Význam kojení ve výživě dítěte

Souhrn

Kojení je přirozená výživa novorozenců, kojenců a batolat, nejlépe odpovídá jejich specifickým potřebám. Mateřské mléko se vyvíjelo po celou dobu existence druhu, aby co nejlépe odpovídalo specifickým potřebám novorozence. Čím více je známo o nutričních, imunologických a ostatních příznivých vlastnostech mateřského mléka a kojení, tím zřetelnější je jeho nenahraditelnost. Předpokládá se, že kojení může být i jedním z faktorů snižujících rozvoj více onemocnění i v pozdějším věku. Kojení je jedinečný citový zážitek. Blízký kontakt s dítětem při kojení poskytuje dítěti pocit bezpečí, lásky a vytváří pevnou citovou vazbu.

Klíčová slova:
význam kojení, přirozená výživa, imunita, citová vazba.

ÚVOD

Většina dětí by měla být výlučně kojena do 6 měsíců, kojení s postupným zaváděním příkrmu by mělo pokračovat do 2 let věku dítěte a déle (1). Výraz „většina dětí“ používáme s ohledem na skupinu dětí, kdy je kojení ze zdravotních důvodů kontraindikováno (např. vrozené metabolické onemocnění dítěte, aktivní tuberkulóza matky atd.). Ženy se rozhodují o způsobu výživy svého budoucího dítěte již v těhotenství. Měly by mít k dispozici tolik poznatků, aby rozhodnutí matky bylo „informované”, tzn., aby si matka byla vědoma předností kojení a výživy mateřským mlékem a rizika použití umělé výživy. Vzory a chování při kojení závisí na komplexní spolupráci mezi matkou a jejím dítětem a na mnoha dalších faktorech.

FAKTORY KOJENÍ

Celková délka kojení koreluje s faktory, jako je podpora kojení, včasnost dokrmování, věk matky, vzdělání, zaměstnání, sociální stav, životní úroveň, kouření, společné spaní a používání dudlíku. Nejčastější příčinou přerušení kojení v prvních 6 měsících je matčina domněnka, že nemá dost mléka. Zpočátku vnímaná nedostatečnost je většinou nesprávná a musí být výzvou k povzbuzení a podpoře; a není potřeba ihned dokrmení nebo úplné přerušení kojení (2). Kojení souvisí i s životním rytmem dítěte. Prolaktin, hormon, který stimuluje tvorbu mateřského mléka, se zvyšuje po kojení, čímž indukuje tvorbu mateřského mléka. Prolaktin má svůj vlastní vnitřní rytmus syntézy a kojení v noci má silnější účinek na tvorbu tohoto hormonu než kojení během dne. Přímo ovlivňuje tvorbu mléka. Další neurotransmiter – oxytocin se také uvolňuje při kojení. Nejznámější je jeho úloha při porodu a při vytváření připoutávací vazby mezi matkou a dítětem (3). Dává matce pocit pohody a snižuje stres. Po porodu oxytocin stahuje hladké svalstvo okolo alveolů prsní žlázy, čímž vypuzuje nově vytvořené mléko do kanálků. Oxytocin je nezbytný pro vypuzovací reflex (ejekce mléka při sání) (4).

SLOŽENÍ A NEZASTUPITELNOST  MATEŘSKÉHO MLÉKA

Podle současných názorů je klíčovým obdobím pro nastavení imunitní reaktivity období těsně po narození, kojenecké a batolecí období vývoje. V tomto období vznikají maximální požadavky na nutriční zajištění. Optimální pro nastavení individuální imunitní reaktivity je dostatečně dlouhé období, kdy jedinou složkou potravy je mateřské mléko.

Složení lidského mléka je proměnlivé a přesně reflektuje momentální potřeby organismu. Svým složením je mateřské mléko mimořádně komplexní (5). Složení mateřského mléka přesně odpovídá měnícím se nárokům a potřebám adaptujícího se novorozence. Mění se v průběhu prvních dnů, v průběhu jednoho dne i v průběhu jediného kojení. Rozlišujeme tři druhy mateřského mléka, a to kolostrum, přechodné a zralé mateřské mléko. Mlezivo (kolostrum) se tvoří koncem těhotenství a v prvních dnech po porodu. Ze začátku je produkováno v malém množství okolo 40–50 ml první den po porodu. Jeho energetická hustota je vysoká, proto je i tak malé množství pro novorozence dostačující. Produkce mléka se postupně zvyšuje. Třetí den je okolo 300–400 ml, pátý den 500–800 ml za den. Je charakteristické vysokým obsahem bílkovin, hlavně imunoglobulinů a nižším obsahem sacharidů. Obsahuje vyšší procento vitaminů rozpustných v tucích (A, E, K). Vitamin A dává kolostru nažloutlou barvu. Přechodné mateřské mléko se tvoří v období mezi 5.–14. dnem po porodu. Je přechodem mezi kolostrem a zralým mateřským mlékem (6). Zralé mateřské mléko se tvoří od 14. dne po porodu. Rozlišujeme tzv. přední a zadní zralé mateřské mléko. Přední zralé mateřské mléko obsahuje více vody a laktózy, rychle uhasí žízeň dítěte. Zadní mléko obsahuje více tuků, které dítě zasytí.

Nenutritivní složky mateřského mléka jsou: makrofágy, polynukleáry, T- a B-lymfocyty (celulární složka), imunoglobuliny, sekreční IgA, IgG, laktoferin, bifidus faktor, lysozym, protein vázající kyselinu listovou, interferon (humorální složka), různé hormony, gastrointestinální a regulační peptidy, růstové faktory.

Spolu s imunoglobuliny (IgG), které novorozenec získal hlavně transplacentárně, usnadňují imunologické faktory mateřského mléka úspěšný přechod novorozence s ne zcela zralou imunitou do zevního prostředí a jeho bezpečné osídlení bakteriemi. Sekreční IgA povléká sliznici zažívacího traktu a chrání tak dítě před osídlením choroboplodnými bakteriemi. Laktoferin spolu s hlavním cukrem mateřského mléka – laktózou tvoří příznivé prostředí pro růst bakteriálního kmene Lactobacillus bifidus. Je to nejčastější bakterie, která osídluje zažívací trakt kojených dětí. Střevo dětí uměle živených je osídleno zcela jinými kmeny, hlavně tzv. koliformní flórou (7). Lysozym je faktorem nespecifické imunity, má proteolytické účinky na grampozitivní bakterie a některé viry.

Mateřské mléko obsahuje velké množství oligosacharidů, které jsou souhrnně označovány jako látky s prebiotickými účinky. Jejich podíl v mateřském mléce je překvapivě vysoký. Dosahuje zhruba 20 g/l v kolostru. Jejich množství se postupně snižuje a zůstává ve vysoké hodnotě okolo 12 g/l ve zralém mateřském mléce. Tyto oligosacharidy nejsou metabolicky využitelné člověkem. Slouží však jako významný substrát, který podporuje kolonizaci a růst fyziologické střevní mikroflóry.

Mléčná žláza obohacuje mléko nejen o protilátky bílkovinné povahy, ale součástí mateřského mléka jsou i živé buňky, leukocyty, schopné přímo ničit bakterie a viry fagocytózou. Informaci o osídlení úst dítěte bakteriemi dostává mléčná žláza matky prostřednictvím prsní bradavky a na základě této informace se vytváří v mateřském mléce protilátky.

Lidský novorozenec roste pomaleji než jiné savčí druhy, protože zásadní význam pro člověka má vývoj centrálního nervového systému. Mateřské mléko má proto nejnižší obsah bílkovin ze všech savců. Část těchto bílkovin, 0,1–0,3 g/100 ml, jsou již zmíněné ochranné látky, procházející zažívacím traktem, aniž by byly narušeny trávicími enzymy. Obsah bílkovin v mateřském mléce je do značné míry nezávislý na příjmu bílkovin ve stravě matky. Teprve těžká podvýživa, v našich zemích neobvyklá, má na obsah bílkovin v mléce nepříznivý vliv.

Hlavní bílkovinou mateřského mléka je laktalbumin, velké množství představuje i kasein. Poměr laktalbumin : kasein je v kolostru 90 : 10, ve zralém mateřském mléce (tj. asi po týdnu) 60 : 40, zatímco v kravském mléce, které je také základem pro výrobu většiny náhražek mateřského mléka, je tento poměr zhruba opačný. Nižší hladina kaseinu v mateřském mléce umožňuje ve srovnání s umělou výživou jeho lehčí stravitelnost. Z toho důvodu sraženina, vznikající v žaludku kojeného dítěte je jemná a opouští žaludek dříve než hrubá sraženina v žaludku uměle živeného dítěte. Kojené dítě chce proto pít častěji, intervaly mezi kojením jsou obvykle kratší než při krmení umělou výživou. Hlavní bílkovinou kravského mléka je beta-laktoglobulin. Tato bílkovina je často příčinou nesnášenlivosti kravského mléka u některých kojenců i dospělých.

Tuky představují velmi proměnlivou složku mateřského mléka. Na začátku kojení je tuku méně, cukru a laktózy je více. Jak dítě pije, přibývá postupně tuku, na konci kojení je tuku až 5× více. Zadní mléko bohaté tukem poskytuje dítěti značnou část (30–50 %) energie. Délku jednotlivých kojení nelze omezovat, protože dítě by mohlo být o toto mléko ochuzeno. Tuky jsou tvořeny převážně triglyceridy. Mastné kyseliny jsou z větší části nenasycené (57 %). Jsou to kyselina linolová, linolenová a arachidonová a jsou důležité zejména pro rozvoj centrální nervové soustavy (CNS) novorozence. Nenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem jsou nezbytné pro myelinizaci a vývoj CNS a sítnice. V mateřském mléce je jich 4× více než v mléce kravském.

Cukry poskytují dítěti asi 40 % celkové dodávky energie. Hlavním cukrem mateřského mléka je laktóza. Obsah laktózy stoupá ze 4 % v kolostru do 7 % ve zralém mateřském mléce. Laktóza se metabolizuje na glukózu a galaktózu, nezbytnou pro tvorbu galaktolipidů, důležitých pro vývoj CNS. Laktóza usnadňuje resorpci vápníku a železa, nepřímo podporuje kolonizaci GIT laktobacilem. Jakýkoliv pokrm v prvních dnech s tímto mechanismem interferuje.

Z vitaminů rozpustných v tucích potřebuje novorozenec bezprostředně po porodu vitamin K. Při jeho nedostatku může vzniknout krvácivá nemoc novorozence (morbus haemorrhagicus neonati). Vitamin K se po porodu dodává. Ve 3. týdnu po porodu je již vytvořena stabilní střevní flóra, která zásobuje novorozence K vitaminem pro další období. Obsah vitaminu D v mateřském mléce je nízký, a sluneční záření je proto hlavním zdrojem vitaminu D kojeného dítěte. V našem podnebním pásmu může však být ozáření kůže od října do března nedostatečné, a proto je všem kojeným dětem doporučována dávka 400 IU denně. Vitaminy rozpustné ve vodě (skupina vitaminů B, vitamin C) jsou v mateřském mléce v potřebném množství, pokud má matka jejich dostatečný přísun ve stravě.

Mateřské mléko obsahuje dostatek minerálních látek i četné stopové prvky. Pokud matka sama netrpí závažným nedostatkem některého prvku, je obsah minerálů v jejím mléce dostatečný. I když mateřské mléko má menší obsah některých minerálních látek než mléko kravské, netrpí dítě jejich nedostatkem, protože biologická dostupnost – využitelnost pro organismus dítěte je lepší. Například využitelnost železa z mateřského mléka je 49 %, zatímco z kravského mléka jen 10 % a z přípravků umělé výživy jen 4 %. Vápník a fosfor jsou v mateřském mléce obsaženy v poměru 2 : 1, což zajišťuje optimální vstřebávání obou prvků. Větší množství kaseinu v kravském mléce vstřebávání vápníku zhoršuje. Ze stopových prvků obsahuje mateřské mléko v dostatečném množství měď, kobalt, selen a další. Nedostatek jodu v přirozeném prostředí se podařilo kompenzovat zejména obohacováním jedlé soli jodem, protože přirozené zdroje (mořské ryby, dary moře, mořské řasy) nejsou v našem jídelníčku zastoupeny v takové míře, aby pokryly denní doporučenou dávku. Program řešení jodového deficitu je dynamický proces. Jsme-li obklopeni řadou endokrinních znečišťovačů, které zejména v podobě polychlorovaných bifenylů ohrožují funkce tyreoidální osy populace, pak adekvátní saturace jodem je na místě (8).

DALŠÍ VÝZNAM KOJENÍ

Kojení je pokračováním nerozlučitelné dvojice matka – dítě i mimo tělo matky. Tato vazba je psychickou oporou, bez níž by vývoj člověka nedosáhl současné úrovně.

Mateřské mléko je tedy nejlepší a nenahraditelnou stravou kojenců a batolat, chrání před infekčními nemocemi, před vznikem alergií, chrání před rozvojem civilizačních nemocemi v pozdějším věku. Obsahuje faktory, které „nastartují” a správně „doladí” imunitní systém dítěte, aby se v budoucnu umělo samo bránit různým infektům. Je dokázáno, že kojené děti jsou odolnější vůči infektům a bývají méně často nemocné než děti krmené umělými mléky. Kojené děti mají méně zánětů horných cest dýchacích, středního ucha, plic, průjmů a jiných infekčních nemocí. Kojené děti mívají v dospělosti méně často hypercholesterolémii, která se podílí na vzniku arteriosklerózy. Kojení chrání před diabetes mellitus, celiakií (chronické střevní onemocnění vyžadující dlouhodobou dietu), některými typy nádorů, jakož i autoimunitním zánětem štítné žlázy. Výživa mateřským mlékem nebo kojeneckou výživou obohacenou o polynenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem snižuje diastolický krevní tlak o 3–4 mm Hg. Taková výživa vede ke snížení rizika koronárního onemocnění a ke snížení rizika ischemické mozkové cévní příhody (9). Další studie naznačují, ale nemohou prokázat, že kojení v dětství může být spojeno se snížením rizika ischemické kardiovaskulární nemoci v dospělosti (10). Kojením chrání ženy i své zdraví. Mezi matkami, které kojily své děti, je menší výskyt nádorů prsou, vaječníků. Kojení je komplexní somatopsychický proces. Při kojení dochází k nejdůvěrnějšímu vztahu mezi matkou a dítětem, navazují a rozvíjejí se hluboké a silné citové vazby navzájem. Matka se přitom učí své dítě velmi dobře poznávat a volit optimální způsoby interakce a komunikace s ním. Začátek postnatálního života je poté velmi příznivý a týká se všech stránek vývoje dítěte. V oblasti primární prevence je třeba zvýšit poradenskou činnost praktických lékařů, gynekologů a pediatrů, aby matky byly lépe informované nejen o příznivém účinku kojení, ale i o dalších zásadách primární prevence týkající se užívání alkoholu, kouření, zdravé výživy podle potravinové pyramidy atd.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ildikó Nagy
Ústav preventivního lékařství LF MU
Kamenice 753/5, 625 00 Brno
e-mail: nagy.ildiko@seznam.cz, v.vinklerova@gmail.com