Katétrové infekce krevního řečiště – prevalence a intervence

Súhrn

Východisko.
Katétrové infekce krevního řečiště jsou významnou komplikací intenzivní péče s celosvětovou prevalencí kolem pět případů na 1000 katétrových dnů. České údaje byly publikovány ojediněle. Naše práce sledovala výskyt katétrových infekcí krevního řečiště na jednotce intenzivní péče krajské nemocnice.

Metody.
V roce 2008 jsme začali monitorovat výskyt infekcí krevního řečiště u krátkodobě zaváděných centrálních žilních katétrů bez povrchové antimikrobiální úpravy. Uspořádali jsme seminář pro lékaře a sestry, při zavádění a ošetřování katetrů jsme začali důsledně uplatňovat doporučené postupy. Po dvou letech vedení registru jsme vyhodnotili jednotlivé případy jako prokázané, možné nebo neprokázané infekce krevního řečiště.

Výsledky.
Od března 2008 do března 2010 bylo sledováno 142 centrálních žilních katétrů po dobu 1423 dnů (medián 9 dní). Z důvodu nevysvětlené teploty bylo vytaženo celkem 10 katétrů po mediánu 17 dnů. Infekce krevního řečiště byla potvrzena ve čtyřech případech, ve dvou případech se jednalo o možnou infekci. Celkově jsme registrovali 2,81 prokázaných případů a 4,22 možných nebo prokázaných případů na 1000 katétrových dnů.

Závěr.
Registr katétrových infekcí krevního řečiště jako časově i finančně nenáročný nástroj zvyšuje kvalitu intenzivní péče.

Klíčová slova:
katétrové infekce krevního řečiště, prevalence, nosokomiální infekce.

Úvod

Mezi nejčastější infekce získané v nemocnici patří infekce v místě chirurgického výkonu, infekce dýchacích a močových cest a infekce krevního řečiště (IKŘ). Katétrové IKŘ jsou celosvětově významnou příčinou zvýšené morbidity i mortality pacientů v intenzivní péči. Podle amerického Centra pro kontrolu nemocí (CDC), Světové zdravotnické organizace (WHO) a podle meta-analýz epidemiologických studií se prevalence IKŘ v Severní Americe a Evropě pohybuje kolem pěti případů na 1000 katétrových dnů (1–4). Nejvyšší riziko katérové IKŘ je u krátkodobě zaváděných netunelizovaných centrálních žilních katétrů (CŽK) bez antimikrobiální povrchové úpravy (3, 5). Na vzniku katétrové IKŘ se vedle použitého materiálu podílí i další faktory – způsob a místo zavedení, kvalita péče o vstupy a faktory na straně pacienta (1, 4–6).

Typ použitého CŽK a složení pacientů můžeme v našich podmínkách ovlivnit pouze částečně, způsob zavedení katétru a péči o vstupy však jsou z velké části ovlivnitelné působením na lidský faktor. Edukace lékařů a sester a dodržení jednoduchých opatření může vést k významnému snížení výskytu katétrových IKŘ (1, 7–10). Velké množství poznatků o prevalenci a intervencích lze nalézt v anglosaské literatuře, publikované původní české údaje o prevalenci nebo intervencích jsme však našli jen ojediněle (11).

Cílem naší práce bylo sledovat vliv edukační a technické intervence na výskyt infekcí krevního řečiště spojených s CŽK na oborové jednotce intenzivní péče (JIP) Infekčního oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., a současně získat výchozí údaje pro další aktivní ovlivňování výskytu těchto závažných komplikací nemocniční péče.

Soubor nemocných a použité metody

Na JIP Infekčního oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., jsou na šesti lůžkách léčeni spontánně ventilující pacienti s širokým spektrem infekčních nemocí včetně perioperační péče z oboru septické neurochirurgie a ortopedie. V roce 2008 jsme zde po vzniku několika sepsí způsobených infikovaným centrálním žilním katétrem začali aktivně ovlivňovat výskyt katétrových IKŘ u krátkodobě zaváděných CŽK bez povrchové antimikrobiální úpravy.

Nejprve jsme uspořádali seminář pro lékaře a všechny sestry oddělení na téma infekční komplikace CŽK, kde jsme vysvětlili kontinuální proces vývoje biofilmu od kolonizace až po sepsi (12). Současně jsme připomenuli zásady uvedené ve Standardu ošetřovatelské péče o centrální žilní katétry (standard č. 021, Nemocnice České Budějovice), který vychází z publikovaných doporučených postupů (13–15).

Dále jsme upravili opatření při zavádění a ošetřování CŽK. Při zavádění jsme začali důsledně používat velké rouškování (16), kompletní osobní ochranné prostředky, trojí dezinfekce kůže ramene, krku a horní poloviny hrudi 70% alkoholem, případně iodpovidonem, očištění místa zavedení katétru po výkonu peroxidem vodíku pro odstranění krevních sraženin a následnou další dezinfekcí iodpovidonem. Při upevnění CŽK ke kůži jsme začali používat vlastní způsob fixace stehem ke kůži s lehkým předpětím, který zabrání pístovému pohybu CŽK u aktivního pacienta, společně s průhybem katétru u druhého místa fixace (obr. 1).

Katétry byly zaváděny přednostně do podklíčkové žíly, teprve při nemožnosti zavést do podklíčkové žíly byla punktována jugulární žíla. Femorální žílu jsme nepunktovali (16).

Na krytí CŽK jsme používali tradiční gázové čtverce, protože v minulosti jsme neměli dobrou zkušenost s průhlednou krycí fólií – u potících se febrilních pacientů ji bylo nutné často měnit kvůli nahromaděnému potu a při pohybu se často odchlipovala (1, 17).

Během ošetřování jsme prováděli denně kontrolu místa vpichu a měnili jsme sterilní gázové čtverce s prodyšnou náplastí, dále jsme používali antibakteriální filtry a pečlivě jsme dezinfikovali kohouty a vstupy při přepojování infuzí. Odběry krve skrz katétr se neprováděly, je tak zajištěno jednosměrné proudění tekutin. Veškerá manipulace s CŽK se prováděla v rukavicích.

Při známkách lokálního zánětu kůže jsme rozhodovali o vytažení katétru, vždy jsme katétr vytahovali v případě teploty nad 38° C, kterou nebylo lze vysvětlit jiným způsobem, nebo v případě jiných klinických projevů možné infekce krevního řečiště. Katétr jsme také odstranili vždy, když přestal být nezbytně nutný (10, 18).

Současně s edukačními a technickými opatřeními jsme administrativně nenáročným způsobem prospektivně sledovali všechny CŽK zavedené na našem pracovišti – do zvláštního sešitu jsme zapisovali den zavedení, den vytažení a důvod vytažení – konec léčby či podezření na infekční komplikaci – teplota ano/ne (tab.1). Nehodnotili jsme CŽK zavedené na jiných odděleních u pacientů přeložených k nám, ani jsme nesledovali další osud námi zavedených CŽK po překladu pacientů na jiné oddělení. Sledovali jsme však CŽK u pacientů přeložených z JIP na standardní lůžko našeho oddělení, případně CŽK primárně zavedené u pacientů na standardním lůžku našeho oddělení, neboť zde jsme chtěli i mohli ovlivnit kvalitu péče o katétr.

Suspektní katétrovou IKŘ jsme definovali klinicky jako teplotu nad 38 oC u pacienta s CŽK, kterou nelze vysvětlit jiným způsobem, případně vyslovené podezření u pacienta bez teploty podle změny klinického stavu nebo vzestupu laboratorních parametrů zánětu. Při vyslovení tohoto podezření jsme CŽK po odběru hemokultury lumenem katétru vytáhli, konec katétru odeslali na kultivaci a současně jsme odebrali hemokulturu z periferní žíly (5). Konce katétrů byly kultivovány semikvantitativní rolovací technikou (26).

Po dvou letech vedení registru jsme zpětnou kontrolou chorobopisů a kultivačních výsledků vyhodnotili, které případy podezření na katétrovou IKŘ bylo možné hodnot jako neprokázané či vyloučené jiným onemocněním, kdy se jednalo o kolonizaci katétru bez bakteriémie, tedy možnou IKŘ (pozitivní kultivace konce katétru, negativní hemokultura z periferní žíly) a kdy se jednalo o potvrzenou katétrovou IKŘ – shoda kultivace konce katétru a hemokultury z periferní žíly (19). Dále jsme hodnotili kultivované patogeny a možné rizikové faktory vzniku IKŘ u daného pacienta.

Výsledky

Za 2 roky sledování (od 3/2008 do 3/2010) bylo zavedeno celkem 142 centrálních žilních katétrů po celkovou dobu 1423 dnů (medián 9 dní, rozpětí 1–28 dní, 25. percentil 4 dny, 75. percentil 15 dní). Během této doby provádělo kanylaci CŽK šest lékařů, na JIP se vystřídaly tři staniční sestry, celkem se obměnilo 50 % kmenových sester JIP.

Z důvodu nevysvětlené teploty bylo vytaženo celkem deset CŽK po mediánu 17 (11–28) dnů od zavedení. Ve čtyřech případech byla potvrzena infekce krevního řečiště ve spojitosti s CŽK (po 13, 18, 19 a 21 dnech), v dalších dvou případech se jednalo o kolonizaci CŽK s jinak nevysvětlenou teplotou bez průkazu bakteriémie (po 11 a 28 dnech) (graf 1).

Mikrobiologicky jsme kromě jednoho případu katétrové IKŘ a jedné kolonizace katétru způsobenými kmeny Staphylococcus epidermidis pozorovali výskyt střevních bakterií (v prostředí intenzivní péče kmenů kolonizujících močové či dýchací cesty) (tab. 2). Ve zbylých čtyřech případech jsme při negativní kultivaci katétru a negativní hemokultuře později zdiagnostikovali infekci močových cest ve dvou případech, pneumonii v jednom případě a absces měkkých tkání předloktí v jednom případě.

Celkově jsme zaznamenali 2,81 prokázaných katétrových IKŘ na 1000 katétrových dnů. Prokázaná infekce krevního řečiště nebo kolonizace katétru společně s jinak nevysvětlenou teplotou, tedy prokázaná nebo možná IKŘ, se vyskytla u 4,22 případů na 1000 katétrových dnů.

Po vyřazení všech katétrů, u nichž jsme nemohli z důvodu překladu na jiné pracoviště plně kontrolovat další péči o katétr a většinou ani dále sledovat jejich osud (celkem 30 CŽK, 157 katétrových dnů, medián 3 dny, rozpětí 1–18 dní), jsme získali „čistý vzorek“ námi plně dohlížených CŽK, celkem 112 katétrů s celkovou dobou zavedení 1266 dnů (medián doby zavedení 12 dní, rozpětí 1–28 dní, 25. percentil 6 dní, 75. percentil 16 dní). V tomto čistém vzorku jsme registrovali 3,57 případů katétrové IKŘ na 1000 katétrových dnů. Po přičtení kolonizací s neobjasněnou teplotou jsme registrovali 4,73 možných IKŘ na 1000 katétrových dnů. Všichni pacienti s prokázanou či možnou katétrovou IKŘ se dožili propuštění z nemocnice.

Diskuze

Na hodnocené JIP leží neventilovaní pacienti s infekčními nemocemi, jako jsou meningitidy, encefalitidy, těžké hepatitidy, respirační infekce, infekce ledvin a močových cest, těžké gastroenteritidy a interní sepse, ale souběžně je zde i významný počet pacientů se septickým onemocněním kostí a kloubů, které jsou často řešené neurochirurgickou nebo ortopedickou operací (osteomyelitidy obratlů, abscesy mozku, páteřního kanálu, psoatický absces, septické uvolnění endoprotézy kyčle nebo kolene). Mnozí pacienti překládaní na oborovou infekční JIP z Anesteziologicko-resuscitačního oddělení mají močové a dýchací cesty kolonizované multirezistentními bakteriemi, což hraje u CŽK svou roli především v případě, že pacienti dýchají přes tracheostomickou rourku.

Mikrobiologické výsledky se poněkud liší od výsledků z velkých metanalýz (1, 3), oproti kterým jsme zachytili vyšší podíl střevních patogenů oproti kožním patogenům. Přičítáme to kromě možné chyby malých čísel v naší kohortě dalším dvěma faktorům – jednak větší úspěšností při čistotě zavedení CŽK a péči o zevní povrch katétru, jednak vyšším rizikem u neklidných pacientů – tři případy IKŘ způsobené střevními patogeny byli nerelaxovaní, samostatně ventilující pacienti s kvalitativní poruchou vědomí (GCS 13–14), jejichž ruce jsou vysoce pravděpodobným vektorem přenosu bakterií z perigenitální a perianální oblasti na zevní povrch CŽK. Ve čtvrtém případě se jednalo o imunosuprimovanou pacientku s bulbárním syndromem, s trachoestomií a kolonizovanými dýchacími cestami s mohutnou tvorbou hlenu (tab. 2).

Nízký počet kolonizací katétru a katérových IKŘ kožními mikroby (stafylokoky) může být způsoben jednak poddiagnostikováním (koaguláza negativní stafylokoky u oslabených pacientů nemusí vyvolávat nápadné klinické projevy), ale také opatřeními při očištění krevních sraženin kolem místa vpichu peroxidem vodíku a dále výše zmíněným omezením pístového pohybu katétru v místě vpichu mírným tahem stehové fixace (obr. 1). U nevelkého počtu pacientů s CŽK na standardním lůžku jsme na rozdíl od literatury žádnou epizodu katétrové IKŘ nezaznamenali (20).

I když některé publikované práce nepovažují elektivní výměnu CŽK za účinné opatření na zamezení katétrové infekce (21), jiné práce uvádějí za vhodnou dobu pro elektivní výměnu 14 dní od zavedení (22), z naší zkušenosti provádíme po 20 dnech od zavedení důkladné zhodnocení stavu CŽK a její další potřeby a většinou raději CŽK elektivně měníme.

Závěr

Díky zavedenému registru centrálních katétrů jsme objektivně zjistili, že provedená technická opatření a trvalé povědomí lékařů i sester o riziku katétrové IKŘ vedou k příznivým výsledkům i ve srovnání s publikovanými zahraničními údaji (1–5) a vedou k lepší kvalitě péče a větší bezpečnosti pacientů.

Bez ohledu na použitý materiál a na složení pacientů lze dosáhnout příznivých výsledků s minimálními nároky na čas personálu i materiální náklady. Je však důležité věnovat pozornost nastavení a udržení stabilní kultury pracoviště opakovanou edukační činností i v prostředí přirozeně výrazné obměny personálu (9, 10). Registr katétrových IKŘ jako časově i finančně nenáročný nástroj může tomuto účelu spolehlivě posloužit. Zjištěné údaje je však nutné používat jako zpětnovazebně edukační, nikoliv represivní nástroj, protože jeho smyslem je navození podnětné atmosféry pracoviště, kde pozitivistické vyhledávání problémů umožňuje jejich řešení a kde předcházení komplikacím se cení jako žádoucí (23).

Další oblastí pro intervenci, na kterou výsledky ukazují, bude omezit působení rizikových pacientů na cévní vstupy – opět cestou edukace personálu JIP od lékařů přes zdravotní sestry až po pomocný zdravotnický personál (6, 10, 18, 24, 25). Samotné rozpoznání uvedeného rizika a povědomí o něm u všech členů týmu už je prvním krokem k dalšímu snížení výskytu katétrových IKŘ (9, 10).

Zkratky

CDC – Centrum pro kontrolu nemocí

CŽK – centrální žilní katétr

IKŘ – infekce krevního řečiště

JIP  – jednotka intenzivní péče

WHO – Světová zdravotnická organizace

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Aleš Chrdle

3 Saxon Road, Crosby, L23 3DJ, Liverpool, UK

e-mail: chrdle@email.cz