Alkohol, tabák a jiné návykové látky a reprodukční rizika

Souhrn

Shrnujeme rizika alkoholu, tabáku a jiných návykových látek pro reprodukční zdraví. Postupně se zabýváme souvislostmi mezi návykovými látkami a následujícími oblastmi: sexuálně přenosné nemoci, nechtěná těhotenství u dospívajících, prostitutce, neplodnost a poškození plodu. V části práce zmiňujeme možnosti prevence v celé populaci i u zvláště ohrožených a zabýváme se časnou intervencí, léčbou a mírněním škod. Vzhledem k vysoké prevalenci zneužívání návykových látek a závislosti na nich má tato problematika zásadní význam.

Klíčová slova:
návykové látky, neplodnost, poškození plodu.

Úvod

Otázky reprodukčního zdraví získávají na významu s ohledem na demografické faktory. Tato problematika úzce souvisí se zneužíváním alkoholu, tabáku a jiných drog. Následující přehled si nečiní nárok na úplnost, jedná se o přehledný úvod. Lamy a Thibaut (1) uvádějí, že celosvětově 20–30 % žen v těhotenství kouří tabák, 15 % pije alkohol, 3–10 % zneužívá konopí. Podle citovaných autorů je zjistit rozšířenost zneužívání ilegálních drog obtížnější než u drog legálních. Podle Gyarmathy et al. (2) v Evropské unii každoročně zhruba 60 000 těhotných žen nitrožilně zneužívá drogy, mnoho z nich trpí infekčními nemocemi, ale nevyhledá pro ně lékařskou péči.

Problematika je zvláště u nás velmi aktuální. Například Kukla et al. (3) uvádějí, že alkoholické nápoje pije v České republice před otěhotněním 3/4 žen. Z nich třetina pokračuje v pití alkoholu během prvních 3 měsíců těhotenství a dalších 16 % i mezi 3. až 6. měsícem. I když nemáme prevalenční studii týkající se fetálních poruch alkoholového spektra, uvedené skutečnosti jasně svědčí o tom, že tyto poruchy zde jsou časté. Vznikají škody na genetickém fondu populace a dochází i ke zdravotním i ekonomickým ztrátám.

Rozšířené je i aktivní nebo pasivní kouření tabáku v těhotenství. Králíková et al. (4) uvádějí, že v jejich souboru českých žen kouřilo během těhotenství tabák 23,8 %. Při tom pouze 68 % těhotných kuřaček se gynekologové byť i jen zeptali na jejich kouření. Ve vztahu k ilegálním drogám patří podle studie ESPAD čeští dospívající k nejohroženějším v Evropě (5). 

Návykové látky, sexuálně přenosné nemoci

Grossman et al. (6) uvádějí, že existuje výrazná korelace mezi rizikovým sexuálním chováním a pitím alkoholu. Alkohol a amfetamin představují rizikový faktor pro HIV/AIDS a dalších sexuálně přenosné nemoci u homosexuálních mužů (7). Korelaci mezi pitím alkoholu nebo zneužíváním marihuany a výskytem sexuálně přenosných nemocí u mladších dospělých rovněž zjistili ve své rozsáhlé studii Wu et al. (8). Raj (9) popisují vysoký výskyt sexuálně přenosných nemocí včetně HIV/AIDS u ruských pacientů léčených pro závislost na alkoholu a drogách. Korelace mezi pitím alkoholu a sexuálně motivovaným násilím a výskytem HIV/AIDS byla popsána i v Jihoafrické republice (10). 

Návykové látky a nechtěná těhotenství u dospívajících

Žena pod vlivem alkoholu je častěji vystavena násilí včetně sexuálního. Těhotné dospívající dívky, které byly vystaveny sexuálnímu násilí, zneužívaly častěji alkohol a jiné psychoaktivní látky (11). Souvislost mezi zneužíváním alkoholu a nechtěným těhotenstvím zjistili také Haldre et al. (12).

Zneužívání návykových látek a sexuálně rizikové chování vedoucí k nechtěnému těhotenství u dospívajících mívá společné rizikové faktory jako např. nestabilitu v rodině (13), předčasné dospívání, poruchy chování nebo rizikovou síť sociálních vztahů. Zneužívání psychoaktivních látek ovšem dále zhoršuje sebekontrolu, a tak v mnoha ohledech zvyšuje rizika. 

Návykové nemoci a prostituce

Zneužívání návykových látek je u tzv. sexuálních pracovníků časté a návykové nemoci k prostituci nezřídka přímo motivují („sex za drogy“). S homosexuální prostitucí u mužů souvisejí i hazardní hry (14). Zneužívání drog zvyšuje rizika spojená s prostitucí, k nimž patří sexuálně přenosné nemoci a násilí (15). O tom, že prostituce patří k velmi rizikovým činnostem, svědčí prospektivní studie autorů Potterat et al. (16). Mortalita za dobu provozování prostituce byla v jejich rozsáhlém souboru téměř šestinásobná v porovnání s běžnou populací. K nejčastějším příčinám smrti patřilo násilí a drogy a u nitrožilních uživatelek drog i AIDS. S jistou nadsázkou lze říci, že blízko obchodu se sexem chodí smrt.

Ještě je třeba dodat, že zneužívání alkoholu je oproti běžné populaci častější nejen u prostitutek, ale i u jejich zákazníků (17). 

Alkohol, kouření tabáku a neplodnost

Existují přesvědčivé doklady o negativním vlivu tabáku na fertilitu u mužů (např. 18) i u žen (19). Uplatňuje se při tom více mechanismů včetně oxidativního stresu, k němuž dochází při kouření tabáku nebo pití alkoholu (např. 20).

Erektilní dysfunkce je u mužů nejčastější sexuální problém, někdy v životě jim trpí zhruba třetina mužské populace. K nejčastějším příčinám patří kromě obezity a sedavého způsobu života i kouření tabáku (přehled např. 21) a pití alkoholu, jak o tom svědčí práce autorů Boddi et al. (22) příznačně nazvaná „Priapus je šťastnější s Venuší nežli s Bakchem“ nebo práce autorů Lee et al. (23). Alkohol vede k zhoršení kvality spermatu (např. 24) a snižuje tvorbu ženských i mužských pohlavních hormonů. U žen může vést kromě hormonálních deficitů k poruchám funkce vaječníků a neplodnosti, navíc se tak zvyšuje riziko spontánních potratů. Některé z uvedených poruch se projevovaly již při dávkách cca 36 g 100% alkoholu za den, což zhruba odpovídá necelému litru piva. Při abstinenci od alkoholu a tabáku lze očekávat zlepšení i v této oblasti.

Ramlau-Hansen et al. (25) zjistili, že prenatální působení alkoholu negativně ovlivnilo spermiogram v dospělosti.

Na okraj zde ještě dodáváme, že kombinace kouření tabáku a užívání hormonální antikoncepce je u žen spojena s vyšším rizikem žilní trombózy. 

Návykové látky a poškození plodu

Kromě klasického fetálního alkoholového syndromu (zpomalení růstu, vrozené vady hlavy a obličeje, mentální retardace ad.) se prenatální vliv alkoholu častěji projevuje diskrétnějšími změnami, jako jsou postižení intelektu nebo poruchy chování a pozornosti. Je zajímavé, že tento efekt je výraznější u dětí starších matek (26). Někdy se v této souvislosti hovoří o fetálních poruchách alkoholového spektra (Fetal Alcohol Spectrum Disorders – FASD). Tyto poruchy jsou častější než fetální alkoholový syndrom. V USA připadají na jeden fetální alkoholový syndrom tři postižení spektra fetálních alkoholových poruch mírnějšího stupně.

Alkohol může poškodit plod v celém průběhu těhotenství. K poškození může dojít už v prvních týdnech těhotenství, kdy žena ještě o svém těhotenství neví. Poškození v prvním trimestru bývají nejzávažnější. Postižení kognitivních funkcí a poruchy chování, k nimž došlo v důsledku pití alkoholu v těhotenství, mají trvalý ráz. Následuje přehled škod, které může způsobit pití alkoholu v těhotenství dítěti (převážně podle American Academy of Pediatrics, 2000) (27). 

Některé škody působené alkoholem v těhotenství

• abnormality v oblasti hlavy a obličeje, malá velikost hlavy při porodu a mozkové abnormality,
• srdeční a cévní vady (např. defekty komorového i předsíňového septa), kosterní vady, vrozené vady ledvin (např. nedostatečný vývin ledviny nebo její chybění), oční a sluchové vady včetně hluchoty aj.,
• nízká porodní váha, zpomalení váhových přírůstků a poruchy růstu,
• poruchy týkající se pohybových dovednosti, smyslového vnímání a pohybové koordinace, poruchy chování, např. špatné sebeovládání a impulzivita. Častější je výskyt poruch pozornosti s hyperaktivitou (28).
• postižení centrálního nervového systému a s tím související problémy při učení, neschopnost porozumět so­ciálním situacím, poruchy vyjadřování, špatná schopnost abstraktního myšlení, problémy při počítání, horší paměť, soustředění i úsudek,
• Takto postižené děti se častěji stávají závislé na alkoholu, tabáku a jiných drogách a častěji se u nich vyskytují jiné duševní poruchy včetně antisociální poruchy osobnosti (27).
• Zneužívání alkoholu v těhotenství má i nepřímé následky. Souvisí s horší výživou, menší péči o sebe a nespolupráci se zdravotníky (1). Výše uvedené zhoršuje sociální adaptaci postižených jedinců včetně vyššího rizika kriminálního chování. Matky, které pijí alkohol v těhotenství, se častěji narodily matkám, které také pily v těhotenství alkohol (29). Problémy se tak přenášejí i do dalších generací. Iyasu et al. (30) dávají do souvislosti pití alkoholu v prvních třech měsících těhotenství a výskyt náhlé smrti novorozenců. 

Některá rizika tabáku v těhotenství a po porodu

• zvýšené riziko krvácení,
• placenta previa a odtržení placenty, častější potraty nebo předčasné porody,
• rozštěpy patra a další vrozené vady,
• některé druhy rakoviny v dětství (31),
• nízká porodní váha (např. 4) a zpomalený růst po narození.
• V časném dětství je to vyšší dráždivost, poruchy spánku, hypertonus, poruchy pozornosti, zhoršená soběstačnost a nižší sebeovládání, v dospívání pak poruchy chování, antisociální tendence a vyšší riziko kouření a zneužívání alkoholu a drog (32, 33).
• Tabákový kouř a pasivní kouření se podílí na syndromu náhlé smrti u novorozenců, zvyšuje se tak riziko respiračních a ušních infekcí a zhoršuje se astma.

Hrubá et al. (34) také správně upozorňují, že kouření zvyšuje riziko budoucího kardiovaskuálního onemocnění u dítěte.

Jestliže žena přestane během těhotenství kouřit, zmíněná rizika se podstatně snižují.

Některá rizika dalších návykových látek v těhotenství

Drogy z konopí

Nižší porodní váha, menší obvod hlavy dítěte (35), po narození se může objevit i odvykací stav. Prakticky důležité je zjištění Hansena et al. (36), že kanabinoidy zvyšují zranitelnost vyvíjejícího se mozku alkoholem.

Sedativa

Těžký odvykací stav v těhotenství ohrožuje matku i plod, proto je třeba je vysazovat postupně. Podávání benzodiazepinů v prvním trimestru gravidity je spojeno s malým, ale signifikantním rizikem kongenitálních malformací, např. rozštěpů patra (37). Popisuje se i hypotonie („floppy infant“ syndrom). V případě těžších intoxikací nitrazepamem v těhotenství se objevil zvýšený výskyt vrozených vad (38).

Halucinogeny

U MDMA ukazují pokusy na zvířatech na možná poškození plodu včetně dlouhodobých změn, jako je hyperaktivita (39). Patrně se objevuje i horší paměť a schopnost učení takto postižených dětí (40).

Opioidy

Anémie, endokarditida, žloutenky, odtržení placenty, nižší porodní váha. U novorozence může propuknout odvykací stav. Předčasné porody a mrtvorozenost. Rizika s sebou přináší patrně i metadon, např. při rozvoji mozkové kůry a zrakových funkcí (41). Buprenorfin je patrně o něco bezpečnější, ale i on přináší pro plod určitá rizika (42). Lze jistě správně namítnout, že injekční zneužívání heroinu by bylo pro matku i plod mnohem horší.

Metamfetamin (pervitin), amfetamin, kokain

Častěji vrozené vady a abnormální vývoj, nižší porodní hmotnost, zpomalení růstu, předčasné porody, riziko mrtvorozenosti následkem abrupce placenty. V pozdějším věku jsou častěji poruchy chování v rodině i ve škole (43). Pokusy na zvířatech ukazují na možná další postižení. 

Všeobecná prevence na celospolečenské úrovni

Politická opatření, která snižují spotřebu alkoholu, vedou zároveň ke snížení výskytu sexuálně přenosných nemocí. To se týká zdanění alkoholických nápojů, vyšší zdanění alkoholu v pivu vedlo u dospívajících a mladých dospělých mužů k nižšímu výskytu kapavky a snad i HIV/AIDS. Důležitá jsou věková omezení pro kupování alkoholu (44). Zhang (45) zjistil, že i relativně velmi malé zvýšení daní na alkohol vede k poklesu počtu dětí, které se narodí s nízkou porodní váhou. Ženy, které plánují (nebo ho nevylučují) těhotenství, by měly od alkoholu zcela abstinovat už před početím. Plod je nejzranitelnější v časných vývojových stadiích těhotenství, kdy žena o svém těhotenství ještě často ani neví.

Americká akademie dětských lékařů doporučuje těhotným ženám naprostou abstinenci od alkoholu. Účinná prevence by se měla integrovat do školní výuky i do vzdělávání dospělých. Reklama alkoholických nápojů by se měla zakázat nebo povinně spojit se zdravotním varováním tohoto znění: „Pití alkoholu v těhotenství působí mentální retardaci a další vrozené vady. Alkoholu se během těhotenství vyhýbejte.“ Zde je třeba dodat, že marketing alkoholu je často zaměřen na ženy ve fertilním věku. Informace o škodách působených alkoholem by se měly nabízet na oddávacích úřadech a také dalších místech včetně těch, kde se prodává alkohol.

Plod i matku poškozuje i pasivní kouření. Proto velmi překvapuje nedostatečná ochrana nekuřáků, mezi nimiž je i mnoho těhotných žen. 

Prevence a krátká intervence u žen ve fertilním věku a u těhotných ve zdravotnictví

Doporučení hlavního lékaře USA (U. S. Surgeon General, 2005) zahrnují:

1. Těhotné ženy by neměly pít žádný alkohol.
2. Těhotné ženy, které alkohol v těhotenství pijí, by alkohol měly přestat pít. Tím se zmírní riziko pro plod.
3. Ženy, které plánují těhotenství, by neměly pít žádný alkohol.
4. Vzhledem k tomu, že zhruba polovina těhotenství v USA je neplánovaných, ženy ve fertilním věku by měly spolupracovat se svým lékařem, aby snížily riziko alkoholového poškození plodu.
5. Zdravotníci by měli soustavně zjišťovat spotřebu alkoholu žen v produktivním věku, informovat je o riziku pití alkoholu v těhotenství a doporučovat v těhotenství abstinenci od alkoholu.

Krátká intervence pro problémy působené alkoholem a jinými návykovými látkami může probíhat v různých prostředích (46). Používat krátkou intervenci souběžně s léčbou pro sexuálně přenosné nemoci je logické a v tomto směru existují i určité zkušenosti (47).

Krátkou intervenci pro problémy působené alkoholem doporučuje Světová zdravotnická organizace provádět u všech pacientů, kteří pijí alkohol škodlivě nebo rizikově. To se zvláště týká i těhotných žen (48). 

Některé postupy krátké intervence u žen ve fertilním věku a u těhotných ve zdravotnictví

Otázky týkající se alkoholu, tabáku a jiných látek musí být standardní součástí anamnézy i u netěhotných žen ve fertilním věku. Nejprve je vhodné klást otázky, které vzbudí nejmenší odpor („např. „Pila jste někdy alkohol?“), teprve pak klást otázky, které se týkají kouření, pití alkoholu nebo zneužívání jiných drog v současnosti, případně v těhotenství. Důležité jsou neodsuzující přístup a pochopení. V případě negativní anamnézy je správné to ocenit a povzbudit pa­cientku, aby pokračovala v abstinenci. U pozitivní anamnézy je třeba:

• Při těhotenství doporučit abstinenci od alkoholu, drog i tabáku. Zvláště varovat před pitím v tazích.
• Pokud to nestačí nebo lze předpokládat komplikace, doporučit specializovanou léčbu a pokusit se o aktivní předání. Při něm doporučující lékař dohodne pacientce specializované vyšetření, požádá někoho z rodiny, aby pacientku k vyšetření doprovodil, nebo alespoň poskytne příslušné kontakty.
• Důležité je zůstat s pacientkou v kontaktu, i když specializovanou léčbu odmítne.
• Je možné použít i další postupy, jako jsou práce s motivací („Když přestanete pít alkohol, bude vaše dítě zdravější.“), terapeutický kontrakt, nabízet svépomocné příručky pro závislé na alkoholu a drogách (volně ke stažení na www.drnespor.eu), poskytovat kontakt na linky telefonické pomoci a nabízet pomoc prostřednictvím telefonu (49) a pracovat s rodinou.
• Celou záležitost je vhodné dokumentovat.

Prevence u zvláště ohrožených

Tato prevence by měla být poskytována s ohledem na specifické potřeby cílové populace. Následují dva příklady.

Existují programy pro ohrožené skupiny, např. prostitutky (50). Citovaní autoři použili kromě obvyklých postupů (informace, nácvik, laboratorní vyšetření, nabídka pomoci) i peer prvek, tj. účast předem připravených žen, které měly s prostitucí vlastní zkušenost.

Dětem rodičů, u nichž se vyskytla závislost na alkoholu nebo drogách, by se měla věnovat při prevenci větší pozornost. Je třeba jim, s ohledem na genetická i jiná rizika, doporučit trvalou abstinenci od alkoholu i drog. K mírnění hostility a agresivity těchto dětí se používá také nácvik sociálních dovedností (51) a kognitivně-behaviorální terapie, užitečné mohou být i výuka řeči, gramotnosti a matematiky, trénink paměti i další postupy (52). 

Léčba a mírnění škod

Léčba těhotných žen závislých na alkoholu a drogách probíhá v mnoha směrech podobně jako u netěhotných. Odvykací syndromy v těhotenství ovšem léčíme zvláště opatrně a léky se zkříženou tolerancí k alkoholu nebo droze používané ke zvládnutí odvykacího stavu se vysazují mnohem pomaleji. Fyzickou zátěž je třeba přizpůsobit stupni těhotenství a zdravotnímu stavu. Disulfiram je zde kontraindikován. Naltrexon (Revia) je podle výrobce možné v těhotenství a laktaci používat. Dle okolností může být vhodné závislou těhotnou ženu před porodem hospitalizovat. Podle možností pracoviště by léčení pro závislost mělo být doplněno přípravou na porod a mateřství (53). Specializovaná léčba pro závislost, pediatrická i další lékařská péče by měly pokračovat i po porodu.

V případě závislosti na nikotinu se doporučuje při léčbě používat především psychosociální intervence, i když nikotinové náhražky nevedly ke komplikacím ani nižší porodní váze (54).

Lassen et al. (55) považují nikotinové náhražky v těhotenství za bezpečné, ale nedoporučují je navzájem kombinovat. Lze uvažovat i o podávání bupropionu, zejména v případě, že je indikován zároveň jako antidepresivum (56). Lumley et al. (57) konstatují, že intervence pro závislost na tabáku je u těhotných účinná a má příznivý efekt na vývoj plodu. Léčbu závislosti na tabáku by proto měla rutinně poskytovat všechna porodnická zařízení. Léčbu těhotných mohou komplikovat jejich kouřící partneři. Stres a nutnost se adaptovat na novou situaci po porodu zvyšují riziko recidivy závislosti na tabáku, proto je třeba věnovat prevenci recidiv po porodu zvýšenou pozornost.

V případě závislosti na jiných drogách je třeba předcházet vertikálnímu přenosu infekcí z matky na dítě. Je také třeba se zabývat častými psychiatrickými i jinými souběžnými nemocemi matek. Řada žen těhotných závislých na drogách je také vystavovány fyzickému a sexuálnímu násilí (2). Citovaní autoři proto doporučují pro těhotné ženy závislé na drogách vytvářet podpůrné programy a alespoň mírnit škody, jestliže není možná komplexní léčba.  

Adresa pro korespondenci:

prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Bohnice, Oddělení léčby závislostí – muži

Ústavní 91, 181 02 Praha 8

fax: +420 284 016 279, e-mail: drnespor@gmail.com, www.drnespor.eu