Heterozygotie slovanské mutace 657del5 NBN genu u pacientů s kolorektálním karcinomem

Souhrn

Východisko.
Nijmegen breakage syndrom (NBS) je autozomálně recesivně dědičný syndrom chromozomální instability v důsledku poruchy reparace DNA. U homozygotů se manifestuje již při porodu řadou závažných poruch, mj. humorální a celulární imunodeficiencí a vysokým rizikem vývoje lymforetikulární malignity v dětství a adolescenci.

Metody.
Laboratorní nálezy vykazují kromě snížených hladin imunoglobulinů a B- a T- lymfocytů vysokou citlivost k mutagenům, zejména hyperradiosenzitivitu s projevy zvýšené hladiny chromozomální instability. U heterozygotů byla prokázána rovněž zvýšená radiosenzitivita a až 50% pravděpodobnost vývoje solidní malignity ve středním věku bez predilekce. Kolorektální karcinom se mezi malignitami heterozygotů – příbuzných pacientů s NBS – vyskytuje nejčastěji. Vývoji malignity homozygotů i heterozygotů s NBN mutací lze do určité míry předejít ochranou nositelů mutace před ionizací včetně ionizace související s diagnostikou a terapií. Průkaz poruchy reparace DNA u homozygotů i heterozygotů může být důležitý pro volbu léčby malignity a v důsledku i pro prevenci vývoje sekundární malignity.

Cílem projektu bylo stanovení incidence heterozygotů mutace 657del5 v NBN genu u pacientů s kolorektálním karcinomem.

Výsledky a závěry.
Mezi 161 pacienty s kolorektální malignitou bylo identifikováno pět heterozygotů 657del5 mutace, tzn. reálná incidence 5× vyšší než očekávaná. Je vyšší pravděpodobnost, že radioterapie bude použita i u nositelů mutace v NBN genu.

Základním preventivním opatřením u nositelů 657del5 mutace je vyloučit radioterapii i radiodiagnostiku z léčebných protokolů.

Klíčová slova:
NBN gen, 657del5 slovanská mutace, heterozygoti mutace 657del 5, riziko malignity, kolorektální karcinom.

Úvod

Syndrom chromozomální instability Nijmegen breakage (NBS) je autozomálně recesivně dědičná porucha reparace DNA (1). Klinicky se u homozygotů manifestuje již prenatálně růstovou retardací a mikrocefalií. Postnatálně je mentální vývoj pacientů přes závažnou primární mikrocefalii normální a netrpí neurologickými poruchami. Po ukončení kojení se začíná manifestovat humorální i celulární imunodeficience s opakovanými respiračními infekty, případně i vývojem bronchiektázií. Růstová porucha se zvýrazňuje v pubertě, která je opožděna, a pacienti mentálně zůstávají infantilní. U děvčat se pro dysgenezi gonád nedostaví menstruační cyklus. Již od dětství se manifestuje prakticky u všech pacientů lymforetikulární malignita (lymfomy, leukémie). V laboratorním vyšetření je charakteristická zvýšená hladina chromozomální instability a hyperradiosenzitivita (spontánně až 10 % chromozomálních zlomů a přestaveb), po expozici ionizujícímu záření se hladina zlomů a přestaveb zvyšuje až na 50 až 60 % (2–4). Odpovědný gen NBN byl detekován v roce 1998 (5), tím byla umožněna přímá detekce mutace u heterozygotů v populaci Výskyt afekce 1 : 60000–70000 je charakteristicky vysoký ve slovanské populaci, v České republice byl výskyt heterozygotů slovanské mutace 657del5 zjištěn u osmi mezi 1261 novorozenci, tj. 1 : 158 (6).

Klinický význam NBS spočívá ve zvýšeném riziku vývoje solidních tumorů u heterozygotů NBN mutace ve středním věku (7–10). Zvýšená chromozomální instabilita a varianta proteinového produktu NBN genu u heterozygotů NBN mutace přispívají k častějšímu vývoji malignit (8–10). Jedná se o nezanedbatelnou část populace, v níž heterozygoti NBS představují až 1 % populace (6). Ke chromozomální instabilitě z poruchy reparace DNA a hyperradiosenzitivitě se musí přihlížet při dispenzarizaci a léčbě malignit u homozygotů, mělo by se k ní přihlížet i u heterozygotů (2–4). Problémem je, že neexistuje predilekce vývoje malignit u heterozygotů, nicméně kolorektální karcinom se zdá být jedním z nejčastěji se vyskytujících malignit u heterozygotů 657del5 mutace (8, 9).

Kolorektální karcinom je nejčastějším nádorem zažívacího traktu v české populaci, s incidencí téměř 90/100 000 obyvatel. Pacienti vyšetřovaní a léčení pro kolorektální karcinom jsou vystaveni účinku ionizace při vyšetřeních před léčbou, v jejím průběhu a v rámci sledování po skončení léčby. Nemocní s nádory rekta a anu jsou ionizaci ve vysoké dávce exponováni terapeuticky. Radioterapie v různých režimech se od devadesátých let 20. století stala u malignit rektoanálních běžnou součástí multimodální léčby, aplikovaná jako adjuvantní, v současnosti hlavně jako neoadjuvantní léčebná modalita (11–17). Informace o vyšším riziku ionizace/radioterapie lze získat jen cíleným vyšetřením tumor supresorových genů NBN (18) a ATM u pacientů i s jinými solidními nádory, kteří v některé fázi léčby podstupují radioterapii.

Cílem studie bylo stanovení výskytu heterozygotů NBN mutace mezi pacienty s kolorektálním karcinomem, pro zajištění genetické prevence jejich klinické prognózy a detekce rizikových příbuzných v jejich rodinách.

SOUBOR NEMOCNÝCH A POUŽITÉ METODY

Do vyšetřené sestavy byli zařazeni pacienti s kolorektálním karcinomem, operovaní v údobí let 2005–2010 na Chirurgické klinice a vyšetřovaní na Oddělení klinické genetiky Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol. Krevní vzorky pro screeningové vyšetření mutace NBN byly odebrány u 161 vzájemně nepříbuzných nemocných a vyšetřovány v DNA laboratoři Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol. Podmínkou vyšetření byl souhlas nemocných s vyšetřením. Věkové rozložení pacientů bylo od 51 do 75 let, medián 61 roků, do sestavy bylo zařazeno 95 mužů a 66 žen.

Pacienti s pozitivním výsledkem screeningového vyšetření byli vyšetřováni molekulárně geneticky; podmínkou vyšetření byl rovněž souhlas nemocných s vyšetřením. Metoda detekce 657del5 mutace byla již dříve popsána v literatuře (19). Průkaz pozitivních nálezů byl zaznamenáván a porovnáván s počtem heterozygotů v české populaci, statistická významnost byla posuzována t-testem. Riziko malignity pro heterozygoty 657del5 mutace bylo porovnáno s rizikem normálních homozygotů pomocí metodou index-t testu (20).

Výsledky

Slovanská mutace 657del5 v NBN genu na 8q21 byla v souboru detekována 5×, vždy v heterozygotní konstelaci. Jednalo se o čtyři muže ve věku 52, 53, 55 a 72 let a jednu 72letou ženu. Výskyt heterozygotů mezi vyšetřenými pacienty (5 : 161) byl pětinásobný proti očekávanému výskytu (1 : 158). Podle t-testu je rozdíl významný na úrovni 1 %. V našem souboru pacientů s kolorektálním karcinomem byl prokázán výskyt heterozygotů slovanské mutace v NBN genu ve 3,1 %.

V jednom dalším případě byla u mužského pacienta detekována germánská mutace R215W v NBN genu. Tato mutace však nebyla sledována v celém studovaném souboru, její význam u kolorektálního karcinomu nebyl proto hodnocen. Dlouhodobý výsledek a případný průkaz vzniku další malignity nebyl hodnocen pro krátký interval sledování.

Diskuze

Zvýšené riziko malignit ve středním věku u heterozygotů slovanské mutace 657del5 v NBN genu bylo opakovaně zaznamenáno (7–10), ale výskyt této mutace mezi pacienty s kolorektální malignitou dosud nebyl sledován. V našem souboru prarodičů pacientů s NBS (8) jsme zjistili kolorektální karcinom u tří ze 48 heterozygotních prarodičů tj. v 6,2 %. Mezi 39 prarodiči s malignitou tak kolorektální malignita představovala 7,8 %. Výsledky současné studie ukazují na 5× častější výskyt heterozygotů NBN oproti výskytu v populaci. Heterozygoti NBN s tímto typem malignity tvoří v našem souboru pacientů 3 %.

Nejméně 3% výskyt heterozygotů 657del5 v NBN genu, jejich vysoké riziko vývoje malignity a vhodnost modifikace léčby pacientů podporuje indikaci molekulárně genetického vyšetření cíleného na detekci slovanské mutace u pacientů s kolorektálním karcinomem. Indikaci podtrhuje prokázaná hyperradiosenzitivita i heterozygotů NBN (3, 4). V léčbě heterozygotních pacientů s malignitou by neměla být radioterapie a radiomimetická cytostatika použita (8, 10). Při použití ra­dioterapie u heterozygotů NBN lze očekávat komplikace, ale zejména mladší pacienti jsou vystaveni riziku vývoje sekundární malignity. Při očekávaném počtu 3500 nových případů karcinomu rekta ročně lze jen odhadnout, že přibližně 110 z nich bude heterozygoty NBN.

Detekce mutace 657del5 by měla být nabídnuta i příbuzným pacienta, jednak s ohledem na klinickou prognózu heterozygotů pro zajištění prevence ochranou před ionizací a kontrolu hladin chromozomální instability, jednak s ohledem na genetickou prognózu a případnou potřebu genetické prevence při reprodukci dětí pacienta.

Závěr

Prokázali jsme, že slovanská mutace 657del5 v NBN genu na 8q21 u nemocných léčených pro kolorektální karcinom se vyskytla ve 3,1 %, tzn. s pětinásobnou incidencí proti očekávání v populaci. Prevencí vzniku sekundární malignity u těchto osob je vyloučení ionizace. Zvláštní pozornost by měla být věnována všem metodám s radiační zátěží, zejména radioterapii, s rozvahou o jejím vyloučení, resp. volbě jiného léčebného protokolu.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Eva Seemanová, DrSc.
Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FNM
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 – Motol
fax: +420 224 433 501,
e-mail: eva.seemanova@lfmotol.cuni.cz

Co se stane, když zakážeme hazard?

Zatímco v jiných zemích dochází k omezování hazardu nebo jeho vykazování na okraj společnosti, v České republice se pod ochranou některých politiků hazard nadále rozmáhá. Privilegované postavení hazardu je o to překvapivější, že v jiných oblastech je u nás tendence šetřit nebo zvyšovat daně.

V této souvislosti se lze ptát, co by se stalo, kdyby se u nás hazard nebo některá jeho forma zakázaly. Odpověď na tuto otázku nabízí práce norské vědecké pracovnice Ingeborg Lund (1). V rozsáhlé a metodologicky kvalitní práci popsala autorka změny, k nimž došlo po zákazu elektronických hazardních přístrojů. (Těm se u nás z nepochopitelného důvodu říká výherní automaty.) K tomuto zákazu došlo v Norsku v roce 2007. Už o něco dříve byl jejich provoz zakázán v mezi 22. a 6. hodinou. K jakým změnám uvedený zákaz vedl?

Ubylo telefonátů na speciální linku telefonické pomoci, kterou v Norsku zřídili speciálně kvůli hazardu.

Nezjistilo se, že by na podobných přístrojích docházelo po zákazu k ilegální hazardní hře.

Nedošlo k nárůstu jiných forem hazardu.

Zákaz elektronických hazardních přístrojů příznivě ovlivnil i osoby, které před tím hazardně hrály intenzivně a rizikově.

Uvedené závěry nepřekvapí, uvážíme-li výsledky jiných prácí, které také svědčily o souvislosti mezi dostupností hazardu a množstvím problémů které hazard působí (např. 2, 3).

Literatura

1. Lund I. Gambling behaviour and the prevalence of gambling problems in adult EGM gamblers when EGMs are banned. A natural experiment. J Gambl Stud 2009; 25(2): 215–225.

2. Welte JW, WierczorekWF, Barnes GM, Tidwell MCO. Multiple risk factors for frequent and problem gambling: Individual, social and ecological. Journal of Applied Social Psychology 2006; 36: 1548–1568.

3. Grun L, McKeigue P. Prevalence of excessive gambling before and after introduction of a national lottery in the United Kingdom: Another example of the single distribution theory. Addiction 2000; 95: 959–966.

K. Nešpor
www.drnespor.eu