Problematika rozmístění a použití automatizovaných externích defibrilátorů v České republice

Souhrn

Nejčastější příčinou náhlé smrti u zástavy srdeční je komorová fibrilace. Optimální způsob léčby komorové fibrilace při náhlé srdeční příhodě je okamžitě zahájená kardiopulmonální resuscitace s elektrickou defibrilací srdce. Automatizované externí defibrilátory by měly být umístěny v místech s vysokou frekvencí pobytu většího počtu lidí. Uvedená kazuistika popisuje úspěšnou záchranu muže, který zkolaboval při hokejovém utkání, za pomoci automatizovaného externího defibrilátoru. Autoři se věnují i problematice použití automatizovaných externích defibrilátorů u dětí.

Klíčová slova:
automatizovaný externí defibrilátor, mimonemocniční srdeční zástava, laická resuscitace.

ÚVOD

Fibrilace komor je nejčastější příčina zástavy oběhu. Je charakterizována chaotickou elektrickou aktivitou srdce, vedoucí k rychlým nekoordinovaným a hemodynamicky neúčinným kontrakcím myokardu komor, a tím k náhlé zástavě oběhu (1). O úspěchu defibrilace rozhoduje hlavně časový interval od vzniku fibrilace komor do podání defibrilačního výboje. Jestliže se defibrilace provede do 1 minuty od začátku komorové fibrilace, je pravděpodobnost přežití vysoká 90–95% (2). I profesionálně a kvalitně prováděná kardiopulmonální resuscitace (KPR) prodlužuje tento časový limit jen minimálně. S každou minutou bez prováděné KPR klesá šance na přežití o 7–10% (3) a každou minutou zpoždění defibrilace se pravděpodobnost přežití snižuje o 10–15% (4). Podle nejvýznamnějších světových odborných společností American Hearth Association (AHA), International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) a European Resuscitation Council (ERC), zabývajících se resuscitací, je možné tuto pravděpodobnost graficky rozdělit do určitých pásem, znázorněných na obrázku 1. Přes veškerou snahu je dojezdový čas (response interval) zdravotnických záchranných složek (ZZS) s profesionální pomocí nad tento časový limit: do jedné minuty je tento časový interval prakticky nedosažitelný, v obydlených částech to je v průměru do 8 minut, ale v okrajových částech velkých měst a na venkově to může být 15 a více minut (5).

Právě kvůli boji o čas a riziku z prodlení byly vyvinuty přístroje, které by i nelékařskému personálu či poučeným laikům bez znalosti diagnostiky poruch srdečního rytmu umožnily provést časnou elektrickou defibrilaci srdce před příjezdem odborné zdravotnické pomoci – automatizované externí defibrilátory (AED).

Je nutné rozlišovat mezi externí manuální defibrilací, která se považuje za „lékařský výkon”, a externí automatickou defibrilací za pomocí AED určenou pro vyškolené laiky a širokou veřejnost. První úspěšnou externí manuální defibrilaci u člověka vykonal v roku 1956 Paul Maurice Zoll. V sedmdesátých letech 20. století byly vyvinuty první prototypy automatizovaného externího defibrilátoru a v roce 1979 byl v USA představen první sériově vyráběný AED veřejnosti. Dle požadavků odborných společností (AHA, ERC) by měl být ideální AED jednoduchý na ovládání, bezpečný pro záchrance i pacienta, spolehlivý a finančně nenáročný. V ideálním případě má být všude a rychle dostupný. Dle různých dalších požadavků (hmotnost do 3 kg, vlastní zdroj, odolnost ke klimatickým podmínkám a nárazu, automatické individuální nastavení parametrů výboje, hlasové, eventuálně grafické instrukce pro další činnost) byly vyvinuty různé typy AED.

KAZUISTIKA

Padesátidevítiletý muž jako návštěvník hokejové extraligy těsně před úvodem utkání kolabuje v hledišti. (Domácí fanoušci mají v živé paměti podobný případ před půlrokem, kdy při mistrovském utkání i přes veškerou snahu záchranářů jiný fanoušek na stadionu zemřel.) Incident se stal přibližně ve dvacáté řadě od hrací plochy, postižený upadl náhle do bezvědomí, příčina nebyla známá. Dle svědků se nic podezřelého nestalo, pacient náhle ztratil vědomí, přestal dýchat a promodrával, proto byla okamžitě přivolána pořadatelská služba, která muže vyprošťuje z uličky mezi sedačkami a obtížně transportuje do útrob haly. Přivolaný lékař utkání zjišťuje bezvědomí, bezdeší a nehmatný pulz na velkých cévách, na zornicích diskrétní mydriázu. Celková výrazná cyanóza, pacient je obézní, odhadovaná doba asfyxie od neštěstí přibližně 3–4 minuty. Cílený dotaz na výskyt křečí nebyl nikým z okolí potvrzen. V té době byli na místě tři zachránci, mobilním telefonem byla přivolána rychlá záchranná služba (RLP). Přítomní okamžitě zahajují KPR – zevní srdeční masáž a pacient je prodýcháván samorozpínacím vakem. Mezitím záchranář instaluje dostupný AED a po proběhlé analýze EKG přístroj hlasovou instruktáží doporučuje léčebný výboj. Přibližně 20 s po defibrilačním výboji a pokračující KPR se objevuje slabý, ale hmatný pulz na velkých cévách (a. carotis, a. radialis), objevují se náznaky spontánní dechové aktivity. Zevní srdeční masáž je ukončena, probíhá jen podpůrné dýchání samorozpínacím vakem. Právě probíhá 9. minuta utkání a posádka RLP si postiženého přebírá do vlastní péče a transportuje na urgentní příjem nejbližší nemocnice s diagnózou bezvědomí, stav po úspěšné KPR s defibrilací AED pro maligní arytmii srdeční. Následně byl pacientovi během hospitalizace implantován kardioverter kvůli prvozáchytu maligní arytmie a bez neurologických či jiných trvalých následků byl propuštěn do domácí péče.

DOSTUPNOST A KOMPETENCE K POUŽÍVÁNÍ AED V ZAHRANIČÍ

V anglosaských zemích, v západní Evropě a hlavně v USA jsou AED velmi rozšířené a veřejně přístupné pod zkratkou PAD (Public Access Defibrillation – defibrilace přístupná veřejnosti). AED přístroje jsou rozmisťovány různými zájemci na místa s největší frekvencí výskytu náhlých srdečních zástav. Jsou to především ordinace lékařů, sportovní a kulturní zařízení, stadiony, herny, nádraží, centra měst – pěší zóny, školy, domovy pro seniory a hotely (tab. 1). Průkopníkem v instalování, používání a resuscitačního školení AED jsou USA. Také osvěta a všeobecný zájem o AED je v USA velmi rozšířen. Aktivity v západní Evropě jsou obdobné.

V USA se podepsáním dvou zákonů z roku 1996 a 2000 vytvořily optimální podmínky pro dokonalou právní ochranu laických poskytovatelů resuscitace („Good Samaritan Law – Zákon dobrého samaritána“ a zákon podporující veřejný přístup k AED). Na financování rozšiřování AED programu se podílí vláda USA, finanční prostředky jsou uvolňovány i z běžných rozpočtů měst a obcí. Ostatní financování závisí na soukromých investicích, darech, podpoře pojišťoven, investicích škol, sportovních a kulturních zařízení. Možná právě kvůli tomuto nadšení a podpoře média v roce 2005 oznámila, že v USA je vyškoleno a vycvičeno v resuscitaci s použitím AED téměř 80 milionů obyvatel.

DOSTUPNOST A KOMPETENCE V POUŽÍVÁNÍ AED V ČESKÉ REPUBLICE

V České republice byly v roce 2002 vybaveny AED jako první budova rozhlasové stanice Svobodná Evropa v Praze (bývalá budova Federálního shromáždění), pražské letiště Ruzyně a dopravní letadla na mezinárodních linkách se zaškolením letušek. Vybaveny byly některé velké hotely, několik úřadů, firem, sportovišť, pracoviště zdravotníků apod. Odbornými zdravotnickými institucemi je doporučeno, aby byla časná defibrilace poskytována autorizovanými osobami. To jsou takové osoby, které úspěšně absolvují kurz základní resuscitace (BLS – basic life support), jehož součástí je i trénink použití AED (BLS-AED kurz). Autorizovanými osobami se můžou stát všichni jedinci, kteří absolvují školení a nácvik v používání AED (tab. 1). Toto školení a nácvik KPR provádí Český červený kříž (ČČK) prostřednictvím svých oblastních spolků od dětí v mateřských školách až po dospělé (na projekt „Výuka první pomoci dětí a mládeže“ plynule navazuje „Výuka první pomoci dospělých“). Instruktáže a školení kurzů BLS-AED pro laiky provádí ČČK ve spolupráci s katedrou urgentní medicíny IPVZ (Institut postgraduálního vzdělávání). V České republice dále školí Zdravotnická záchranná služba, Vodní záchranná služba, Horská služba a možnost školení mají i zástupci dodavatelských firem. První instruktoři s oprávněním zajišťovat výuku a nácvik používání AED byli vyškoleni v roce 2004.

Z právního hlediska je použití AED v České republice diskutabilní a v legislativním řádu České republiky o poskytování první pomoci není jasné, jaké jsou k používání AED stanoveny podmínky (zákon č. 20/1966 Sb. – Zákon o péči a zdraví lidu).

Podle §9 odst. 4b tohoto zákona nadále platí, že každý spoluobčan je povinen poskytnout a zprostředkovat nezbytnou pomoc osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky závažné poruchy zdraví. A pokud kdokoliv použije při záchraně lidského života prostředek, který může zachránit život (AED – pozn. autorů), pak tak učinit může, neboť se jedná o záchranu života v tzv. „krajní nouzi”. Rozebíráním definic různých pojmů tohoto typu (krajní nouze) bychom se dostali do začarovaného kruhu, takže se musíme zatím spokojit s až satirickým a paradoxním vnímáním situace, že za použití AED ve snaze zachránit život by neodborníci trestáni být neměli.

AKTUALITY A NOVÁ DOPORUČENÍ PRO RESUSCITACI Z ROKU 2010

V říjnu 2010 vydal European Resuscitation Council (ERC) nové doporučené postupy v kardiopulmonální resuscitaci (CPR – cardiopulmonary resuscitation). Jednotlivé kapitoly těchto doporučení (Adult basic life support and use of automated external defibrillators, Electrical Therapies: automated external defibrillators …, Principles of education in resuscitation) se věnují použití AED, rozšiřování a edukaci AED programu pro veřejnost a podporování pořádání instruktorských kurzů, stáží a školení v neodkladné resuscitaci za pomoci AED. Tradiční a nejrozšířenější formou výuky základní neodkladné resuscitace (BLS) s AED jsou kurzy probíhající s instruktorem (6). Nedávné studie potvrzují, že krátké video-instruktáže nebo počítačové kurzy pro „samouky“ s minimálním nebo dokonce žádným zásahem vyškoleného instruktora v kombinaci s praktickým nácvikem lze považovat za účinnou alternativu ke kurzům základní resuscitace vedené instruktorem (7–9). Doporučené roční opakování kurzu resuscitace z minulosti v rozsahu 2–4 hodin ročně v nových doporučeních již nenajdeme. Frekvence opakování kurzu se ponechává na individuálním rozhodnutí a potřebách každého jedince. Některé studie ale poukazují na fakt, že ke zhoršení teoretických vědomostí i praktických dovedností v KPR u školených laiků dochází během 3–6 měsíců (10, 11). Zajímavé zjištění je, že nebyly shledány významné rozdíly mezi užitím AED profesionálně školenými záchranáři a laickými osobami, pokud jsou AED vybaveny hlasovou nebo grafickou instruktáží. Studie na modelech porovnávala kvalitu provádění KPR u trénovaných a netrénovaných osob za pomoci hlasových instrukcí inkorporovaných do AED. Všichni netrénovaní dobrovolníci byli schopni vykonávat KPR s pomoci AED s kvalitou porovnatelnou jako u trénovaných jedinců (12). K žádným významným změnám v použití AED při resuscitaci oproti posledním doporučením z roku 2005 nedošlo. Základním předpokladem, tak jako u všech resuscitačních postupů, je i u KPR s použitím AED kladen důraz na okamžité zahájení kompresí hrudníku, jejich pokračování i při nabíjení přístroje a minimalizaci přerušení před i po defibrilačním výboji. V tomto smyslu se nesou i celá nová doporučení 2010: The importance of early, uninterrupted chest compression is emphasised throughout these guidelines (13). Podobně bychom dlouhodobě používaný model při resuscitaci „A-B-C” (Airway – Breathing – Circulation/Compressions) mohli nově chápat obráceně jako „C-A-B” (Compressions/Circulation – Airway – Breathing). Používání AED a inkorporace do BLS však není novinkou. Již v roce 2000 na prvním celosvětovém sjezdu odborných společností neodkladné resuscitace bylo důrazně doporučeno provádět defibrilaci za pomoci AED již na úrovni základní neodkladné resuscitace BLS prováděné vyškolenými a nacvičenými nezdravotníky (laickými zachránci).

POUŽITÍ AED U DĚTÍ

Srdeční zástava (SCA – sudden cardiac arrest) je u dětí velice vzácná a výskyt v populaci je mnohem nižší než u dospělých.Incidence se pohybuje od 1 do 10 případů na 100 tisíc osob za rok (14–17). I když je toto číslo velice malé, důsledky vyplývající z náhlého úmrtí dětí jsou devastující pro rodinu i společnost. Prevence SCA u dětí a adolescentů je proto velmi důležitá a osvěta je na místě. Mnoho studií se zabývá použitím AED u dospělých, ale zkušenosti s použitím AED u dětí jsou minimální. Například Lofti et al. (18) retrospektivní analýzou sledovali školní systém v King Country a Seattlu v USA a zjistili, že ve školách dochází ročně jen k 0,4 % všech případů v dané lokalitě. V jiné 15leté studii bylo jen 12 případů srdeční zástavy mezi studenty, ostatní se týkaly personálu a dospělých ve školách (19). Z dalších studií stojí za zmínku studie ADAM (Automated Defibrillators in Adam’s Memory) hodnotící úspěšnost programu BLS-AED v americkém státě Wisconsin. V tomto projektu bylo rozmístěno 700 přístrojů AED přibližně v 25 % škol a úspěšně zachráněné a defibrilované byly čtyři děti (20). V USA program umístnění AED pokročil a je rozšířen i do škol. AHA doporučuje umístit přístroje AED ve školách s vyšší pravděpodobností SCA v průběhu 5 let, ve školách se studenty s kardiálním rizikem a ve školách s dojezdovou dobou záchranných složek více než 5 minut. Používání AED u dětí se považuje podle nových resuscitačních doporučení ERC za bezpečné, pokud dítě dosáhlo alespoň 1 roku života. Pod touto věkovou hranicí se použití AED nedoporučuje, i když je nutné poznamenat, že některé ojedinělé případy popisují úspěšnou defibrilaci i u dětí, které nedosáhly 1 roku života (21, 22).Speciální pediatrické adhezivní elektrody nebo software defibrilátoru dokážou snížit energii přístroje na 50–75 J a jsou doporučeny pro použití u dětí ve věku 1–8 let. Pokud není k dispozici snížená energie výboje, je možné použít AED pro dospělé bez dalších úprav. Atkins použil pro záchranu u 27 dětí ve věku 4,5 měsíce až 10 let AED vybavené pediatrickými elektrodami – v osmi případech detekoval fibrilaci komor u dětí. Všechny děti byly úspěšně defibrilovány. Na základě těchto výsledku a v souladu s novými výše uvedenými doporučeními lze bezpochyby tvrdit, že pokud jsou pediatrické elektrody k dispozici, jejich použití je na místě (23). Resuscitaci nedonošených a novorozených dětí se věnuje samostatná kapitola resuscitačních doporučení 2010 Resuscitation of babies at birth.

DISKUZE

Problematika rozmístění, používání a financování AED je velmi složitá. Potencionální benefit a ekonomické důsledky rozmístění jsou neznámé. Praktické výsledky a zkušenosti s defibrilací na místě nehody jsou však velmi dobré a retrospektivní studie poukazují na to, že instalací AED na veřejných místech se zvyšuje šance přežití lidí, kterých postihla srdeční zástava (24, 25). Podle AHA je nejvyšší šance na přežití, pokud je AED přístroj dosažitelný v průběhu 3–5 minut po kolapsu postiženého (26). I když cena jednotlivých AED dosahuje 25–30 % manuálních defibrilátorů, je stále vysoká, a ke strategické predikci umístění a rozšiřování bylo hlavně v USA provedeno mnoho studií. Z jejich závěrů vyplývá, že umístit AED se vyplatí skutečně jen na místa s vysokým počtem pohybujících se osob a vysokou incidencí srdečních zástav. Nejlepší možností jak určit toto místo jsou retrospektivní analýzy. Podle ERC a AHA lze toto místo definovat jako lokalitu, ve které dochází k zástavě srdeční minimálně jednou za 2, resp. 5 let (27). Za velice prospěšné se považuje umístění AED do rehabilitačních ústavů, léčebny dlouhodobě nemocných a ústavů s dlouhodobou péči o chronické pacienty (30), a to z důvodů jak velkého počtu srdečních zástav, tak z ekonomické efektivity (viz tab. 1). Existují však i kontroverzní názory a výsledky analýz spíš určují místa, kde by bylo umístnění AED finančně neefektivní – podle některých to jsou golfová hřiště a hotely, i když samotná přítomnost přístroje na viditelném místě v této lokalizaci podporuje AED projekt a informovanost veřejnosti (28). S distribucí přístrojů AED do míst s nižší incidencí srdečních zástav (venkov) se zatím nepočítá. Jednalo by se o špatnou investici a finanční prostředky by bylo lépe investovat účelněji do léčby koronárních nemocí než do prevence v podobě AED (29, 30). Podle některých retrospektivních studií ale místo s vyšším rizikem srdeční zástavy objektivně predikovat nelze (31).

Starší literatura popisuje i možnost diagnostického omylu u jemnovlnné fibrilace, kterou může AED přístroj mylně považovat za asystolii; při interferenci s chodem kardiostimulátoru nebo při lapavém terminálním dýchání – gaspingu (32). Velkou roli při selhání AED hraje nepochybně lidský faktor. Charakteristikou moderních defibrilátorů je vysoká 96–100% senzitivita schopna rozpoznat srdeční rytmus a prakticky 100% (97,6–99,9%) specificita k vyloučení nesprávně indikovaných výbojů (33, 34). Ale ani tak bezpečné a jednoduché přístroje nedokážou odstranit neúspěch, paniku a nepředvídatelné lidské chování, které pramení z nezkušenosti, strachu ze selhání či nemoci anebo neochoty provádět základní neodkladnou resuscitaci. K vyhodnocování účinnosti a správného používání by měl každý moderní AED přístroj obsahovat software pro retrospektivní hodnocení dat – EKG s možností vyvolání a zhodnocení záznamu. V České republice vznikla v květnu 2010 Česká resuscitační rada (ČRR) a jedním z plánovaných dlouhodobých projektů této instituce je registr automatizovaných externích defibrilátorů s online propojením na software operačních středisek zdravotnických záchranných služeb (www.resuscitace.cz). Cílem celého projektu je častější používání AED. Počty AED v České republice již dosahují několika set, ale i podle předsedy ČRR je jejich praktické použití zcela výjimečné (35)! Podpora a koordinace výuky neodkladné resuscitace v souladu s novými doporučeními ERC včetně AED a vytváření standardizovaných vzdělávacích programů pro širokou veřejnost bude v časech finanční nestability a nejasné legislativy velmi těžký úkol, který si ČRR dává taktéž za cíl. Dalším úkolem a metou do budoucnosti výzkumných týmů a výrobců AED bude snaha objevit způsob, jak určit pomocí procesoru uloženého v AED přítomnost fibrilace komor bez přerušení KPR.

ZÁVĚR

Fibrilaci srdečních komor může odstranit jedině okamžitý, rychlý, léčebný defibrilační výboj. Správné použití AED jednoznačně zvyšuje šanci na přežití u lidí s maligní fibrilací komor před příjezdem záchranných složek. Problematika rozmístění, počtu, kontroly funkčnosti jednotlivých AED a celkové financování celého projektu je však nadále otevřena a nevyjasněna. Bude nutné také doplnit mezery z legislativního hlediska a ochranu osob poskytující základní neodkladnou resuscitaci.

Zkratky

• AED – automatizovaný externí defibrilátor
• AHA – American Hearth Association
• BLS – základní neodkladná resuscitace (basic life support)
• CPR – cardiopulmonary resuscitation
• ČČK – Český červený kříž
• ČRR – Česká resuscitační rada
• EKG – elektrokardiogram
• ERC – European resuscitation council
• ILCOR – International Liaison Committee on Resuscitation
• KPR – kardiopulmonální resuscitace
• PAD – defibrilace přístupná veřejnosti
• RLP – rychlá lékařská pomoc
• SCA – sudden cardiac arrest
• ZZS – zdravotnická záchranná služba

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Tomáš Olos
OPRIP, KDL FN
17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava
fax: +420 597 373 500, e-mail: tomas.olos@email.cz