Nové zkušenosti s léčbou závislosti na tabáku díky spolupráci s Mayo Clinic, Nicotine Dependence Center, Rochester, MN, USA

V rámci grantu česko-americké spolupráce Amvis-Kotakt se mi v květnu 2010 naskytla šance absolvovat stáž v Nicotine Dependence Center (NDC) na Mayo Clinic. Zúčastnila jsem se hospitalizačního programu odvykání kouření, dále konzultací ambulantních i hospitalizovaných pacientů a každoroční konference centra.

Úvodem bych ráda zdůraznila, že celá klinika je nekuřácká (obr. 1) a tento zákaz je zde striktně dodržován. Pacienti jsou před hospitalizací seznámeni se zákazem kouření a je jim nabídnuta léčba. Nerespektování zákazu má za následek okamžité ukončení hospitalizace, v případě zaměstnance finanční pokutu nebo rozvázání pracovního poměru.

Situace týkající se závislosti na tabáku je v USA jiná než v České republice – kouření je považováno za sociální hendikep ovlivňující nejen zdraví jedince, ale také jeho sociální statut a například možnost získat dobře placené a prestižní zaměstnání.

NDC bylo založeno v roce 1988 profesorem Richardem Hurtem (obr. 2). V současné době patří ke světové špičce v oblasti výzkumu a léčby závislosti na tabáku. Skládá se ze tří částí – klinické, výzkumné a vzdělávací. Pracuje tu 70 zaměstnanců (Mayo Clinic má 2000 lůžek). V rámci kliniky je hned vedle plicního umístěno Center for Tobacco Free Living (Centrum pro život bez tabáku), kde je volně k dispozici spousta materiálů objasňujících podstatu závislosti na tabáku, léčbu této nemoci, kontakty na centra léčby a také interaktivní obrazovky s mnoha videi (obr. 3).

Již od roku 1989 je zde v rámci léčby závislosti na tabáku možná i hospitalizace. Vzhledem ke své časové a finanční náročnosti funguje tento hospitalizační program jenom na několika málo místech v celých Spojených státech amerických – kromě Rochesteru je to například Kalifornie.

Hospitalizace pacientů trvá 8 dní, program pobytu začíná v pátek ráno. Každý z participantů obdrží tiskové a CD mate­riály o kurzu jako takovém, dále poklady k jednotlivým seminářům a kontakty na terapeuty centra. V úvodu je každý pacient vyšetřen lékařem centra (internistou se specializací TSS (tobacco treatment specialist), poté absolvuje spirometrii, laboratorní vyšetření měření hladiny konitinu a další vyšetření dle potřeby. Kotinin je metabilit nikotinu a pomáhá nejen k rčení potřebné dávky náhradní terapie nikotinem, ale také k věření abstinence. Součástí je pohovor s terapeutem a pohovor s psychologem. Pacientům je dle rozhodnutí lékaře předepsána medikace závislosti na tabáku, která je k vyzvednutí v místní lékárně.

V podvečer prvního dne hospitalizace se konalo úvodní setkání, kde byli účastníci navzájem představeni, seznámili se s personálem a symbolicky odevzdali zapalovače a tabákové výrobky (kromě kuřáků zde byl i „žvýkač“ tabáku). Aby se od počátku pobytu zamezilo výskytu abstinenčních příznaků, užívali pacienti náhradní nikotinovou terapii od tohoto okamžiku, a to samotný nikotin nebo nikotin v kombinaci s dalšími léky (bupropion, vareniklin). Ve večerních hodinách se konala první skupinová terapie – byla uzavřená, pozorovala jsem jí přes kameru (uspořádání připomínalo výslechovou místnost policie).

Další dny měly v podstatě stejné uspořádání – budíček v 7 hodin, poté snídaně a ranní vizita, kde se upravovala medikace dle aktuálního stavu pacienta. V 9 hodin se konaly různé semináře – prevence relapsu, zvládání stresu, rozebírala se motivace, zdravý životní styl nebo účinky kouření na kardiovaskulární systém, metabolismus, respirační systém atd. V 10.30 hodin byla na programu skupinová terapie, jejímž cílem bylo rozebrat očekávání, pocity a vjemy jednotlivých účastníků. V léčbě dominuje empatický přístup s hojným výskytem prvků motivačních rozhovorů. Dalšími aktivitami byl oběd, odpolední volno, odpolední semináře, večeře. Denní program končil kolem páté hodiny odpoledne. V rámci volného času měli pacienti k dispozici posilovnu, počítač s internetem, knihovnu, televizi. Příjemné zpestření v podobě fotografování a společných vycházek utužilo ducha sounáležitosti a vzájemné podpory v rámci skupiny.

První 3 dny pacienti neměli povoleny vycházky. Další dny měli vycházky s doprovodem spolupacienta, nicméně bylo nutností měřit CO ve výdechu před i po návratu z vycházky.

Pátý den pobytu následovala laboratorní kontrola hladiny kotininu v krvi, dle které se upravovala terapie nikotinem tak, aby zhruba odpovídala hodnotě z prvního dne vyšetření.

Úspěšnost této léčby je 52% po 6 měsících ode dne D (den, kdy pacienti přestanou kouřit), což je v současné době nejvyšší abstinence dosažená u této nemoci. Program je jenom částečně hrazen ze zdravotního pojištění, pacienti hradí většinou podle druhu pojištění poplatek 5000 dolarů za pobyt.

Konzultace ambulantních pacientů probíhají téměř stejným způsobem, jako u nás v Centru pro závislé na tabáku, které bylo po vzoru Mayo kliniky na III. interní klinice 1. LF UK a VFN v roce 2005 vybudováno. Rozdílem nadále zůstávají častější telefonické než osobní kontroly na Mayo klinice vzhledem ke vzdálenosti bydliště pacientů od kliniky, což u nás většinou nepředstavuje zásadní problém vzhledem k velikosti České republiky. Ambulantní léčba sestává z úvodního setkání s terapeutem centra, kde proběhne úvodní skríning nemocí pacienta, je odebrána jeho kuřácká anamnéza a vysvětleny možnosti léčby, která je následně předepsána. Většina dalších návštěv je zpravidla telefonická a tím pádem bez možnosti validizace úspěšnosti.

Novou zkušeností byla pro mne intervence u hospitalizovaných pacientů v rámci jednotlivých klinik a oddělení. Každý pacient je dotazován na závislost na tabáku ještě před začátkem hospitalizace, zároveň mu je nabídnuta léčba. V případě zájmu o léčbu je kontaktován terapeut z NDC, který navštíví pacienta u lůžka a provede intervenci. Tento efektivní způsob terapie je prováděn ve většině případů vyškolenou sestrou.

Pokud hospitalizovaný pacient přestat nechce, ale má zájem zůstat hospitalizován k léčbě jiné nemoci, je mu automaticky za symbolický poplatek nabídnuta náhradní nikotinová terapie až do konce pobytu.

Poslední 3 dny mého pobytu se konala výroční konference centra za účasti mnohých významných osobností v této oblasti. Měla jsem tu čest setkat se osobně s prof. Stantonem Glantzem (obr. 4), který sehrál významnou roli v Master Settlement Agreement, což byl proces vlád jednotlivých států USA proti tabákovým společnostem za nepravdivé informování veřejnosti ohledně zdravotních rizik závislosti na tabáku a ohledně vzniku závislosti na nikotinu, který proběhl v roce 1994.

Hlavním tématem konference byla regulace tabákových výrobků Food and Drug Administration (FDA), úřadem pro kontrolu léčiv a potravin. Názory na toto kontroverzní téma se různí, existují oprávněné obavy z možného zneužití tabákovým průmyslem. Zároveň by ale vznikla možnost regulovat složení. Co bude výsledkem jednání, přinese budoucnost. Elektronické tabákové výrobky (elektronické cigarety, doutníky atd.) jsou FDA jednoznačně považovány za tabákové výrobky a jejich účinnost a bezpečnost pro odvykání kouření nebyla prokázána. Jejich prodej ale u nás není regulován, i když by tomu tak mělo být. Dle několika málo výzkumů existuje důvodné podezření, že také obsahují karcinogeny, a proto je nelze doporučit.

Z dalších témat této vysoce kvalitní konference byl zmiňován výzkum kombinací různých druhů terapie v odvykání kouření. Některé kombinace se jeví slibně, nicméně je potřeba další výzkum k definitivnímu průkazu bezpečnosti a efektivity.

V našich podmínkách je léčba závislosti na tabáku (diagnóza F 17) poměrně novým tématem. Je potřeba věnovat jí pozornost a praktikovat léčbu u každého pacienta alespoň formou krátké intervence v délce trvání od několika desítek sekund až několik minut. Pokaždé se pacienta ptát na kuřáctví empatickým způsobem, aby měl možnost odpovědět pravdivě. Následuje doporučení přestat. Pokud pacient plánuje přestat do měsíce, můžeme jej považovat za dostatečně motivovaného k další intervenci. V opačném případě ale intervence v tomto okamžiku končí, pacienta můžeme nadále jenom motivovat.

Motivovanému pacientovi bychom měli pomoci přestat. Závislost na tabáku je jednak psychosociální, reprezentována typickými situacemi spojenými s kouřením a také fyzická závislost na nikotinu. Pro fyzickou závislost je typická řada abstinenčních příznaků, které se objevují již po řádově hodinách abstinence – nervozita, nespavost, neschopnost odpočívat, nesoustředěnost, bažení po cigaretě, zvýšená chuť k jídlu. V takovém případě lze s výhodou použít jednu z forem farmakoterapie – náhradní terapii nikotinem (NTN), vareniklin nebo bupropion. NTN lze použít v každém případě, kdy je va­riantou cigareta, a to i během těhotenství, v případě pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a u dětí a mladistvých. Dávka se odvíjí od počtu vykouřených cigaret, pro orientaci z jedné cigarety se vstřebá 1–3 mg nikotinu.

V případě časové tísně je možné pacienta doporučit do nejbližšího Centra pro závislé na tabáku, kterých se v České republice nachází 33 (aktuální seznam naleznete na www.slzt.cz).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alexandra Kmeťová
Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN
Karlovo nám. 32, 121 08 Praha 2
e- mail: alexandra.kmetova@lf1.cuni.cz