“ má efekt – NNT (number of needed to treat) je 40. Snad můžeme připomenout, že v České republice existují doporučení léčby pro lékaře, lékárníky i sestry, vše dostupné na www.slzt.cz, kde jsou také informace o kurzech.

Známý profesor psychologie (UK) Robert West mluvil o tom, že začít i přestat kouřit znamená v zásadě změnu chování. A každá změna chování probíhá podle modelu COM-B: Capability (schopnost „to“ udělat), Opportunity (příležitost „to“ udělat) a Motivation (motivace „to“ udělat). Všechny tyto tři podmínky musí být přítomné, abychom změnili chování (Behaviour).

Léčba závislosti na tabáku sestává klasicky z behaviorální podpory a farmakoterapie, ideálně v kombinaci. Bylo zdůrazněno, že intervence jako taková zdvojnásobuje účinek farmakoterapie. Tedy, čím intenzivnější psychobehaviorální podpora (až do cca 3 hodin), tím lepší jak efekt farmakoterapie, tak efekt celkový. Pokud jde o farmakoterapii, měl aby podpůrná intervence zahrnovat popis dostupné medikace, způsob jejího užívání, vysvětlení mechanismu účinku, možné nežádoucí účinky, odpovědi na dotazy týkající se bezpečnosti. Měli bychom jasně stanovit dávku a zdůraznit potřebu dostatečné dávky i délky užívání včetně následných kontrolních návštěv.

Mnohokrát byla zdůrazněna potřeba nabízet intenzivní léčbu závislosti na tabáku kuřákům s psychiatrickou diagnózou, téma se objevilo v samostatné sekci i řadě jiných.

Další přednesené příspěvky potvrdily výsledky dosavadních studií u depresivních pacientů, kteří přestávají kouřit – a to zlepšení jejich psychického stavu a snížení spotřeby antidepresiv.

V USA je zajímavý přístup jedné z velkých zdravotních pojišťoven, Kaiser Permanente, která má téměř 9 milionů pojištěnců a klade důraz na prevenci včetně podpory léčby závislosti na tabáku. Kéž by si ekonomického efektu povšimly i naše zdravotní pojišťovny!

Webová stránka o léčbě závislosti na tabáku, kterou SRNT podporuje, je dostupná na www.treatobacco.net v 11 jazykových variantách včetně češtiny. Má přes 10 000 návštěvníků měsíčně. Nejstahovanějšími dokumenty byla poněkud překvapivě polská (přes 8000) a slovenská (přes 3000) doporučení léčby. Oproti 15 000 stránek v angličtině bylo staženo 300 stránek v češtině.

Dalším zajímavým projektem je Global Bridges, podporovaný American Cancer Society, Mayo Clinic a The University of Arizona. Cílem je mezinárodní spolupráce v léčbě závislosti na tabáku a vedoucí úloha Mayo Clinic slibuje dobrý výsledek.

Velká část konference se věnovala genetickým faktorům spojeným s kouřením. Je to bouřlivě se rozvíjející odvětví. Zacíleno je zejména na chromozom 15 (α5 acetylcholin-nikotinové receptory) a chromozom 8 (β3 receptory). V červenci byla publikována pilotní studie, která nastínila nový úhel pohledu na nikotin jako anorektikum. Nikotin totiž stimuluje centrálně i α3β4 nikotin-acetylcholinové receptory, konkrétněji β4 podjednotku, která následně aktivuje POMC (proopiomelanokortinové) neurony. Výsledkem této kaskády je uvolnění peptidu α-MSH, který snižuje příjem potravy. Novou nadějí našich pacientů v prevenci přírůstku na váze při odvykání by se tedy mohl stát agonista β4 podjednotky – buď selektivní, nebo nastane renesance již dávno známého cytisinu. Receptory β2 se ukázaly být odpovědnými za poruchy nálad u odvykajících kuřáků – připomeňme, že současně nejúčinnější lék závislosti na tabáku, vareniklin, je agonistou právě tohoto receptoru.

Zajímavý je přístup k e-cigaretám, elektronickým cigaretám. Objevily se na trhu v roce 2006 a nezbývá, než je vzít na vědomí. Jsou určeny těm, kdo chtějí přestat kouřit, redukovat své kouření, pokračovat v kouření tam, kde je to zakázané nebo těm, kdo hledají méně nebezpečno alternativu k cigaretám. Byla již také publikována řádka studií (kolem 10), které se shodují v tom, že e-cigarety opravdu mohou pomoci přestat kouřit nebo redukovat počet kouřených cigaret. Přesto stále není jasná jejich bezpečnost, toxicita, návykový potenciál, lékové interakce a další. Je fakt, že určité toxické látky mohou obsahovat například etylen glykol), riziko kancerogeneze je ale zjevně nesrovnatelně menší než u kouření, množství vstřebaného nikotinu může být stejné. Zvyšují množství pevných částic (PM 2,5) v ovzduší uzavřených prostor, ovšem mnohem méně než cigarety, stejně tak obsah nikotinu v tomto ovzduší je jimi sice zvýšen, ale cca 10× méně v porovnání s klasickými cigaretami. Není jasný vliv dlouhodobé expozice. Bylo také popsáno úmrtí jednoho uživatele (lipoidní pneumonie?). Padlo ale i přirovnání, že tyto obavy připomínají, jako bychom dělali pokusy se zeleninou jako alternativní potravinou místo hamburgerů a říkali, že není jasná její bezpečnost, protože se v ní našly stopy toxických látek. Bylo jasně konstatováno, že elektronické cigarety nejsou tabákovými výrobky (náš zákon 379/2009 je tak označuje) a že bychom namísto jednoznačného odmítání měli asistovat s kontrolou kvality.

Stejně tak se asi budeme muset zabývat porcovaným (bezdýmým) tabákem, který je nyní v EU zakázán direktivou z roku 1992. Výjimkou je Švédsko, kde se masivně užívá (kolem 15 % populace), ovšem kde je také nejnižší evropská prevalence kouření (kolem 15 % populace).

Konference roku 2012 se koná v Helsinkách 30. srpna až 2. září, informace na adrese www.srnteurope.org/2012.

Internetové stránky:

WWW.STOPKOURENI.CZ – petice za nekuřácké veřejné prostory, informace o pasivním kouření

WWW.STOP-KOURENI.CZ – stránka určená kuřákům, různé informace i internetová poradna

WWW.ODVYKANIKOURENI.CZ – informace pro kuřáky i zdravotníky, internetová poradna

WWW.SRNT.ORG – Society for Research on Nicotine and Tobacco, Společnost pro výzkum nikotinu a tabáku. Má i evropskou sekci.

WWW.TREATOBACCO.NET – stránka podporovaná SRNT (Society for Research on Nicotine and Tobacco), věnovaná léčbě závislosti na tabáku, ale i dalším souvislostem jako ekonomika, bezpečnost léčby či demografie. Hlavní texty (celkem cca 100 stránek) jsou přeloženy do 11 jazyků včetně češtiny.

WWW.FCTC.ORG – Framework Convention on Tobacco Control, Rámcová úmluva o kontrole tabáku WHO – informace jak o FCTC, například stav její ratifikace ve světě, tak i další vysvětlující texty k ednotlivým tématům a aktuální stav projednávání COP (Conference of Parties) – každoroční setkání zástupců těch zemí, které FCTC ratifikovaly, schválené prováděcí vyhlášky.

MUDr. Eva Králíková, CSc., MUDr. Alexandra Kmeťová

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN a Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz