Úvahy o poklesu prevalence infekce Helicobacter pylori a vředové choroby v posledních dvou dekádách

Súhrn

Uveden stručný přehled názorů na několik otevřených otázek vztahu infekce Helicobacter pylori k vředové chorobě a ke vzrůstajícímu počtu případů idiopatické vředové choroby. Diskutován zejména vztah poklesu prevalence vředové choroby v oblastech s původně vysokou prevalencí Helicobacter pylori v běžné populaci, jak je typické i pro Českou republiku. Uvedeny možné příčiny tohoto populačního jevu (zlepšení socio-ekonomické úrovně obyvatelstva, vyšší příjem spojený s vytvořením lepších hygienických podmínek zejména v dětství, vyšší vzdělání, rozšíření cílené i náhodné eradikace Helicobacter pylori, změna žaludečního mikrobiomu, přirozený úbytek starších generací s vyšší prevalencí Helicobacter pylori atd.) se zdůrazněním, že skutečná příčina těchto hlubokých změn zůstává převážně na úrovni úvah.

Klíčová slova:
Helicobacter pylori, vředová choroba, změny prevalence.

Téměř před 30 lety byla publlikována první práce o objevení bakterie, označené zpočátku jako Campylobacter pyloridis a později upravené a přejmenované na Helicobacter pylori (HP) (1). Její objevení jako gastrointestinálního patogena hluboce ovlivnilo současnou koncepci patogeneze vředové choroby (VCH). Bylo ukázáno, že vedle charakteristických klinických příznaků (bolest, tendence ke krvácení, perforaci a rekurenci, bulbitis u dvanáctníkvých vředů atd.) je přítomnost HP nejdůležitějším faktorem pro diagnózu VCH. Příčinou vzniku peptických vředů mohou být i jiné faktory (nesteroidní antirevmatika, gastrinom atd.). Tyto vředy označujeme jako sekundární, nikoliv jako součást VCH. Proto budeme v další části našeho sdělení striktně oddělovat VCH a sekundární peptické vředy.

Ke změnám prevalence HP-infekce u pacientů s VCH

Brzy po objevení HP byla u pacientů s VCH, zejména s vředovou chorobou dvanáctníku (VCHD), zjištěna vysoká prevalence HP v žaludeční sliznici. U pacientů s VCHD téměř ve 100 %, u pacientů s vředovou chorobou žaludku (VCHŽ) mezi 80–90 % (2). Etiologická a patogenetická významnost HP-infekce byla dokumentována v četných pracích a dnes víme, že její trvalá eradikace je jediná cesta k úplnému vyléčení VCH.

V posledních letech přibývá případů, označovaných jakoVCH HP-negativní nebo idiopatická (non-NSAID, non-HP ulcers). V průběhu vlastního 18letého sledování jsme zjistili pokles HP-prevalence u VCHD z 97 % na 88 %, prevalence HP u VCHŽ se podstatně neměnila a pohybovala se kolem 85 % (3). Z toho je možné odvodit, že procento HP-negativních pacientů stouplo ze 3 % na 12 %. Skutečné vysvětlení vzestupu případů VCH HP-negativních nebylo podáno. Podle Gisberta a Calveta může být jejich vzestup spojován s různými situacemi (4): s falešnou negativitou diagnostických metod, s neodkrytým užíváním nesteroidních antirevmatik, s komplikací peptického vředu, zejména s krvácením, relativně často spojeným s falešnou negativitou stanovení HP, s izolovaným nálezem HP ve sliznici dvanáctníku, s infekcí Helicobacter heilmanii a některým provázejícím onemocněním (gastrinom, Crohnova choroba atd.).

Někteří autoři se pokusili cíleně odkrýt všechny etiologické faktory přicházející v úvahu u HP-negativních vředů. V jedné z rozsáhlých studií u 302 pacientů s dvanáctníkovým vředem byl zjištěn jenom jeden pacient, kde nebyla prokázána příčina vředu (4). V jiné práci bylo ze 774 pacientů s dvanáctníkovým vředem zjištěno 36 HP-negativních případů. Dvacet z nich užívalo nesteroidní antirevmatika, devět antibiotika, jeden pacient užíval oba léky (5). Jenom u šesti pacientů (0,8 %) bylo možné označit VCHD skutečně jako idiopatickou. Nápadný pokles prevalence HP mezi pacienty s dvanáctníkovými vředy byl pozorován v Peru za období 1985–2002 (z 90 % na 72 %) (6) a progresivně se zvýšil počet pacientů s HP-negativními dvanácníkovými vředy v Číně za období 1996–2002 (7). Zůstává otevřenou otázkou, jak dokonale bylo prokazováno, zda šlo vždy skutečně o VCH a ne o sekundární vředy. Existují totiž studie, které nemohly potvrdit trend k vyššímu výskytu idiopatické VCH (8). Někteří autoři sice zjistili nižší výskyt pacientů s VCH spojenou s HP infekcí a vzrůst počtu pacientů s peptickým vředem vázaným na nesteroidní antirevmatika, avšak počet pacientů s VCH nezávislých na HP a antirevmaticích zůstával stabilní (9).

V ojedinělých případech byla prokázána izolovaná infekce HP ve dvanáctníku (3 %) s příznivým efektem úspěšné eradikace na hojení vředu (10). Naše zkušenost, kdy jsme vyšetřovali současně infekci HP v antru a ve dvanáctníkovém bulbu u 43 pacientů s dyspeptickými obtížemi, byla podobná. HP jsme prokázali izolovaně v bulbu pouze u jednoho pa­cienta (2,3 %) (nepublikované pozorování). Je zřejmé, že pozorování izolované infekce HP ve dvanáctníku nemůže vyvětlit vzrůstající počet idiopatických vředů.

Ovlivnily změny socio-ekonomických podmínek pokles HP-prevalence v běžné populaci, a tím i změny prevalence VCH?

Je známo, že v zemích s vysokou prevalencí HP-infekce je i vysoký výskyt VCH. Lidský žaludek je považován za reservoir HP a jako cesty přenosu byly přijaty: cesta fekálně-orální (typičtější pro rozvojové země) a gastro-orální, kde vehiklem může být i voda (typičtější pro vyspělé země) (11). V České republice přes relativně vysoký životní standard již před změnou komunistického systému v roce 1989 byla na začátku devadesátých let 20. století seroprevalence HP-infekce vysoká (70,5 %) (12). Během dalších asi 15 let od vzniku nového politického systému a zvýšení životního standardu, seroprevalence HP-infekce poklesla do roku 1997 na 58,8 % a do poloviny první dekády současného století až na 35 % (2008) (13, 14). Podobná zkušenost byla získána na podkladě dlouhodobé studie např. i v Japonsku, ačkoliv šlo o zem s trvale dlouhodobým vysokým životním standardem (15). Autoři sledovali změny seroepidemiologické změny HP-infekce za období 20 let. Došlo k poklesu specifických HP-protilátek ze 72,7 % v roce 1974, na 54,6 % v roce 1984 a až na 39,3 % v roce 1994. Změny socio-ekonomické úrovně se pravděpodobně neuplatňovaly.

Během naší studie za období 1988–2006 se počet pacientů s VCH významně snížil (16). Zatímco prevalence VCH byla na začátku studie mezi dyspeptickými pacienty poslanými ke gastroskopickému vyšetření 40%, na konci studie došlo ke snížení až na 5%. Prevalence u VCHD, hodnocená stejným způsobem, se snížila ze 33 % až na 4,5 %, zatímco pokles VCHŽ byl ještě výraznější, z 8 % na 0,13 %. Dá se říci, že se VCHŽ, nikoliv výskyt sekundárních vředů v oblasti žaludku, stala v České republice vzácným onemocněním. Přes pokles prevalence HP-infekce a prevalence VCH perzistuje podle některých autorů relativně vysoký výskyt komplikací peptických vředů (17, 18). Domníváme se, že spíše než o VCH jde v těchto případech o komplikace u sekundárních vředů, zejména v souvislosti s užívání nesteroidních antirevmatik.

Na rozdíl od VCH poklesla HP-prevalence mezi našimi pacienty s refluxní ezofagitidou (RE) v průběhu 18 let ze 43 % na 13,5 %, což je v současné době hodnota nižší než v běžné populaci (2). Současně se nápadně zvýšila prevalence RE. Ve srovnání s rokem 1988 se zvýšila mezi pacienty doporučenými ke gastroskopickému vyšetření v roce 2006 z 5 % na 55 % (16). Toto pozorování posiluje názor, že chybění HP-infekce provázené sklonem k vyšší žaludeční aciditě je u RE významným etiologickým faktorem. Dále je zajímavé, že zatímco je prevalence HP-infekce v současnosti u funkční dyspepsie srovnatelná s prevalencí u RE, prevalence funkční dyspepsie se nemění (16). Je to jen další doklad, že HP‑infekce nehraje důležitou úlohu u funkční dyspepsie.

Existuje racionální vysvětlení změn prevalence VCH na bÁzi změn prevalence HP-infekce v běžné populaci?

Dnes víme s jistotou, že v mnoha zemích včetně České republiky došlo k poklesu HP-prevalence v běžné populaci, avšak co je skutečnou příčinou tohoto poklesu, není jasné (12–14, 19, 20). Nejčastěji jsou citovány socio-ekonomické faktory, jakými jsou nízký příjem spojený s horšími hygienickými podmínkami, horší míra vzdělání, úroveň životních podmínek zejména v dětství, přelidněnost atd. Tato úvaha se jeví jako logická a je založena hlavně na dobře známém rozdílu mezi socio-ekonomickou úrovní mezi rozvojovými a rozvinutými zeměmi. Také v České republice, kde se socio-ekonomická úroveň výrazně upravila po politických změnách v roce 1989 (i když ani v předchozím období nebyla tak špatná jako v rozvojových zemích), nelze přesně definovat příčiny zodpovědné za pokles HP-infekce, a tím i za pokles prevalence VCH.

Jeden z důležitých faktorů zdůrazňovaných jako významný zdroj HP mezi dospělými je infekce HP získaná v dětství. Ukázaly to zejména studie z rozvojových zemí (21). Na příklad studie v Ugandě ukázala, že prevalence HP mezi zdravými dětmi, ve věku 1–12 let, byla 44,3 %. Byla vazba na pohlaví (ženy 38,5 %, muži 49,8,%), na způsobu bydlení (trvalé bydlení v domě 38,5 %, jenom občasné 48,6 %), velká kumulace osob v jednom bytě atd. (22). Přehled z mnoha studií o HP-infekci v rozvojových zemích byl uveřejněn v roce 2006 (WGO Practice Guideline) (23). Řada studií ukázala i na vliv mezirodinných vztahů jako na výrazný způsob šíření HP-infekce mezi dětmi (24). Jako významné se jeví pozorování, že specifická DNA z HP získaných z vody, řek, jezer, rybníků, bazénů a z půdy z okolí, kde byla prováděna epidemiologická studie, souhlasila s DNA z HP získaných od pacientů (25).

V České republice byla v období od listopadu 2000 do července 2001 provedena rozsáhlá studie výskytu HP-infekce na základě stanovení HP dechovým testem s 13C-ureou, která byla zaměřenena i na nejnižší věkovou skupinu (19, 20). Ve skupině dětí ve věku 4–10 let byla prokázána prevalence HP v 31,6 %. V jiné studii, asi o 5 let později, byla určena seropozitivita HP u dětí ve věku 5–10 let již pod 20 % (15), což je hodnota uváděná ve vyspělých zemích. Hodnotám ve vyspělých zemích odpovídají i hodnoty prevalence HP z nedávné doby v naší běžné populaci, jak jsme výše uvedli (35 %) (15, 19, 20).

V posledních dvou dekádách se výrazně rozšířila úspěšná a cílená eradikační léčba HP-infekce, která by se mohla rovněž podílet na poklesu prevalence HP. Vedle klinicky indikované eradikační léčby může docházet k necílené eradikaci HP-infekce extenzivním rozšířením léčby makrolidy (klaritromycin, azitromycin) nebo jinými antibiotiky (amoxicilin aj.), která sice vede k radikaci jenom v além počtu avšak při náhodné kombinované léčbě inhibitory protonové pumpy, rovněž dnes často předepisovanými, se eradikační účinnost může výrazně zvýšit. Jenom cílená studie by umožnila přesněji posoudit významnost uvedených faktorů. K poklesu prevalence HP-infekce přispívá i přirozená ztráta nejstarší generace, kde je výskyt HP-infekce nejvyšší. K lepšímu porozumění pozorovaných změn HP-infekce pravděpodobně přispějí mikrobiologové hlubším studiem problému žaludečního mikrobiomu, v němž Helicobacter pylori tvoří dominantní druh, podílející se na udržování zánětlivého procesu (26). Je zřejmé, že na změnách HP-infekce se může podílet mnoho faktorů, avšak jejich význam bude třeba ještě upřesnit. Čas teprve umožní posoudit, zda pokles HP-prevalence v běžné populaci bude dale pokračovat a k jakým konsekvencím povede. Zdá se, že ne jenom k příznivým.

Závěr

V posledních dvou desetiletích došlo ve světě k dramatickému poklesu VCH. Zvláště nápadné změny jsou v zemích s původně vysokou prevalencí HP-infekce v běžné populaci a jejím následným poklesem, tedy s podobnou situací jako v České republice. S určitou nadsázkou lze tento stav posuzovat jako přechod země s nízkým životním standardem k vyššímu životnímu standardu. Byly diskutovány různé možné příčiny poklesu HP-prevalence jako změny socio-ekonomické úrovně, snížení výskytu HP-prevalence v raném dětství, vliv rozšíření cílené i necílené eradikace HP, přirozený úbytek starší generace jako nosiče vyššího výskytu HP, změny žaludečního mikrobiomu atd. Přesná příčina těchto hlubokých změn zůstává neobjasněna. Příští studie se budou muset soustředit na jednotlivé uvedené a další možné příčiny poklesu HP v populaci, a zejména sledovat konkrétní vlivy poklesu prevalence HP na zdraví občanů, ne jenom ve vztahu k VCH.

Zkratky

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Bohumil Fixa, DrSc.
Poděbradova 656
500 02 Hradec Králové
e-mail: bohumil.fixa@tiscali.cz