Abstrakta přednášek Spolku lékařů českých

Spolek lékařů českých – 6. února 2012

Přednáškový večer 1. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN, Praha

Přednosta: prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc., spolu s

Radiodiagnostickou klinikou 1. LF UK a VFN

Přednosta: prof. MUDr. Jan Daneš, CSc.

Kukulův večer

Aktuální onkologická chirurgie

Trendy onkologické pankreatochirurgie

Zdeněk Krška

Úvod. Nejčastějším maligním tumorem pankreatu je adenokarcinom (caP). Desátý nejčastější a čtvrtý v pořadí v příčinách úmrtnosti na maligní onemocnění. USA 37 000 nových případů a 34 000 úmrtí ročně, ČR 2006: 1902 nových případů. 150 000 pacientů na světě a 40 000 pacientů v Evropě umírá ročně na caP. Incidence (která se téměř rovná prevalenci – 80 % nemocných umírá během prvního roku) u mužů 19,2/100 000 u žen 17,9 na 100 000. Výrazný vzestup incidence caP, především nad 50 let věku; 80–90 % karcinom v hlavě pankreatu. Resekční výkon je jediná potencionálně kurativní metoda se signifikantním prodloužením života. Po kurativní resekci je pětileté přežití 15–23 %.

Metoda. Analýza vlastních zkušeností a zásadních literárních sdělení z oblasti onkologické pankreatochirurgie, zda platí stávající názory na léčbu v různých stadiích.

Výsledky. Akceptované výkony pro caP: pylorus šetřící pankreatektomie, regionální pankreatektomie, totální pankreatektomie, blokové vaskulární resekce. Neresekabilní neznamená inoperabilní!

Resekabilita – do 10 % nádorů. Paliativně resekabilní – resekce s ponecháním nádoru v resekční linii, uzlinách, meta v játrech či s resekcí portomezenteriální řečiště – R 2. R0 resekce – jen 15 % má N0 status, více než 60 % má karcinomatózní lymfangiopatii a více než 50 % má infiltraci extrapankreatických nervových plexů. V 95 % je dg duktálního caP. V oblasti hlavy pankreatu je špatná prognóza karcinomu proc. uncinatus (časté a časné postižení stěny a jaterní meta). Totální PE nezvyšuje, spíše snižuje přežití. Výkony na cévách metaanalyticky signifikantně nezvyšují přežívání, přežívání neovlivňují ani typy anastomóz či extenzivní lymfadenektomie. Nepříznivé jsou perioperační velké krevní ztráty a nutnost TRF, významně pak perineurální šíření. Perioperační morbidita po hemipankreatoduodenektomii je již 50 let 40–60 %, perioperační mortalita činí 5 % (10 % menší centra). Tumory kaudy – pozdější záchyt, nižší resekabilita.

Rozsah lymfadenektomie (LA): N1 LA: přední a zadní pankreatoduodenální, pylorická, HD ligamenta, horní a dolní hrany hlavy a těla pankreatu. Nyní jasně preferována. N2 LA: jaterní hilus, paraortálně od bránice k odstupu AMI, mezi oběma ledvinnými hily, celé HD ligamentum, okolo truncus coeliacus a AMS. Ani rozšířená N2 LA nemá benefit stran přežití, podobně ani odstranění další retroperitoneální tkáně. Stav po resekci: 70 % pacientů po resekci má do dvou let lokální rekurenci, přitom 70–80 % operací je R0. Pětiletý survival rate (SR) je ale i při multimodálním přístupu pod 20 %! Přehodnocení R0 3D analýzou: jen 20 % bylo ve skutečnosti R0, zbytek R1. Dobré prognostické faktory caP: Velikost do 2 cm, R0 resekce, N0 status, dobře diferencovaný tumor, absence perineurálního a perivasálního šíření.

Závěr. Souhrn onkochirurgického přístupu k caP: Zásadní je dosažení R0 resekce, rozsah LA není zásadní. PPPD či Whippleova 2/3 resekce žaludku se v morbiditě ani mortalitě ani SR neliší, podobně jako P gastroanastomóza či P jejunoanastomóza. Výkony na portomezenterickém (žilním) úseku jsou indikovány (především a nejen u neuroendokrinních tu), výkony na art. řečišti (AMS) jsou více než sporné. Adjuvantní léčba je standardní. Obecný benefit RT či CRT u R0-2 resekcí (SR) je 6–10 měsíců. Neodajuvantní RT či CRT či intraoperační RT nejsou zcela standardní, mohou ojediněle ovlivnit výsledky. Využití ablačních metod (RFA, IRE-nanoknife) je ve stadiu výzkumu.

Literatura

1. Peskova M, et al. Results of surgical treatment of pancreatic carcinoma. Sb Lek 1996; 97(3): 391–396.
2. Nakao A, et al. Indications and techniques of extended resection for pancreatic cancer. World J Surg 2006; 30: 976–982.
3. Farnell MB, et al. The role of extended lymphadenectomy for adenocarcinoma of the head of the pancreas strength of the evidence. J Gastrointest. Surg 2008; 12: 651–656.
4. Okabayashi T, et al. Long-term effects of multimodal treatment for patiens with resectable carcinoma of the pancreas. Oncology Reports 2008; 20: 651–656.
5. Iott MJ, Corsini MM, Miller RC. Evidence-based guidelines for adjuvant therapy for resected adenocarcinoma of the pancreas. Clin J Oncol Nurs 2008; 12(4): 599–605
6. Li J, Saif MW. Any progress in the management of advanced pancreatic cancer? Highlights form the 45th ASCO annual meeting. Orlando 2009; JOP 2009; 10(4): 361–365.
7. Ho CK, Kleef J, Buchler MW. Complications of pancreatic surgery. HPB 2005; 7(2): 99–108.
8. Ujiki MB, Talamonti MS. Guidelines for the surgical management of pancreatic adenocarcinoma. Semin Oncol 2007; 34(4): 311–320.

Neoadjuvantní léčba v chirurgii tlustého střeva a konečníku

Vladimír Frýba

Úvod. Kolorektální karcinom (CRC) je závažným zdravotnickým problémem v České republice i dalších zemích rozvinutého světa. Incidence CRC v České republice v posledních 30 letech trvale mírně roste (v roce 2008 činila 79 osob/100 000 obyvatel), mortalita za posledních 15 let zůstává zhruba stacionární (v roce 2008 41/100 000 obyvatel), z čehož vyplývá zvyšující se prevalence tohoto onemocnění v populaci, CRC je nádor s ejvětší prevalencí z tumorů zažívacího traktu.

Karcinom rekta je identický s karcinomem kolon po stránce epidemiologické, etiologické i histologické, odlišná je však léčebná strategie, to je dáno odlišnou anatomií rekta, které je uloženo extraperitoneálně, a chybí tedy seróza střeva. Z toho vyplývá odlišné biologické chování projevující se tendencí ke vzniku lokoregionálních recidiv.

Predilekční místa výskytu CRC jsou rektum (30–40 % CRC) a sigmoideum (20 %).

Metoda. Léčba karcinomu rekta je multimodální, základem všech léčebných strategií je adekvátní chirurgický výkon. Koncept totální mezorektální excize (TME) rozhodujícím způsobem zlepšil prognózu pacientů. Chirurg a jeho operační technika představují nezávislý prognostický faktor pro přežití pacienta. TME má být provedena u všech tumorů distálních 2/3 rekta, u tumorů proximální třetiny rekta je mezorektum přerušeno 5 cm pod tumorem, je nezbytné šetřit autonomní nervové plexy při preparaci. Standardní léčebný postup u karcinomu rekta je neoadjuvantní (předoperační) chemoradioterapie (CHRT), na rozdíl od karcinomu kolon, kde se léčba zářením nemůže uplatnit pro blízké uložení tlustého a tenkého střeva, zde je stěžejní adjuvantní (pooperační) chemoterapie.

Základem volby léčebného postupu u pacienta s karcinomem rekta je staging onemocnění. Uplatňuje se transrektální ultrazvuk (TRUS) a MRI. Cílem je zjistit stav invaze do stěny rekta a postižení uzlin. MRI je excelentní metoda pro přehledné zobrazení celého mezorekta, a zvlášť pro predikci radiálního chirurgického okraje (CRM).

Tumory cT1N0 a cT2N0 jsou primárně určeny k chirurgické léčbě, tumory cT3 a T4 a všechny N+ jsou indikovány k neoadjuvantní léčbě, u části tumorů cT3N0M0 s příznivou biologickou charakteristikou může být indikace k neoadjuvanci diskutabilní (lze zvažovat primárně chirurgický výkon a eventuálně adjuvantní radioterapii až dle definitivního histologického nálezu).

Nejčastějším typem užívané neoadjuvantní léčby je frakcionovaná předoperační radioterapie (45–50 Gy ve 25–28 frakcích na oblast malé pánve) v konkomitanci (v souběhu) s fluoropyrimidinovým cytostatikem (5-FU i.v. nebo kapecitabin p.o.). Operace následuje po 4–6 týdnech po ukončení CHRT. U vybrané skupiny pacientů lze užít akcelerovanou předoperační radioterapii (5× 4,0–5,0 Gy/týden). Operace by měla být do 72 hodin od ukončení akcelerované RT, dříve než se projeví akutní toxicita.

Mezi hlavní nežádoucí účinky neoadjuvantní léčby patří střevní toxicita (enteritida, proktitida), dále urologická (cystitida), kožní a hematologická (myelosuprese) toxicita.

Další významnou úlohu hraje neoadjuvantní terapie v komplexní léčbě metastatického CRC. I dnes je asi 25 % pacientů s CRC nově diagnostikováno ve IV. stadiu onemocnění (vzdálené metastázy). U pacientů s limitovaným, ale neresekabilním metastatickým postižením jater je terapeutickým cílem konverze inoperabilního nálezu na operabilní. Zde se uplatňuje neoadjuvantní chemobioterapie, kombinace chemoterapie – nejčastěji dublet 5-FU a oxaliplatina (FOLFOX) – s iologickou léčbou (bevacizumab). Resekci jaterních MTS po neoadjuvantní chemobioterapii je nutné indikovat ihned při dosažení operability z důvodu toxického postižení jaterního parenchymu chemoterapií.

Výsledky. Cílem neadjuvantní terapie je dosažení zmenšení nádoru (downstaging), zlepšení operability a umožnění sfinkter šetřící operace, lokální kontrola onemocnění (negativní CRM). Výhodou je zvýšená radiosenzitivita tumoru vlivem zvýšené oxygenace a snížení akutní toxicity léčby (ozáření menšího objemu tenkých kliček). Nevýhodou může být overtreatment (nadměrné léčení) u pT1 nebo pT2. Neoadjuvantní radioterapie sníží relativní riziko lokální recidivy o 50–70 %.

Díky neoadjuvantní CHRT dochází ke kompletní patologické remisi u 20–30 % pacientů. Právě zde je předmětem diskuze a dalšího výzkumu léčebná strategie, zda volit lokální výkon či jen pacienta sledovat a eventuálně zasahovat při recidivě (watch and wait strategy). K regresi nádoru dochází asi u poloviny nemocných.

Medián přežití pacientů s metastatickým CRC při užití multimodální léčby vzrostl na 2 roky, bez ní je přibližně 9 měsíců!

Závěr. Je zřejmá nutnost užití sofistikovaných metod ve stagingu ca rekta – TRUS a MRI.

Neoadjuvantní léčba je standardem v léčebné strategii karcinomu rekta stadia II a III.

K regresi nádoru díky neoadjuvantní léčbě dochází u poloviny pacientů, ke kompletní patologické remisi až u 30 % pacientů.

Kolektivní interdisciplinární přístup (spolupráce chirurga s onkologem, radiodiagnostikem a dalšími odborníky) je nutný zejména ve sporných indikacích.

Literatura

1. Samee A, Selvasekar CR. Current trends in staging rectal cancer. World J Gastroenterol 2011; 17(7): 828–834.
2. Skandarajah AR, Tjandra JJ. Preoperative loco-regional imaging in rectal cancer. ANZ J Surg 2006; 76(6): 497–504.
3. Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, et al. Chirurgická onkologie, 1. vydání. Praha: Grada Publishing 2005; 457–545.
4. Národní onkologický registr, www.uzis.cz
5. Stewart D., Dietz DW. Total mesorectal excision: what are we doing? Clin Colon Rectal Surg 2007; 20(3): 190–202.
6. Büchler T. Strategie a cíle léčby nemocných s olorektálním karcinomem. Farmakoterapie 2009; 5: 31–38.
7. Šlampa P, Lovas P. Současný pohled na chemoradioterapii karcinomu rekta. Farmakoterapie 2009; 5: 44–50.
8. Guillem J., Díaz-González JA, Minsky BD, et al. CT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 2008; 26(3): 368–373.
9. Lombardi R, Cuicchi D, Pinto C, et al. Clinically-staged T3N0 rectal cancer: is preoperative chemoradiotherapy the optimal treatment? Ann Surg Oncol 2010; 17(3): 838–845. Epub 2009 Dec 12.
10. Nyasavajjala SM, Shaw AG, Khan AQ, et al. Neoadjuvant chemo-radiotherapy and rectal cancer: can the UK watch and wait with Brazil? Colorectal Dis 2010; 12(1): 33–36.
11. Hughes R, Harrison M, Glynne-Jones R. Could a wait and see policy be justified in T3/4 rectal cancers after chemo-radiotherapy? Acta Oncol 2010; 49(3): 378–381.

Posuny indikací k výkonům na slezině u maligních onemocnění

Jan Ulrych

Úvod. Indikace ke splenektomii můžeme rozdělit dle typu maligního onemocnění do dvou základních skupin: hematologická maligní onemocnění a non-hematologická maligní onemocnění. S vývojem nových diagnosticko-terapeutických postupů došlo ke změnám v indikacích splenektomie zejména u pacientů s maligním hematologickým onemocněním. Dalším posunem bylo zavedení miniinvazivních chirurgických přístupů do standardní chirurgické praxe, což se projevilo tendencí k provádění laparoskopických splenektomií zejména u pacientů s hematologickým onemocněním.

Metoda. Provedli jsme retrospektivní analýzu souboru pacientů indikovaných ke splenektomii za období 1989–2008 na I. chirurgické klinice s ohledem na posuny indikačních kritérií.

Výsledky. Soubor obsahoval 470 pacientů se splenektomií. Pro hematologické onemocnění bylo indikováno ke splenektomii 216 pacientů – z toho 40 % pacientů s hematologickou malignitou a 60 % pacientů s benigním hematologickým onemocněním. Hematologické malignity dělíme na onemocnění lymfoproliferativní a myeloproliferativní. Splenektomie byla indikována v našem souboru převážně pro lymfoproliferativní onemocnění – 82 % všech hematologických indikací. Stagingová laparotomie s diagnostickou splenektomií u pacientů s Hodgkinovou chorobou je dnes obsoletní a již se neprovádí. U non-Hodgkinovým lymfomů může být indikována splenektomie s kurativním záměrem nebo častěji s paliativním záměrem. Ke kurativní splenektomii jsou indikováni pacienti s tzv. splenickým lymfomem. Splenický lymfom tvoří pouze 1 % všech lymfoproliferiativních onemocnění a je charakteristický tím, že hematologické onemocnění je omezeno pouze na slezinu a i samotná splenektomie má parametry radikálního výkonu. U ostatních lymfoproliferativních nebo myeloproliferativních onemocnění se současnou splenomegalií má splenektomie paliativní význam. Odstranění zvětšené sleziny je u těchto pacientů indikováno pro příznaky z mechanického útlaku okolních orgánů nebo pro konzervativně neovlivnitelnou pancytopenii. Nové trendy v léčbě hematologických malignit však vedly k další redukci indikací ke splenektomii. Biologická léčba Retuximabem (anti-CD 20 protilátka) vede k promptní regresi splenomegalie a rychlé korekci pancytopenie. Při srovnání biologické léčby a splenektomie je dnes preferována spíše konzervativní léčba. Nevýhoda operace spočívá ve vyšší perioperační morbiditě související s vyšším věkem a častými přidruženými chorobami pacientů. Miniinvazivní laparoskopický přístup je dnes upřednostňován pro bezpečnost a lepší pooperační průběh ve srovnání s klasickou splenektomií. Obecně uznávanými kontraindikacemi laparoskopického výkonu je pouze portální hypertenze a závažné interní komorbidity. Velikost sleziny není kontraindikací laparoskopické operace, ale daleko častěji je laparoskopická splenektomie indikována u pacientů s benigním hematologickým onemocněním než u pacientů s hematologickou malignitou a splenomegalií. Indikací ke splenektomii pro nehematologické maligní onemocnění může být metastatické postižení sleziny nebo lokálně pokročilý maligní nádor s infiltrací sleziny. V rámci metastatického postižení sleziny se nejčastěji jedná o pacientky s pokročilým ovariálním karcinomem indikované k cytoredukčnímu výkonu. Splenektomie je v těchto případech indikována jako součást multiviscerálního výkonu, který prokazatelně prodlužuje dobu přežití – „overall survival“ a bezpříznakové období – „disease free interval“. Splenektomie prováděné pro metastázy jiného primárního karcinomu (kolorektální karcinom, maligní melanom, karcinom prsu…) jsou vzácné, protože jsou indikovány pouze v případě, že se jedná o solitární postižení sleziny bez generalizace do jiných orgánů. Lokálně pokročilý karcinom infiltrující slezinu pochází nejčastěji z kaudy pankreatu, proximálního žaludku nebo lienální flexury tlustého střeva. U karcinomu kaudy pankreatu je splenektomie indikována standardně. U pacientů s T4 karcinomem proximální části žaludku je splenektomie doporučována. Nedořešenou indikací zůstává splenektomie v rámci D-2 lymfadenektomie u T2 a T3 karcinomu žaludku.

Závěr. S vývojem diagnosticko-terapeutických postupů došlo k významné redukci indikací ke splenektomii u hematologických pacientů. Stagingová laparotomie u pacientů s Hodgkinovou chorobou je již obsoletní. U pacientů s non-Hodgkinovým lymfomem je kurativní splenektomie indikována jen u splenického lymfomu. U ostatních lymfoproliferativních onemocnění má splenektomie paliativní význam při konzervativně nezvladatelné pancytopenii nebo mechanickém syndromu při splenomegalii. Laparoskopická splenektomie je dnes preferována pro výhody miniinvazivního přístupu. Možnost laparoskopického výkonu je však nepřímo determinována velikostí sleziny. Splenektomie pro metastázy je nejčastěji indikována v rámci multiviscerálního výkonu při cytoredukčních operacích pokročilého ovariálního karcinomu. O indikacích splenektomie u T4 karcinomu proximálního žaludku a kaudy pankreatu není pochyb. Názory na indikaci ke splenektomii u T2-T3 karcinomu proximálního žaludku nejsou zatím jednoznačné.

Literatura

1. Habermalz B, Sauerland S, Decker G, et al. Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2008; 22(4): 821–848. Epub 2008 Feb 22.
2. Makni A, Magherbi H, Ksantini R, et al. Primary splenic lymphoma. Tunis Med 2011; 89(10): 800–802.
3. Bennett M, Schechter GP Treatment of splenic marginal zone lymphoma: splenectomy versus rituximab. Semin Hematol 2010; 47(2): 143–147.
4. Walsh RM, Brody F, Brown N. Laparoscopic splenectomy for lymphoproliferative disease. Surg Endosc 2004; 18(2): 272–275. Epub 2003 Dec 29.
5. Maurus CF, Schäfer M, Müller MK, et al. Laparoscopic versus open splenectomy for nontraumatic diseases. World J Surg 2008; 32(11): 2444–2449.
6. Gatenby PA, Mudan SS, Wotherspoon AC. Splenectomy for non-haematological metastatic malignant disease. Langenbecks Arch Surg 2011; 396(5): 625–638. Epub 2011 Feb 17.
7. Feldman LS, Demyttenaere SV, Polyhronopoulos GN, et al. Refining the selection criteria for laparoscopic versus open splenectomy for splenomegaly. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18(1): 13–19.
8. Targarona EM, Cerdán G, Gracia E, et al. Results of laparoscopic splenectomy for treatment of malignant conditions. HPB (Oxford) 2001; 3(4): 251–255.
9. Manci N, Bellati F, Muzii L, et al. Splenectomy during secondary cytoreduction for ovarian cancer disease recurrence: surgical and survival data. Ann Surg Oncol 2006; 13(12): 1717–1723.
10. de Wilt JH, McCarthy WH, Thompson JF. Surgical treatment of splenic metastases in patients with melanoma. J Am Coll Surg 2003; 197(1): 38–43.
11. Huang CM, Wang JB, Lu HS, et al. Prognostic impact of splenectomy on advanced proximal gastric cancer with No. 10 lymph node metastasis. Chin Med J (Engl) 2009; 122(22): 2757–2762.

Aktuální onkochirurgie – vývoj v operativě karcinomu prsu

Jindřich Šuk

Pokusili jsme se zmapovat současný stav v chirurgické léčbě karcinomu prsu a v posledních letech dosažené standardy diagnosticko-terapeutického přístupu u karcinomu prsu.

Zmiňujeme, čeho dosáhl vývoj

• v samotné indikaci k operaci prsu pro karcinom,
• v operacích přímo na prsu,
• v operacích na spádových mízních uzlinách.

Operaci indikuje tým odborníků (mammární indikační tým – chirurg, diagnostik, onkolog, gynekolog, patolog, psycholog), pokud to lze, vždy na základě core cut biopsií získané histologie nádoru a prezentace výsledků zobrazovacích vyšetření. Respektován je zde především diagnostik.

V této souvislosti je třeba odmítnout některými ještě občas tradovaný „mýtus“ doporučující ověření excizní biopsií každého palpačně podezřelého nálezu v prsu jako postup NON LEGE ARTIS poškozující pacientku.

V indikaci k operaci má nezastupitelnou úlohu i onkolog hodnotící především biologické vlastnosti nádoru a jeho pokročilost (stadium), stejně tak i chirurg posuzující především technické možnosti operace s ohledem na dostatečnou radikalitu především prs šetřícího výkonu se snahou dosažení uspokojujícího kosmetického výsledku prs šetřící operace.

Vývoj v operativě na samotném prsu směřuje k nárůstu prs šetřících výkonů oproti ablacím prsu vzhledem k záchytu časnějších stadií karcinomů.

Po ablacích přibývá okamžitých, časných či odložených rekonstrukcí.

Vývoj v operativě na spádových mízních uzlinách směřuje k cílenému odstranění sentinelových mízních uzlin a exenteraci axily až při jejich významném metastatickém postižení. Na odstranění sentinelových mediastinálních uzlin není jednoznačný názor.

V budoucnu lze předpokládat individuální posouzení nutnosti exenterace axily při hraničním metastatickém postižení sentinelové uzliny.

Moderní současnost a budoucnost bezpečnosti resekce prsu pro karcinom využívá a velmi pravděpodobně bude využívat tzv. „theragnostické“ metody – tj. metody spojující terapeutický a diagnostický proces (1–14).

Tyto metody využívají:

1. US (ultrazvukové) sondy detekující peroperačně US viditelné nádory (13, 14),
2. US sondy s kryoefektem – zmrazené nehmatné ložisko se stane „palpačně identifikovatelným“ (13, 14).
   Přesnější lokalizace nehmatných lezí v prsu pomocí peroperačně využívaných sond detekujících:
3. gama záření (11),
4. pozitronovou emisi (PET sondy) (11),
5. sondy detekující fluorescenci blízkou infračervenému záření (NIRF sondy) (12).

Uvádíme dvě kazuistiky pacientek operovaných na I. chirurgické klinice VFN pro ilustraci dosažených terapeutických výsledků při pooperačním sledování delším než třináct, respektive patnáct let.

Kazuistika 1

Pacientka s pravostranným karcinomem prsu.

Dg. excise: 19. 12. 1997.

Neoadjuvantní CHT (chemoterapie): (FAC 4 cykly).

Operace: 10. 3. 1998 ablace prsu + EA (exenterace axily) – 3 etáže.

Věk při operaci: 33 let.

Histologie: Invazivní duktální karcinom s intraduktální propagací.

Původně: 4–5 cm.

Po neoadjuvanci: 2,5 cm.

TNM: T3 N1 M0.

Axila: 12/7+.

Onkoterapie: pooperačně.

FAC, TAXOL, ZOLADEX, RT Axily, TAMOXIFEN, EVISTA, 6.98 separace PBPC transpl. kostní dřeně.

Poslední kontrola: 31. 10. 2011.

Celková remise od operace: 13 let 7 měsíců.

Věk pacientky při poslední kontrole: 46 let.

Kazuistika 2

Pacientka s pravostranným karcinomem prsu.

Anamnéza: Hodgkinův lymfom s RT mediastina – 16 let věku.

Operace: 29. 5. 1995 – prs šetřící výkon s exentercí axily (QE – quadrantectomie + EA – 2 etáže).

Věk při operaci: 35 let.

Histologie: invazivní duktální karcinom 12 mm.

TNM: p T1c p N1 M0.

Axila: 15/3+.

Onkoterapie pouze pooperačně: CMF+ RT (radioterapie) prsu.

Poslední kontrola 18. 1. 2011.

Celková remise: 15 let 8 měsíců.

Věk pacientky při poslední kontrole: 50 let.

Závěrem uvádíme, že i v moderní chirurgii karcinomu prsu, kdy v budoucnu velmi pravděpodobně již při samotné operaci při využití „teragnostických“ metod bude možné u prs šetřících výkonů velmi přesné určení bezpečné linie resekce v nádoru prosté prsní tkáni, i nadále zůstane zásadním respekt chirurga před malignitou a dostatečná radikalita chirurgického výkonu s kosmetickým výsledkem uspokojujícím lékaře i pacientku.

Literatura

1. Pleijhuis R, Graafland M, Vries J, et al. Obtaining adequate surgical margins in breast-conserving therapy for patients with early-stage breast cancer: current modalities and future directions. Ann Surg Oncol 2009; 16: 2717–2273.
2. Blichert-Toft M, Nielsen M, During M, et al. Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer: 20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol. Acta Oncol 2008; 47: 672–681.
3. Cao D, Lin C, Woo SH, et al. Separate cavity margin sampling at the time of initial breast lumpectomy signicantly reduces the need for reexcisions. Am J Surg Pathol 2005; 29: 1625–1632.
4. Jacobs L. Positive margins: the challenge continues for breast surgeons. Ann Surg Oncol 2008; 15: 1271–1272.
5. Jobsen JJ, van der Palen J, Ong F, et al. Differences in outcome for positive margins in a large cohort of breast cancer patients treated with breast-conserving therapy. Acta Oncol 2007; 172–180.
6. Riedl O, Fitzal F, Mader M, et al. Intraoperative frozen section analysis for breast-conserving therapy in 1016 patients With breast cancer. Bteast J 2006; 331–337.
7. Kumar R, Alavi A. Fluorodeoxyglucose-PET in the management of breast cancer. Radiol Clin North Am 2004; 42: 1113–1122.
8. Fedorik GG, Sachs R, Goldfarb MA. Oncologic and aesthetic results following breast-conserving therapy with 0.5 cm margins in 100 consecutive patients. Eur J Surg Oncol 2009; 32–37.
9. Cendan JC, Coco D, Copeland EM. Accuracy of intraoperative 10 frozen-section analysis of breast cancer lumpectomy-bed margins. J Am Coll Surg 2005; 201: 194–198.
10. Weinberg E, Cox C, Dupont E, et al. Local recurrence in lumpectomy patients after imprint cytology margin evaluation. Am J Surg 2004; 188: 349–354.
11. Hall NC, Povoski SP, Murrey DA, et al. Combined approach of perioperative 18F-FDG PET/CT imaging and intraoperative 18F-FDG handheld gamma probe detection for tumor localization and verification of complete tumor resection in breast cancer. World J Surg Oncol 2007; 5: 143.
12. Tagaya N, Yamazaki R, Nakagawa A, et al. Intraoperative identification of sentinel lymph nodes by near-infrared uorescence imaging in patients with breast cancer. Am J Surg 2008; 195: 850–853.
13. Haid A, Knauer M, Dunzinger S, et al. Intra-operative sonography: a valuable aid during breast-conserving surgery for occult breast cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14: 3090–3101.
14. Tafra L, Fine R, Whitworth P, et al. Prospective randomized study comparing cryo-assisted and needle-wire localization of ultrasound-visible breast tumors. Am J Surg 2006; 192: 462–470.

Rozsah lymfadenektomie u karcinomu žaludku

David Hoskovec

Úvod. Karcinom žaludku je přes celosvětově klesající incidenci čtvrtou nejčastější malignitou na světě. Sedmdesát procent nových onemocnění je diagnostikováno v dálnovýchodních zemích. Jedinou potenciálně kurativní modalitou je chirurgická resekce doplněná adekvátní lymfadenektomií. Názory na rozsah lymfadenektomie byly rozdílné mezi chirurgy v Asii, Evropě a USA (1).

Metoda. Literární rešerše.

Výsledky. Lymfatické uzliny žaludku se dělí dle JHRSCG do jednotlivých číselně označených uzlin a ty jsou rozděleny do tří kompartmentů (I–III). Zjednodušeně lze konstatovat, že kompartment I představují perigastrické uzliny, kompartment II uzliny podél větví truncus coeliacus a kompartment III uzliny podél mezenterických cév. Rozsah lymfadenektomie se označuje písmenem D 0–3 případně 4. Je určen tím, které skupiny lymfatických uzlin se odstraňují (2).

D0 lymfadenektomie – žádná, nebo nedostatečná lymfadektomie. Je akceptovatelná pouze v případě paliativních výkonů.

D1 lymfadenektomie – odstranění perigastrických uzlin (sk 1–7).

D1+ lymfadenektomie – D1 + uzliny podél a. hepatica com a odstupu a. lienalis (sk 8 a 9).

D2 lymfadenektomie – odstranění perigastrických uzlin a uzlin podél větví truncus coeliacus (D1 + sk 8–11).

D3 lymfadenektomie – rozšíření D2 o uzliny podél arteria vena mesenterica sup a lig. hepatoduodenale (D2 + sk 12–14).

D4 lymfadenektomie – rozšíření D3 o uzliny podél aorty a vasa colica media (D3 + sk 15–16).

Rozsah D3 a D4 lymfadenektomie se v literatuře liší, někteří autoři nepoužívají termín D4 a jako D3 je označeno cokoli nad rozsah D2 lymfadenektomie. Situaci ještě komplikuje, že rozsah odstraněných uzlin se lehce liší u resekčních výkonů a u totální gastrektomie (2).

Poslední čtvrtina 20. století je charakterizována dvěma přístupy k rozsahu lymfadenektomie: dálněvýchodní reprezentovaný Japonskem, kde je standardem D2 lymfadenektomie, a řada autorů publikuje výhody D3 a více lymfadenektomií. Japonští autoři vycházejí z rozsáhlých retrospektivních studií, které ukazují lepší přežívání po extenzivních výkonech na lymfatickém systému (3, 4). Evropská a severoamerická škola zastává méně radikální stanovisko, za standard je považována D1 lymfadenektomie a pouze někteří autoři se posouvají směrem k japonské škole.

V devadesátých letech 20. století byly v Evropě publikovány výsledky dvou prospektivních studií, které výrazně ovlivnily náhled na rozsah lymfadenektomie v Evropě a potažmo i v Severní Americe. Šlo o dvě prospektivní multicentrické randomizované studie srovnávající D1 a D2 lymfadektomii v evropských podmínkách. MRC trial Medical Research Council (MRC) Gastric Cancer Surgical Trial (ST01) a tzv. Dutch trial. Celkem bylo randomizováno 711 a 400 pacientů. Výsledky byly překvapující.

Ukázalo se, že letalita, procento komplikací i procento reoperací je signifikantně vyšší ve skupině s D2 lymfadenektomií (5, 6). Naproti tomu dlouhodobé přežití bylo prakticky stejné v obou skupinách (7, 8). Při hledání zdůvodnění rozdílů mezi Japonskem a Evropou byla zvažována řada zdůvodnění včetně odlišností mezi evropskou a asijskou populací a rozdílu mezi biologickým chováním nádoru v Evropě a Asii (9–12). Kritici obou studií naopak poukazovali na malé zkušenosti chirurgů s D2 lymfadenektomiemi.

Proto následovala celá řada dalších studií, které srovnávaly D1, 2 a 3 lymfadenektomii, které nepotvrdily vyšší letalitu a morbiditu po D2 (ev. D3) lymfadenektomii. Tyto studie byly převážně publikovány v prvních 10 letech 21. století (13). Navíc dlouhodobé sledování pacientů z holandské skupiny ukázalo, že pacienti s D1 lymfadenektomií mají signifikantně vyšší úmrtnost na karcinom žaludku než pacienti, kteří podstoupili D2 operaci (14).

Závěr. Výsledky publikovaných studií vedly ESMO i JRSGC k revizi doporučení, kdy obě společnosti doporučují D2 lymfadenektomii u karcinomu žaludku. Distální pankreatektomie, případně splenektomie je doporučována pouze v případě přímého prorůstání žaludku (15, 16).

Literatura

1. Clarc CJ, et al. Gastric cancer. Curr Probl Surg 2006; 43(8/9).
2. Japanese Gastric Cancer Association: Japanese Classification of Gastric Carcinoma – 2nd English Edition, Gastric Cancer 1998; 1: 10–24
3. Noguchi et al. Radical Surgery for gastric cancer: A review of the Japanese Experience. Cancer 1989; 64: 2053–2062.
4. Maruyama et al. Progress in Gastric Cancer Surgery in Japan and its Limits of Radicality. World J Surg 1987; 6: 215–225.
5. Cuschieri et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. Lancet 1996; 347: 995–999.
6. Bonenkamp et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 1995; 345: 745–748.
7. Cuschieri et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long term results of the MRC randomised surgical trial. Br J Cancer 1999; 79: 1522–1530.
8. Bonenkamp et al. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. NEJM 1999; 340: 908–914.
9. Ramirez MP. The myth of thin patients as explanation for the excellent results of the Japanese technique in the surgical treatment of gastric cancer. JPN J Clin Oncol 2006; 36(1): 64, D HAR, DK.
10. Kubota H, Tachibana M, et al. Body mass index determines the success of lymph node dissection and predicts the outcome of gastric carcinoma patients. Oncology 2000; 59(1): 18–23.
11. Nishi M, Ichikawa H, Nakajima T, Maruyama K, Tahara E. Gastric cancer. Springer–Verlag–Tokyo–Berlin–Heidelberg 1993: 319–330.
12. Fielding JWL. Gastric cancer: different diseases. Br J Surg 1989: 76: 1227.
13. Schwartz RE, Zagala-Nevarez K. Ethnic survival differences after gastrectomy for gastric cancer are better explained by factors specific for disease location and individual patient comorbidity. Eur J Surg Oncol 2002; 29(3): 214–219.
14. Shigeyuki Tamura, Atsushi Takeno, Hirofumi Miki. Lymph Node Dissection in Curative Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer International. Journal of Surgical Oncology 2011; Article ID 748745, 8 pages.
15. Ilfet Songun, Hein Putter, Elma Meershoek-Klein Kranenbarg, Mitsuru Sasako, Cornelis JH van de Velde. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 439–449.
16. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 2010; 21(Suppl 5): v50–v54.
17. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) Gastric Cancer 2011.