15. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny

Hradec Králové, 11. a 12. března 2011

V Hradci Králové 11.–12. března 2011 proběhly jubilejní 15. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny. Uspořádaly je Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové. Odeznělo celkem 40 přednášek rozdělených do 8 bloků. Odborný program velmi pestrý, kvalitní a zajímavý, následující krátká zpráva upozorní alespoň na některá sdělení.

Přednášku state-of-the-art přednesl P. Dítě (Brno). Tématem byla IgG4 cholangitida. Tuto novou jednotku ukázal prof. Dítě v kontextu autoimunitní pankreatitidy a primární sklerózující cholangitidy. Upozornil na možné četné extrabiliární projevy onemocnění.

Tradičně atraktivní byla sekce idiopatických střevních zánětů. M. Lukáš (Praha) představil výsledky vlastní sestavy 83 léčebných kúr u 78 nemocných s Crohnovou chorobou léčebných v letech 2007–2010. Po mediánu 18 měsíců sledování byla setrvalá odpověď pozorována v 64% případů. Koncentrace infliximabu > 3 μg/ml a konkomitantní léčba aza­thioprinem nebo 6-merkaptopurinem byly hlavními prediktory setrvalé odpovědi. D. Kohoutová (Hradec Králové) představila výsledky vlastní prospektivní studie vyšetření anti-porinových protilátek (anti-outer membrane protein C antibodies). Tyto protilátky jsou namířeny proti proteinům (porinům) obsažených ve vnější membráně bakterií Escherichia coli. V sestavě 157 nemocných byla pozitivita zjištěna u 60 % osob s Crohnovou chorobou, 62 % ulcerózní kolitidou a překvapivě u 83 % pacientů s karcinomem tračníku (u kontrolních zdravých osob byly protilátky pozitivní v 18 %). T. Douda (Hradec Králové) ve své přednášce připomněl, že kloubní postižení je nejčastějším extraintestinálním projevem idiopatických střevních zánětů, postihujících až 1/3 nemocných. M. Kopáčová (Hradec Králové) představila využití dvojbalonové enteroskopie k endoskopické léčbě stenóz tenkého střeva. Z vlastní sestavy 212 dvojbalonových enteroskopií bylo pro subileózní stav tenkého střeva vyšetřeno 23 nemocných. Polovina pacientů měla stenózy vhodné k endoskopické terapii (bylo provedeno 41 dilatací 20 stenóz). U žádného z nemocných nedošlo léčbě k recidivě subileózního stavu.

Mimořádný ohlas mělo vystoupení P. Suchardy (Praha). Obezita představuje jeden z největších současných zdravotních problémů lidstva. P. Sucharda upozornil na nové poznatky v patogenezi obezity (zejména role inkretinů GLP-I a GIP nebo grelinu). Vedle antiobezitik (orlistat) jsou nyní k dispozici nová antidiabetika, jejichž vliv na tělesnou hmotnost je neutrální (gliptiny), nebo hmotnost dokonce redukuje (analoga LGP-I). P. Sucharda dále rekapituloval současné možnosti bariatrické chirurgie a hormonální aspekty těchto výkonů.

Velmi zajímavý blok byl věnován extra-ezofageálním projevům refluxní choroby jícnu. Nejprve nabídl pohled praktického lékaře na tuto problematiku B. Seifert (Praha), poté otorinolaryngolog K. Zeleník z pracoviště doc. Komínka (Ostrava) a nakonec gastroenterolog J. Dolina (Brno). Pro otorinolaryngologa je nejdůležitější 24hodinová dvoukanálová pH metrie (kdy proximální senzor je umístěn nad úroveň horního jícnového svěrače). Gastroenterolog za optimální považuje 24hodinovou multikanálovou impedanci jícnu a pH-metrie (umožňující rozpoznat slabě kyselý nebo slabě alkalický patologický reflux).

J. Špičák (Praha) referoval o výsledcích prospektivní studie 3401 konsekutivních koloskopií provedených ve čtyřech centrech České republiky v letech 2009–2010. Rozsáhlý materiál analyzoval mimo jiné i biologickou povahu zachycených patologických nálezů. Jeden ze závěrů studie doporučuje snížit hranice screeningu pod 50 let věku. O. Urban (Ostrava) představil vlastní sestavu endoskopické submukózní disekce (ESD) v kolon, metodu v České republice dosud zcela výjimečnou. Jednalo se o pacienty s adenomy s vysokým stupněm dysplazie a jeden nemocný měl karcinoid. Většinu lézí se podařilo snést en bloc bez komplikací. ESD se jeví vhodná především u lézí typu LST-NG, lézí s jizvou po předchozí léčbě a při podezření na povrchovou submukózní invazi. I. Tachecí (Hradec Králové) přiblížil posluchačům pilovité léze tračníku (serrated lesions). Ty jsou definovány histopatologicky přítomností pilovitého uspořádání epitelu proximálních částí krypt (důsledek poruchy apoptózy a migrace buněk z báze krypt na jejich povrch). Tyto léze tvoří výrazně heterogenní skupinu po stránce morfologické, molekulárně genetické a především klinické (rozdílné riziko karcinogeneze). V současné době skupina pilovitých lézí zahrnuje hyperplastické polypy, pilovité adenomy, sesilní pilovité léze a smíšené léze. Pilovité léze jsou podkladem pro vznik až 20 % pravostranných adenokarcinomů tračníku. Riziko maligní transformace je spojeno především s výskytem pilovitých adenomů, sesilních pilovitých lézí a synchronních adenomů. P. Vítek (Frýdek-Místek) předložil praktická doporučení, jak postupovat, najdeme-li v endoskopickém resekátu invazivní kolorektální karcinom. Takovýto nález musí vést endoskopistu ke kompletní evaluaci histologických a endoskopických parametrů léze, osobního rizika nemocného a případného operačního rizika. Ve většině případů je dostatečná endoskopická resekce, případně doplněná lokálními ablačními technikami a následným sledováním. Chirurgická resekce zůstává volbou pro nemocné s nízkým operačním rizikem a nepříznivými histologickými a endoskopickými charakteristikami léze.

 S. Rejchrt (Hradec Králové) seznámil posluchače s vlastními zkušenostmi s ERCP dvojbalonovou technikou u pacientů se změněnou anatomií horní části gastrointestinálního traktu, především s rekonstrukčními výkony typu Roux-en-Y. K vyšetření je možno použít dvojbalonový enteroskop nebo dvojbalonový koloskop. Při DBE-ERCP lze provádět papilotomii, extrahovat biliární konkrementy, dilatovat stenózy hepatiko-jejuno-anastomózy či žlučových cest a drénovat žlučové cesty. J. Černoch (Prostějov) ve své přednášce představil vlastní 20leté zkušenosti s endoskopickou léčbou obtížné hepatikolitiázy, zejména pak pomocí perkutánní cholangioskopie. D. Zimandlová (Hradec Králové) v další z přednášek endoskopického bloku rekapitulovala možné komplikace perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG). Redukci komplikací ovlivňuje řada faktorů: je třeba respektovat indikace a kontraindikace výkonu, PEG technicky správně provést (antibiotická profylaxe je samozřejmostí), je třeba dbát o správnou ošetřovatelskou péči o kanylu PEG a o ránu. J. Cyrany (Hradec Králové) na předchozí přednášku navázal vlastní analýzou syndromu zanořeného disku (BBS – buried bumper syndrome). Z celkového počtu 1084 zavedených PEG v posledních 10 letech na pracovišti autora byl BBS diagnostikován ve 20 případech (u 18 pacientů). J. Cyrany ukázal různé možnosti endoskopické léčby (včetně využití kanulotomu ve vhodných případech). Pacientům i ošetřujícímu personálu musí být poskytnuty informace k prevenci této komplikace (především vyvarování se přílišného tlaku mezi vnitřním diskem a zevním fixačním terčem; pravidelné rotace kanylou PEG ą 1-2 týdny). I. Kajzrlíková (Frýdek-Místek) analyzovala desetileté výsledky vlastního pracoviště s 663 PEG, z toho u 127 (19 %) u nemocných s nádory hlavy a krku. Novým a prakticky důležitým je doporučení autorky k provádění standardní chromoendoskopie jícnu Lugolovým roztokem, protože riziko synchronních neoplazií jícnu je u nemocných s nádory hlavy a krku zvýšené.

Sympozium Pracovní skupiny pro portální hypertenzi České hepatologické společnosti ČLS JEP zahájil přednáškou J. Šperl (Praha). Rekapituloval různé klasifikace varixů spojených s portální hypertenzí. T. Fejfar (Hradec Králové) informoval o aktualizovaných doporučených postupech při krvácení při portální hypertenzi. R. Brůha (Praha) posluchačům ve své přednášce připomněl, že výše portální hypertenze je prognostických faktorem dekompenzace cirhózy, krvácení z jícnových varixů i samotné mortality pacientů s cirhózou. V. Šafka (Hradec Králové) ukázal, jak složitá a komplexní je patofyziologie krvácivých komplikací portální hypertenze. P. Hůlek (Hradec Králové) představil Danišův stent coby záchrannou možnost terapie závažného krvácení z jícnových varixů. Jedná se o kovový potažený samoexpandibilní stent (SX‑Ella Danis stent, výrobcem je Ella-CS, Hradec Králové). J. Lata (Ostrava) rekapituloval současné možnosti terapie ascitu, od režimových opatření, přes farmakoterapii až k velkoobjemové paracentéze (zajištěné terlipresinem nebo albuminem) a některé metody experimentální. Slibná se zdála být akvaretika (antagonisté antidiuretického hormonu vaptany), většího uplatnění se však dosud nedočkala. U refrakterního ascitu je třeba diferenciálně diagnosticky vždy vyloučit spontánní bakteriální peritonitidu. TIPS, zavedený z důvodu ascitu, tvoří 15–30 % celkových indikací. J. Lata (Ostrava) ve své druhé přednášce ukázal, jak složitá je problematika jaterní fibrogeneze, omezené testy časné diagnostiky a málo účinné možnosti terapie. Zdá se, že pokrokem v neinvazivní laboratorní diagnostice fibrogeneze by mohlo být vyšetření keratinů a keratinových fragmentů (cytoplazmatická intermediánní filamenta hepatocytů, keratiny hepatobiliárních duktálních buněk).

V sekci varií dále informoval A. Houska z pracoviště prof. Zavorala (Praha) o výsledcích studie eozinofilní ezofagitidy. V průběhu půlročního intervalu autoři z 514 endoskopicky vyšetřených pacientů (a 3384 biopsií) diagnostikovali eozinofilní esofagitidu ve 20 případech. Typická symptomatologie (dysfagie, uvíznutí sousta) byla v 90 %, charakteristická endoskopie v 70 %, refluxní obtíže v 60 % a alergická anamnéza v 50 % případů. V léčbě se uplatňují inhibitory protonové pumpy, topické nebo systémová kortikosteroidy, nově se zkouší inhibitory leukotrienu (montelukast) a monoklonální protilátky proti interleukinu 5 (mepolizumab). R. Repák (Hradec Králové) rekapituloval problematiku gastrointestinálních stromálních tumorů (GIST). GIST je třeba vždy považovat za potenciálně maligní, hlavními kritérii jsou velikost nádoru (> 5 cm) a počet mitóz (> 5 mitóz na 50 zorných polí při velkém zvětšení). Endoskopická ultrasonografie umožňuje posoudit tzv. morfologické známky potenciální malignity (velikost nad 3 cm, nepravidelné okraje, nehomogenita – hyperechogenní okrsky, cystické porce a nekrotizace, lymfadenopatie). GIST středního a vyššího rizika je indikován k chirurgické terapii. U inoperabilních a/nebo metastazujících nádorů se v onkologické léčbě používá imatinib (první linie) nebo sunitinib (druhá linie).

Ohlédnutí za letošními Hradeckými gastroenterologickými a hepatologickými dny je snad možné ukončit pozváním na ty příští, které se v Hradci Králové uskuteční v březnu 2012.

prof. MUDr. Jan Bureš

2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

e-mail: bures@lfhk.cuni.cz