12. sympozium Diabetes mellitus – oční komplikace
Olomouc, 8. října 2011

V sobotu 8. října 2011 se ve velké posluchárně Právnické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci uskutečnilo 12. sympozium Diabetes mellitus – oční komplikace. V pořádání tohoto již tradičního setkání oftalmologů a diabetologů na společném odborném diskuzním fóru po roce alternuje Oční klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc (LF UP a FNOL) s Centrem diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze (CD IKEM). Sympozium se koná pod záštitou České diabetologické společnosti, České oftalmologické společnosti a České vitreoretinální společnosti ČLS JEP. Koordinátoři letošního ročníku doc. MUDr. Jiří Řehák, CSc., FEBO (přednosta Oční kliniky LF UP a FNOL) a MUDr. Jarmila Raidová (diabetologická ambulance, Poliklinika Olomouc) rozdělili odborný program do tří bloků.

První blok patřil diabetologům. Prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc. (přednostka CD IKEM) nás informovala o novinkách v diabetologii v roce 2011. V České republice je kolem 800 000 léčených diabetiků. Více než třetina diabetiků, zejména 2. typu, však stále záchytu uniká. Proto byly v roce 2011 schváleny revize doporučených postupů pro péči o pacienty s mikrovaskulárními komplikacemi. Strategie léčby diabetu se v současné době stále opírá nejen o léčbu hyperglykémie a režimová opatření, ale o komplexní ovlivnění všech komorbidit: dyslipoproteinémie, hypertenze, obezity a endoteliální dysfunkce. V léčbě hyperglykémie u diabetiků 2. typu je lékem první volby metformin. Jeho výsadní postavení podporují data o jeho příznivém kardiovaskulárním profilu a příznivém ovlivnění rizika nádorových onemocnění. V léčbě diabetiků 1. typu je základem léčby aplikace inzulinu v intenzifikovaném režimu inzulinovým perem nebo inzulinovou pumpou s možností využití systémů pro kontinuální monitorování glykémií. U diabetiků 1. typu bez reziduální sekrece inzulinu zůstává jedinou metodou k dosažení normálních hodnot glykémií transplantace celého pankreatu nebo transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků.

S možnostmi systémů umožňujících kontinuální monitorování glykémie (CGMS) nás seznámil doc. MUDr. Rudolf Chlup, CSc. (Ústav fyziologie LF UP, II. interní klinika LF UP a FNOL). CGMS umožňuje na displeji monitoru zobrazit nejen poslední hodnotu glykémie, ale i trend jejího vývoje za několik posledních hodin. CGMS slouží při léčbě diabetu ke čtyřem účelům: 1. k rozpoznání a k předpovídání hyperglykémie, 2. k rozpoznání a k předpovídání hypoglykémie, 3. k výpočtu průměrné glykémie a 4. k posouzení variability glykémie.

MUDr. Jitřenka Venháčová (Dětská klinika LF UP a FNOL) přiblížila specifika diabetu v dětské populaci. Incidence diabetu 1. typu u dětí do 14 let v Evropě meziročně stoupá o 3,4 %. Tento vzestup je nejvýraznější u dětí do 4 let věku. S délkou diabetu se současně zvyšuje riziko jeho pozdních komplikací. Doporučené cílové hodnoty glykémií a Hb_A1c jsou u dětí vyšší než u dospělých, zejména z důvodu vyššího rizika hypoglykémií a jejich následků.

Druhý blok byl věnován screeningu a léčbě diabetické retinopatie. MUDr. Radka Švancarová (Oční oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice, Oční ambulance CD IKEM) prezentovala možnosti screeningového hodnocení očního pozadí komplexním informačním systémem ZLATOKOP, který obsahuje podrobná data o pacientech a způsobu jejich léčby. Vitreoretinální chirurgové prezentovali výsledky operační léčby proliferativní diabetické retinopatie (PDR) a přínos intravitreální aplikace bevacizumabu (Avastin) v předoperační přípravě. Základem operační léčby PDR a jejích komplikací (zejména hemoftalmu a trakčního odchlípení sítnice) je provedení pars plana vitrektomie (PPV). Během tohoto výkonu je zpravidla také doplněna panretinální fotokoagulace sítnice a dle nálezu použita vnitřní tamponáda (naplnění sklivcové dutiny) expanzním plynem nebo silikonovým olejem. Alarmující je, že nemalá část pacientů s pokročilou PDR podstoupila PPV jako primární léčebný výkon bez předchozího provedení panretinální fotokoagulace. MUDr. Barbora Bábková (Oční klinika LF UP a FNOL) velmi pěkně zdokumentovanou přednáškou demonstrovala přínos ultrazvuku v diagnostice PDR a jejích komplikací.

Třetí blok byl věnován komplexnímu pohledu na diabetický makulární edém (DME). MUDr. Pavel Němec (Oční klinika 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha) nás uvedl do problematiky DME, který se vyskytuje u více než 10 % pacientů a je zpravidla spojen s poklesem centrální zrakové ostrosti. Doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc. (Oční oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice, Oční ambulance CD IKEM) vyzvedl důležitost primární prevence jako ideální léčby DME. Těsná kompenzace diabetu, i za cenu intenzifikovaného režimu, a kompenzace komorbidit příznivě ovlivňuje vznik a rozvoj DME. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) jasně prokázala, že včasná léčba fotokoagulací významně snižuje riziko ztráty zraku spojené s DME a diabetickou retinopatií. Laserová léčba DME zabraňuje dalšímu zhoršování zraku za předpokladu, že byla zahájena včas. To samozřejmě vyžaduje i včasnou diagnostiku. Jen v malém procentu případů sníženou zrakovou ostrost laserová léčba zlepší. Medikamentózní léčba venotoniky, venofarmaky, antiagregancii, antikoagulancii, hemorheologiky, vasodilatancii, hemostatiky, hemostyptiky, resorbencii, antioxidanty a scavengery nepřinesla výsledky.

MUDr. Petr Kolář, Ph.D. (Oční klinika Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno) seznámil přítomné s přínosem látek působících proti VEGF. Letošní novinkou je schválení indikace ranibizumabu (Lucentis) v léčbě DME. Jedná se o rekombinantní humanizovaný fragment monoklonální protilátky proti VEGF. Aplikuje se intravitreálně u vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace a nověji při poklesu centrální zrakové ostrosti u diabetického makulárního edému. S Lucentisem soupeří pegaptanib (Macugen), který však není protilátkou, ale aptamerem. Aptamer přímo ovlivňuje funkci proteinu tím, že se včleňuje do jeho trojrozměrné struktury. Výhodou aptamerů proti monoklonálním protilátkám je, že nejsou imunogenní. Autoři z několika vitreoretinálních center prezentovali vlastní zkušenosti s přínosem Avastinu v léčbě DME. Zkušenosti s aplikací všech tří anti-VEGF látek (Avastin, Lucentis, Macugen) jsou však relativně krátkodobé a předpokládá se jejich časově omezená účinnost s nutností opakované reaplikace. Aplikace anti-VEGF také snižuje používání intravitreální aplikace steroidu (Triamcinolonu) při léčbě DME. Součástí třetího bloku byl také interaktivní kvíz, při němž si mohli účastníci sympozia ověřit své znalosti o diabetické retinopatii a makulopatii

Sympozium uzavřel svým projevem hlavní koordinátor doc. MUDr. Jiří Řehák, CSc., FEBO. Ocenil v něm vysokou odbornou úroveň přednášek i disciplinovanost přednášejících při dodržování časového limitu. Následně nás prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc. pozvala příští rok do Prahy, kde se bude konat 13. sympozium Diabetes mellitus – oční komplikace.

MUDr. Petr Mlčák

Oční klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc

e-mail: mlcakpetr@seznam.cz