Porovnání stupně zátěže při operacích na tlustém střevě u seniorů (laparoskopie versus otevřené výkony)

Súhrn

Východisko.
Kolorektální chirurgie, především pro kolorektální karcinom, představuje velkou a počtem neustále narůstající skupinu operačních výkonů na všech chirurgických pracovištích. Velké procento nemocných, operovaných pro benigní či maligní onemocnění tlustého střeva, tvoří pacienti v seniorském věku (nad 65 let). Pokročilý věk je obecně řazen k rizikovým operačním faktorům. V článku je komplexně analyzována zátěž při laparoskopických či laparotomických operačních výkonech u těchto pacientů.

Metoda.
Literární analýza operační zátěže pacienta a prospektivní studie souboru našich nemocných za čtyřleté období. Porovnatelné ukazatele: objektivizace perioperační zátěže a rizika, peroperačně parametry kardiální a oběhové, průběh hojení rány, laboratorně reakce proteinů akutní fáze, morbidita a letalita v souvislosti s operačním výkonem.

Výsledky.
Z výsledků vyšetření ukazatelů tkáňové odpovědi vyplývá, že není podstatných rozdílů mezi laparoskopickými a laparotomickými operacemi u jedinců mladších věkových skupin. Laparoskopické operace se však jeví jako příznivá modalita pro převážnou část výkonů pro onemocnění kolorekta, a to i v seniorském věku. Laparotomické operační výkony však mají zatím své nezastupitelné místo a jeví se efektivnější u pokročilých stadií onemocnění.

Závěr.
Věk sám o sobě nelze jednoznačně označit za zásadní rizikový faktor. Značné riziko představují však komorbidity, jejichž počet narůstá s přibývajícím věkem. Pokud nejsou přímé kontraindikace, je laparoskopie dobře využitelná i v seniorském věku. Její uplatnění však předpokládá dokonalé zvládnutí laparoskopické operační techniky a racionální aplikaci jejích principů. Předpokladem úspěchu operace u těchto velmi rizikových nemocných je dokonalá mezioborová spolupráce, zejména s anesteziology.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom, laparoskopie versus laparotomie, perioperační zátěž, senioři.

Úvod

Operace v oblasti kolorekta, především pro kolorektální karcinom (KRK) představují jedny z nejčastějších operačních výkonů v břišní chirurgii. Na tom se jistě podílí především celkový nárůst počtu tumorů v populaci a postupné prodlužování věku, tj. stárnutí naší populace. Konziliární a superkonziliární aktivity, široké zázemí interních klinik a rozsah činnosti gastroenterologického oddělení Všeobecné fakultní nemocnice spolu s uvedenými faktory pak vysvětlují poměrně rozsáhlé operační soubory na 1. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN v této oblasti. Vzhledem k umístění této kliniky v centru Prahy, kde trvale bydlí a žije většinou starší populace, velké procento našich pacientů operovaných pro benigní či maligní onemocnění tlustého střeva tvoří pacienti v seniorském věku (nad 65 let). Indikace typu výkonu závisí na mnoha faktorech. Mezi nejdůležitější patří především umístění, rozsah a charakter nádoru, ve velké míře i celkový zdravotní stav pacienta. Nezbytné je i posouzení a souhlas nemocného s typem operace (laparoskopie vs. laparotomie, stomie atd.), důležitou úlohu má pak zkušenost operatéra s jednotlivými typy operačních výkonů. Nehomogenita souborů, především v závislosti na počtu pacientů v různých stadiích dle TNM klasifikace a na celkovém stavu pacienta, někdy reflektuje i podíl laparoskopických (LS) a laparotomických (LT) výkonů. I přesto jsou LS operace kolorektálního karcinomu zařazeny trvale do spektra prováděných výkonů. V řadě prací je uváděno, že pacienti s diagnózou KRK ve skupině pokročilých klinických stadií T3–T4 jsou indikováni v převážné většině ke klasickým otevřeným (LT) operačním výkonům. Někteří z těchto pacientů ve stadiích T3, T4 jsou však indikováni i k laparoskopickým (LS) resekčním výkonům, společně s pacienty s méně pokročilými stadii T1, T2 onemocnění KRK (1–4).

Věk bývá v pokročilejších stadiích onemocnění přiřazován obecně k rizikovým operačním faktorům a možný profit především LS operací je diskutován a zkoumán. V našem článku se komplexně zabýváme porovnáním zátěže obou typů operačních přístupů (LT a LS) u pacientů v seniorském věku (nad 65 let). Získané údaje porovnáváme s údaji v literatuře.

Soubor pacientů, monitorovaná data a metody analýzy

Do souboru byla zařazena skupina 414 nemocných v seniorském věku s onemocněním KRK, operovaných na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN Praha v letech 2005–2008. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle provedeného typu operace. První skupinu 357 pacientů (86,2 %) tvořili nemocní, u kterých byl výkon proveden klasickým laparotomickým způsobem, druhou skupinu 57 pacientů (13,8 %) tvořili pak nemocní, kteří podstoupili operaci laparoskopicky. Pacienti operovaní zpočátku laparoskopicky, u kterých byla následně operace konvertována na klasickou laparotomickou metodu, byli zařazeni do skupiny LT operovaných pacientů. Vzhledem k faktu, že jsme se primárně zaměřili na hodnocení celkové odezvy organismu na operační trauma, pro zjednodušení porovnáváme pouze dvě hlavní skupiny operačních výkonů – laparoskopické a laparotomické. Nezabývali jsme se tedy bližším rozdělením odezvy organismu na operační výkon v závislosti na klinickém stadiu onemocnění dle TNM klasifikace (I–IV), na celkovém stavu pacienta (operační riziko dle ASA), na radikalitě výkonu (radikální vs. paliativní výkony), či na typu a rozsahu provedeného výkonu (resekční výkony, hemikolektomie, stomie). Typy operací byly v obou skupinách adekvátní, bez statistické významnosti.

K porovnání zátěže byly sledovány tyto ukazatele a použita následující data: objektivizace operačního rizika (celková anestezie, NYHA funkční klasifikace kardiální zátěže, ASA klasifikace zdraví pacienta) a perioperační zátěže (parametry kardiální a oběhové sledované echokardiograficky transtorakálně a transezofageálně), morbidita a letalita v souvislosti s operačním výkonem (zahrnující množství komorbidit a komplikací), celková odezva organismu na operační výkon a průběh hojení rány (reakce tkání a orgánů – laboratorní analýza výsledků monitorace hodnot a trendů hladin proteinů akutní fáze – statistické hodnocení ANOVA, hladina významnosti 0,05). Práce vznikla za podpory výzkumného záměru IGA MZ 8830 4, odsouhlaseným Etickou komisí VFN a 1. LF UK Praha 2.

Vliv operace na organismus

Účinky celkové anestezie

Celková anestezie, zvláště ve svém úvodu, může mít výrazný vliv na oběhové změny, při kterých je snížen srdeční výdej. Zvyšuje se CVP, SVR, MAP, MPAP, PCWP (CVP – centrální žilní tlak, SVR – systémová vaskulární rezistence, MAP – střední arteriální tlak, MPAP – střední tlak v plicnici, PCWP – tlak v aklínění plicnice), na které organismus reaguje tím, že dochází ke korekci tachykardií. Zatímco u mladších zdravých jedinců probíhá tato reakce krátkodobě a je obvykle oběhově nevýznamná, u starších nemocných (NYHA III– IV) může mít závažné oběhové důsledky, které mohou přímo vést až ke kardiálnímu selhání. Významný vliv na všechny tyto oběhové ukazatele má i poloha pacienta. Trendelenburgova poloha (LS, ale do určité míry i otevřená operativa) má vliv na výrazný vzestup výše udávaných parametrů, anti-Trendelenburgova poloha je v tomto srovnání výrazně příznivější, dochází při ní totiž k vyrovnání některých oběhových změn (CVP, MPAP, PCWP). Dále v úvodu do anestezie dochází též k významným ventilačním změnám, vzestupu tlaku v dýchacích cestách, jsou hůře ventilovány bazální partie plic, jsou ovlivněny některé ventilační funkce, snižuje se VC, FEV1, FRC, compliance (VC – vitální kapacita, FEV1 – vteřinový výdech, FRC – funkční reziduální kapacita, compliance – plicní poddajnost) (1).

Vliv kapnoperitonea

Úspěšnost provádění LS výkonů je vždy podmíněna insuflací oxidu uhličitého (CO₂) do dutiny břišní, tedy založením kapnoperitonea (KP). Tímto následně dochází ke zvýšení nitrobřišního tlaku. Klasifikace a důsledky zvýšení nitrobřišního tlaku (IAP) jsou následující: Normální nitrobřišní tlak odpovídá atmosférickému tlaku nebo je nižší. Fyziologicky se zvyšuje při kašli, kýchání, močení, defekaci, porodu apod., ale jeho hodnota většinou nepřevyšuje 5 mm Hg. Jako kritická hranice je stanovena hodnota mezi 10 mm Hg (13,6 cm H₂O) až 15 mm Hg (20,4 cm H₂O), IAH (intraabdominální hypertenze) je označován IAP vyšší než 12 mm Hg. ACS (abdominal compartment syndrom – břišní kompartment syndrom) jsou hodnoty IAP vyšší než 20 mm Hg, při kterých se již objevují projevy kardiovaskulární, plicní a renální dysfunkce. Při hodnotách nad 10 mm Hg již může docházet k poklesu srdečního výdeje, rozvoji hypotenze, při hodnotách nad 15 mm Hg může nastat porucha perfuze ledvin a splanchniku, hodnoty 20–25 mm Hg mají za následek vzestup alveolárního tlaku, snížení žilního návratu, hrozící barotrauma a oběhové selhání.

Při LS operacích standardně používáme KP 12–15 mm Hg. Hemodynamický efekt KP > 15 mm Hg již může způsobit závažné oběhové a respirační komplikace. Systémový arteriální krevní tlak může být zvýšen, ale i snížen, každopádně snížen je srdeční výdej – cardiac output (CO), při kterém obvykle nastupuje kompenzatorní tachykardie (podráždění sympatiku). Zvyšuje se CVP (navíc navýšeno PEEP), což může mít obdobný následek jako srdeční tamponáda, rozvíjí se pravostranná kardiální insuficience. Dochází k vzestupu alveolárního tlaku, vzestupu tlaku v dýchacích cestách, rozvoji hyperkapnie a z ní vyplývající metabolická acidóza a následná sekundární reakce sympatiku. Relativně se zvyšuje spotřeba kyslíku, jelikož je zvýšena systémová (gastrointestinální, portální, hepatální) vaskulární rezistence, dochází k vazokonstrikci arteriol splanchniku, je snížen průtok v povodí arteria mesenterica superior a dochází ke snížení intestinální mikrocirkulace, což má za následek hypoperfuzi orgánů dutiny břišní. Z toho vyplývá snížení průtoku ledvinami, pokles GF, je snížen venózní návrat. Na tyto okolnosti má vliv poloha pacienta (zvýšení u Trendelenburgovy polohy oproti relativně příznivějším hodnotám u anti-Trendelenburgovy polohy) (1). Zdravé srdce většinou toleruje všechny změny, avšak nemocné srdce u pacientů s vysokým kardiálním rizikem NYHA III–IV nikoli.

Komplikace spojené s insuflací plynu do dutiny břišní a založením KP mohou být velmi závažné až fatální. Již při zavádění Veressovy jehly či trokaru do dutiny břišní může dojít k přímému poranění střeva nebo cév, či insuflaci CO₂ do intersticia (a následnému rozvoji podkožního emfyzému). KP má zásadní vliv na hemodynamiku. Dochází k deceleraci toku krve v dolní duté žíle, čímž se zvyšuje riziko TE komplikací. Elevuje se bránice s vlivem na srdeční a dýchací činnost. Redukuje se vitální kapacita plic o 20–27 %, což může mít za následek ventilační poruchy. Avšak je třeba si uvědomit, že i u klasických výkonů může dojít k významnému zvýšení nitrobřišního tlaku. Jeho důsledky mohou být stejné nebo horší. Uplatňuje se zde především mechanický tlak háků, roušek, nefyziologické manipulace s orgány (přesuny břišních orgánů při změnách polohy během operačního výkonu). V závislosti na operačním riziku ASA II–III může dojít k vzestupu hladiny CO₂, snížení pH. To si vždy vynutí konverzi na otevřený výkon. Další závažné komplikace mohou být plicní a hrudní. Může dojít k rozvoji tenzního pneumotoraxu, pneumomediastina, pneumoperikardu a následně srdeční tamponádě. Z ostatních méně častých komplikací, které mohou nastat, jsou to: plynová embolie, regurgitace, aspirace žaludečního obsahu atd.. S délkou výkonu dochází k poklesu tělesné teploty o 0,8–1,0 °C/60 min, k tomuto jevu ovšem dochází při laparoskopii i při otevřené chirurgii.

Peroperační monitorace vitálních funkcí

Velice důležitou roli zvláště u LS hraje monitorace vitálních funkcí, především u pacientů s vyšším či vysokým operačním rizikem – srdeční nedostatečnost NYHA II–III (ASA II–III). Nezbytné je kontinuální invazivní měření TK a CVP (Swan-Ganz), peroperační transezofageální echokardiografie, standardem je měření saturace O₂, EKG, kapnometrie (1).

Reakce akutní fáze

Každý lidský organismus reaguje na operační trauma rozvojem obranných mechanismů, které nazýváme tzv. reakcí akutní fáze. Ta má za úkol zajistit minimalizaci škod způsobených operačním traumatem a zhojení operační rány. Dochází k nárůstu tělesné teploty, zvyšuje se permeabilita cév, metabolismus přechází na katabolismus, čímž se startují život zachraňující procesy. Ty mají ochránit organismus před cizím agens, zabránit šíření infekce a provést její úplnou eliminaci. Poškozené tkáně se opět postupně stávají funkčními. Efektivitu chirurgického postupu lze objektivizovat laboratorním monitorováním těchto obranných mechanismů, které se nazývají proteiny akutní fáze (APP).

Proteiny akutní fáze startují zánětlivou reakci, která má dvě fáze, útočně obrannou a hojivou. Během útočně obranné fáze dochází k aktivaci komplementu, destiček a lymfocytů, které zajišťují fagocytózu. Dochází k cytolýze buněk poškozených tkání, způsobené kyslíkovými radikály. Následně přichází hojivá fáze, na které se podílí plazmatický fibrinogen, tkáňový faktor, dochází k aktivaci koagulace, a tím k zástavě krvácení, nastává postraumatická (pooperační) trombofilie. Poruchy tohoto obranného mechanismu, defekty reakce akutní fáze, ať už hypo- nebo hyperreakce, mají za následek patologický pooperační průběh spojený s pooperačními komplikacemi. Porušení rovnováhy mezi vznikem a odstraňováním reaktivních forem kyslíku, které může vést až k poškození tkání, se nazývá oxidační stres. Může docházet k defektům hojení rány. Druhotná imunosuprese může zapříčinit nástup infekce v ráně. Aktivace koagulační kaskády a rozvoj trombofilie zvláště při operačních výkonech spojených s většími krevními ztrátami může způsobit neregulovanou hyperkoagulaci a následně i rozvoj DIC či TEN. Porušením endotelu během operačního traumatu dochází k uvolnění cytokinů, růstových faktorů, což má za následek akceleraci leukopoézy, a tím obranné reakce organismu – zánětu. Při hyperaktivaci může však dojít až k rozvoji SIRS, k poruchám mikrocirkulace a ischémii zásobovaných orgánů, která v nejzávažnější formě způsobuje multiorgánové poškození (MOFS) až multiorgánové selhání (MODS). Vliv na rozvoj a mohutnost reakce akutní fáze může mít spousta faktorů. Negativně se mohou uplatnit vedlejší účinky anestezie, především její délka. Velký vliv na rozsah operačního traumatu má zvolená operační technika, vždy je nutné se snažit o minimální traumatizaci tkání. Dále některé podpůrné techniky, např. mimotělní oběh, představují zvýšené riziko hyperreakce organismu a rozvoje SIRS. Krevními převody mohou být do organismu podány různé toxiny, cytokiny, případně může dojít až k imunizaci. Podání ATB může být rovněž rizikové. Důležitý je stav nutrice organismu v době operačního výkonu. Na velikosti pooperační reakce se může dále spolupodílet i pooperační bolest či dědičný efekt.

Monitorací vybraných proteinů akutní fáze – APP (IL – interleukiny, CRP – C-reaktivní protein, OROSO – orosomukoid, Fbg – fibrinogen) a mimo tento systém i trombocytů (PLT) můžeme sledovat odezvu organismu, která odpovídá rozsahu traumatu způsobenému chirurgickým výkonem (1). Je jednoznačně prokázán vliv bolesti a anestezie na APP. Menší pooperační bolestivost znamená nižší zátěž organismu, zvláště při laparoskopických výkonech. Při infekční komplikaci rozdíl CRP mizí. V takovém případě je závislost velikosti odezvy na likvidaci infektu jednoznačná. U pacientů s významnými komorbiditami (diabetes mellitus obezita, hypertenze, nádory, infekce) však může docházet k významnému zkreslení výsledků. Takoví pacienti byli zejména ze starších studií vyřazeni, u našeho souboru pacientů jsme museli k těmto faktorům přihlížet, protože tyto významné komorbidity se vyskytovaly ve velkém množství především s narůstajícím věkem pacientů. Proto je v tomto případě nutné individuální hodnocení, s přihlédnutím na rizikové faktory, věk, infekci, ale i zkušenost operatéra a použitou operační techniku.

V oblasti neurohumorální odpovědi nejsou prokázány signifikantní rozdíly v hormonální odpovědi u klasických výkonů oproti výkonům laparoskopickým. Laparoskopie má však jistě méně imunotraumatizující efekt s příznivějším poklesem zánětlivé reakce v průběhu času.

Riziko TEN

Jednoznačně příznivé faktory působící preventivně na rozvoj tromboembolických komplikací jsou zvláště u laparoskopie menší léze tkání při operačním výkonu a možná časná mobilizace pacienta. Díky minimální traumatizaci dochází k časnému obnovení fyziologických funkcí (např. motility GIT). Podíl má i nižší algická složka (u většiny pacientů nikoli však pravidlem), obecně je prokázán nižší výskyt komplikací celkových i lokálních. Rizikové faktory jsou potom délka operace, kdy laparoskopické výkony na GIT jsou prokazatelně delší než laparotomické, negativní vlivy kapnoperitonea, zvýšení nitrobřišního tlaku. KRK a obecně malignity poté zvyšují riziko vzniku TE komplikací až 6krát (5). Dále významně zvyšuje riziko protinádorová léčba, spojená většinou s nějakou formou imunosuprese, přidružené komorbidity, hyperkoagulační stavy.

Ovlivnění motility GIT

Dalším porovnatelným ukazatelem je motilita GIT. Vliv na poruchy motility GIT má předoperační i pooperační výluka perorálního příjmu potravy a stav hydratace (dehydratace). Vlastní operační výkon se podílí na poruše motility velikostí a rozsahem manipulace s orgány, útlak háky či rouškami, ale především pak i pooperační anatomické změny GIT (resekce střev, anastomózy, bypassy apod.). Během této manipulace s orgány dochází k aktivaci inhibičních nervových reflexů s uvolňováním noradrenalinu, blokuje se uvolňování acetylcholinu z parasympatických neuronů. Velký vliv má též psychická zátěž a stres spojený s operačním výkonem (zvyšuje se produkce vasopresinu). Dále se podílí použitá anestezie, léky, infekce, metabolické vlivy (diabetes mellitus), neurologické vlivy, systémové choroby. Ovlivnění motorické aktivity GIT je pak následující: Je prokázáno, že kožní incize téměř nemá vliv na motilitu GIT, ovšem již protětí vrstvy břišních svalů může mít za následek přechodnou inhibici GIT. Otevření peritonea poté již jednoznačně způsobuje signifikantní zpomalení až kompletní útlum motility GIT. Manipulace s nitrobřišními orgány navíc způsobuje prolongaci inhibice, má výraznější tlumivý efekt. Tyto negativní důsledky lze částečně ovlivnit farmakologickou blokádou či blokací splanchnikektomií.

Výsledky

Charakteristika vlastního souboru

Během čtyřletého období (1/05 až 12/08) bylo operováno na I. chirurgické klinice celkem 414 pacientů v seniorském věku s diagnózou KRK (C18–C21), průměrný věk byl 73,8 roku. Skupinu 357 pacientů (86,2 %) tvořili nemocní operovaní otevřenou technikou (LT), druhou skupinu 57 pacientů (13,8 %) nemocní operovaní laparoskopicky (LS). Z celkového počtu výkonů bylo 47 % paliativních (myšleno u vyšších stadií tumorů, lokálně pokročilých či s diseminací do spádových lymfatických uzlin, do jater nebo na peritoneu, u kterých byly provedeny všechny typy výkonů bez bližší specifikace, tj. paliativní výkony resekční, bypassové operace či eventuálně pouze založení stomie). Počet výkonů v jiném než v celkovém znecitlivění byl 7 %. Avšak většina pacientů (75 %) byla v klinickém stadiu III– IV, což je v porovnání se statistickým výskytem KRK v naší populaci významně vyšší procento (oproti 33 % + 30 % nezařazených tvoří dohromady i tak menší počet 63 % než v našem souboru) (graf 1, 2) (2).

Zánětlivá odpověď u pacientů s KRK a dále posouzení stavu koagulace po výkonech na tlustém střevě u KRK, při které jsou sledovány parametry – IL, CRP, orosomukoid, alfa-1--antitrypsin, alfa-2-makroglobulin, prealbumin, transferin, byla a je také předmětem výzkumu na naší klinice ve spolupráci s Trombotickým centrem VFN a 1. LF UK (1, 5). Z výsledků jednoznačně vyplývá, že zánětlivá odpověď po operačním výkonu, a tím i hyperkoagulační stav přetrvává minimálně do 10. dne po operaci, 30. den nastává návrat k normě. D-dimer přetrvává zvýšený i 30. den, z čehož je zřejmé, že obecně pacienti po operaci pro kolorektální karcinom jsou ve vysokém riziku TEN (5). I když se v řadě prací ukazuje minimálně srovnatelná či spíše zvýšená perioperační tkáňová odpověď v případě nekomplikovaných LS operací oproti LT (2), a to logicky i ve skupině seniorů, chybí metaanalytické zpracování dlouhodobé zánětlivé odpovědi především z důvodu rozmanitosti komorbidit, věkového rozložení, rozsahu výkonu a odlišností dalších rozvrstvení. Vytvoření homogenního souboru ve skupině vyššího věku, kde komorbidity zásadně ovlivňují laboratorní průběh, je dlouhodobá záležitost, a to především směrem k metaanalýze. Vlastní výsledky laboratorní monitorace tkáňové odpovědi pro LS výkony v onkologické chirurgii seniorského věku, podobně jako v ostatní abdominální chirurgii se však jeví spíše příznivé (graf 3, 4, 5 a 6). Ani 21. den nedochází k normalizaci hodnot oproti předoperačním, s výraznou statistickou významností především u fibrinogenu. Uvedené lze vysvětlit především přítomností malignity, protože ve skupině benigních onemocnění (nejen kolorekta) jsou křivky výrazně příznivější.

Porovnání LS a LT chirurgie přímo u KRK

Laparoskopická chirurgie střeva zahrnuje výkony provedené výhradně v dutině břišní, tak i výkony zčásti provedené mimo břišní dutinu (konstrukce anastomóz apod.). Výkony prováděné asistovaně zavedenou rukou do dutiny břišní – manuálně asistovaná laparoskopie HALS (hand-assisted laparoscopic surgery) využívá pak výhody obou postupů a umožňuje palpační revizi orgánů dutiny břišní při zachování KP (2). V našem srovnání jsme použili analýzu 4500 operovaných z 19 studií (Lourenco, Murray: 5/08).

LS přináší značné benefity. Především již opakovaně zmíněná minimální traumatizace tkání a většinou zanedbatelné krevní ztráty. Ztráty krve byly prokázány ve 40 % studií nižší než u otevřené chirurgie, u 30 % pak jednoznačně signifikantně nižší. Během laparoskopie je obecně lepší přehlednost v dutině břišní (horší je u obézních pacientů), díky minimální traumatizaci tkání a minimu krvácení je zde snížení rizika pooperačních srůstů. V mnoha studiích je udávána srovnatelná (v některých i vyšší) radikalita u malignit. Snížení pooperační bolesti a nutnosti tlumení má pak za následek i lepší pooperační respirační funkce, časná mobilita pacienta snižuje nepřímo další rizika (pneumonie, TEN apod.). Měřením pooperační bolesti se zabývalo jen 25 % prací, z nich 80 % favorizuje mezi 1. a 14. dnem LS, ve zbývajících případech jsou výsledky stejné. Porovnání bolesti 1.–3. měsíc po operaci je však již zcela bez rozdílu. U LS je menší spotřeba analgetik, touto skutečností se však zabývalo ale jen 30 % prací. Jak již bylo zmíněno, LS má příznivý efekt na motilitu GIT, dochází k dřívějšímu obnovení fyziologických funkcí. Je zde též menší počet časných i pozdních ranných komplikací (zvláště u obézních pacientů). Jednoznačný je i kosmetický efekt, který je dán počtem použitých portů (3–5). Všechny tyto benefity pak v souhrnu vedou ke zkrácení doby hospitalizace (inaptibility), která je kratší u LS (průměrně o -2,58 dne). Návratem k běžným aktivitám se zabývala jen jedna studie, dříve dochází k návratu do běžného života u LS. Taktéž posouzením Quality of life (QoL) se zabývaly pouze čtyři studie, u 75 % je vyšší u LS. QoL se zhoršuje u pacientů s konverzí, výsledky jsou téměř shodné s LT. Třicetidenní letalita ve srovnání LS a LT již nejeví statisticky významný rozdíl. U hodnocených studií je však patrná významná heterogenita souboru s obtížnou hodnotitelností. Největší rozdíly jsou pak patrné ve vazbě na věk a diagnózu (ca recti). K objektivizaci rizika vzniku pooperačních komplikací slouží různé skórovací systémy, z nichž asi nejobjektivnější a pro svou praktičnost a propracovanost v současné době nejužívanější je systém POSSUM (z angl. Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality and morbidity) (6). Dle různých literárních zdrojů je udávána celková morbidita LS operačních výkonů pro KRK v širokém rozmezí 7–44 % (2, 6–10), letalita (mortalita) 0–7 % (2, 6–9).

LS operativa však má i neopomíjitelná rizika a komplikace. Během výkonu mohou nastat závažné nitrobřišní komplikace, které mohou ve svém důsledku pacienta ohrozit na životě. Zvláště u méně zkušeného chirurga hrozí možnost přehlédnutí této komplikace, z jeho pohledu může být těžko odhadnutelný a diagnostikovatelný rozsah. Ve většině studií figurovali vždy velmi zkušení laparoskopičtí chirurgové, jen u malé části méně zkušení, ale s minimem 20 LS kolorektálních resekcí. Atypické anatomické vztahy mohou vést k nepřehlednosti operačního pole. Mohou nastat již zmíněné nežádoucí účinky KP (kompenzace tachykardií). Uplatňuje se nevhodná poloha pacienta (Trendelenburg). Hrozí závažné tromboembolické komplikace (riziko narůstající s délkou výkonu, až 6krát zvýšené riziko při KRK) (5). Oproti LT jsou zde dlouhé operační časy (zvláště u rozsáhlejších výkonů). Doba (čas trvání) operace je ve většině studií statisticky významně delší u LS, u části studií metaanalyticky je udávána diference 40 minut. Selhání techniky jako takové (nástroje, optika, insuflace, staplery, obecně veškeré LS vybavení) může mít daleko závažnější důsledky než u LT operativy. Ve všech výše uvedených případech by měl vždy chirurg včas zvážit své možnosti a schopnosti a LS výkon konvertovat na LT. Konverze je udávána ve 21 % (0–46 %). Jsou zde však i naprosto opačné výsledky různých studií. Studie COST nenachází trend mezi zkušeností a počtem konverzí, studie Clasicc naopak: První rok je počet konverzí LS na LT výkon 38,4 %, k poklesu na 16 % dochází až 6. rokem (11). Dojde-li k závažné komplikaci, může to mít pro pacienta dalekosáhlé důsledky (krvácení, insuficience, dehiscence anastomóz), které končí většinou fatálně. Porovnání přežívání v závislosti na klinickém stadiu KRK nejsou statistické rozdíly mezi LS a LT.

LS chirurgie má i své značné limity. Je zde především operační riziko (NYHA III–IV, ASA II–III), při kterém je nezbytně nutná objektivizace zátěže, především dokonalá monitorace takto rizikového pacienta během operačního výkonu (transezofageální echo, vyhodnocující systolické i diastolické funkce srdce, umožňující měření srdečního výdeje). Chybění taktilního čití během operace klade vysoké nároky na zručnost a zkušenost operatéra, vyžaduje nutnost zvláštního vyškolení chirurgů na specializovaných pracovištích. Radikalita výkonu by však pro takto proškoleného a zkušeného chirurga neměla být limitem. Co se týče počtu odstraněných uzlin, jsou ve 30 % studií udávány vyšší počty u otevřené chirurgie, v 10 % u laparoskopie, metaanalyticky však nejsou prokázány rozdíly. Stejně tak není prokázán statistky významný rozdíl u rekurence nádorů, u LS je udáván opětovný výskyt nádorů v místě portů v 0,6 %. Ekonomická náročnost těchto operačních výkonů však většinou umožňuje provádět tyto typy LS výkonů pouze na vybraných pracovištích. Z výsledků COLOR studie vyplývá, že se zvyšujícím se počtem pacientů ve specializovaném centru se zkracuje doba operací, ale počet odstraněných lymfatických uzlin a délka pobytu se signifikantně neliší (12). Stejně tak není statisticky významný rozdíl mezi výskytem incizionálních kýl u otevřených výkonů a kýl v místě LS portů. Nakonec je třeba si opět připomenout, že komplikace obecně (leaky z anastomóz, dehiscence ran, poruchy hojení rány, uroinfekce) většinou ruší veškerý profit laparoskopie a poté není prokázán statisticky významný rozdíl mezi LS a LT operativou.

Shrnutí

Shrneme-li všechny literární údaje a řadu vlastních získaných dat z komplexní perioperační monitorace, můžeme dospět k souhrnným obecným a klinicky akceptovatelným závěrům porovnání zátěže organismu. Při LT chirurgii jsou logicky využívány větší kožní řezy, dochází k většímu poškození svalů, facií, větší manipulaci s orgány dutiny břišní, především střevem, a tím ke ztrátám tekutin z třetího prostoru, je prokázána větší pooperační bolest. Při LS naopak působí negativně iatrogenní pneumoperitoneum a s ním spojený vzestup intraabdominálního tlaku, možné změny ABR (vstřebávání CO₂), změny cirkulační a plicní. Mohou se vyskytovat také sekundární tumory, metastatický rozsev v místě portů (PSR – port site recurrences). Na výskytu těchto nežádoucích komplikací se však podílí především nejen zkušenost a zručnost chirurga, ale i použitá technika a ochrana tkání před kontaminací. Přehlednost při LS je především v malých prostorech – jako např. v pánvi – vyšší, a tudíž zkušený operatér může precizněji a šetrněji preparovat.

Z řady porovnatelných závěrů a vyšetření tkáňové odpovědi vyplývá, že nelze pozorovat zcela zásadní rozdíly mezi LS a LT operacemi u jinak zdravých mladších jedinců, LS však převážně přináší řadu zjevných benefitů. Díky neustálému zdokonalování techniky a narůstající zručnosti a erudici operatérů umožňuje provádět i velmi složité výkony. Jsou zde však zejména u pokročilejších tumorů delší operační časy, delší doba KP, delší čas pacienta strávený v nepříznivé, nefyziologické poloze. Během historického vývoje byly v sedmdesátých letech 20. století radikální rozsáhlé resekční výkony na střevě pro KRK indikovány pouze ve věkových kategoriích pod 60 let, později do 65 let. Zásadní změny a zcela jiný názor na problém nastaly díky významným pokrokům v medicíně. V diagnostice jde o vývoj a používání nových diagnostických metod (endoskopie, endosono, CT, NMR, PET-CT), které se postupně staly běžně dostupnými a začlenily se do každodenní praxe. Rozvoj intenzivní perioperační péče vedl k postupnému nárůstu lůžek ICU (JIP, JIMP) v sedmdesátých letech, kdy byla ustanovena kritéria pro příjem pacientů na ICU. V osmdesátých letech došlo k rozšíření poznatků o SIRS, MODS a MOFS. Postupně se rozvíjela též anestezie, došlo k významnému rozšíření jejích možností (celková, spinální, svodná, místní). Průběžně probíhá neustálý vývoj a zlepšování technologií pro monitoraci i terapii, jsou objevovány a klinicky zkoušeny nové léčebné postupy a vyvíjeny stále nové a účinnější medikamenty. Nástup kombinovaných onkochirurgických metod s možnostmi neoadjuvantní léčby (chemoterapie, radioterapie), následně pooperačně restaging tumorů s příslušnou léčbou, zlepšil výrazně přežívání u těchto pacientů. Tyto výše uvedené poznatky jsou pro přežití pacienta významnější než jen diskuze, zda pro operační výkon použít techniku LS či LT. Pacienti s tumory ve stadiu T4 – s rozsáhlými recidivami – a také pacienti neúnosní k chirurgickému výkonu, stojí většinou zcela mimo prezentované soubory. V praxi velkých chirurgických pracovišť jsou však svým celkovým počtem skupinou velmi významnou (problematika včasné a korektní endoskopické diagnostiky). Problematikou obecného přežívání se zabývá jen 40 % prací, s výsledkem bez statistického rozdílu.

LS operativa je jednoznačnou velmi kvalitní modalitou pro významnou většinu onemocnění kolorekta, a to i v seniorském věku. Otevřená LT operativa však neztrácí nikterak svoje místo, je zatím efektivnější u pokročilých a složitých stavů. Uplatňuje se zde obecná zkušenost především u starých pacientů, u kterých ještě miniinvazivnější než LS je pro pacienta operace v lokální anestezii, což pro chirurga znamená více práce a nepohodlí. Zásadní stále zůstává odpovědnost a um chirurga a celé operační skupiny, její vybavení a zkušenosti v komplexním přístupu k péči o pacienta vyššího věku s komorbiditami.

Závěr

Naše vlastní výsledky podporují výsledky rozsáhlých srovnávacích studií o využitelnosti LS metod v chirurgii kolorekta, především KRK. Věk sám o sobě nelze jednoznačně označit za obecný zásadní rizikový faktor. Značné riziko však představují komorbidity, jejichž počet narůstá s přibývajícím věkem; limitující mohou být ale jak pro LS, tak i pro LT chirurgii. Lokální pokročilost tumoru či jeho komplikací s rizikem prodlužování operace v nevýhodné poloze jsou negativními faktory pro volbu LS, naopak u zkušeného operatéra je LS výhodná pro přehlednost a možnost exaktní preparace. KRK (především pokročilý) obecně vyžaduje erudovaný tým pro celý perioperační proces. LS je v erudovaných rukou výhodná u adekvátních indikací především stran bezprostřední perioperační morbidity, neovlivňuje však zásadně ani celkovou morbiditu ani letalitu ani prognózu. Pokud nejsou přímé kontraindikace, je LS dobře využitelná i v seniorském věku. Její uplatnění však předpokládá dokonalé zvládnutí LS operační techniky a racionální aplikaci jejích principů. Předpokladem úspěchu operace u těchto velmi rizikových nemocných je dokonalá mezioborová spolupráce, zejména s anesteziology.

Zkratky

• ABR – acidobazická rovnováha
• ACS – břišní kompartment syndrom (abdominal compartment syndrom)
• APP – proteiny akutní fáze
• ATB – antibiotika
• CO – srdeční výdej (cardiac output)
• compliance – plicní poddajnost
• CRP – C-reaktivní protein
• CVP – centrální žilní tlak
• DIC – diseminovaná intravaskulární koaguopatie
• Fbg – fibrinogen
• FEV1 – vteřinový výdech
• FRC – funkční reziduální kapacita
• GF – glomerulární filtrace
• GIT – gastrointestinální trakt
• IAH – intraabdominální hypertenze
• IAP – nitrobřišní tlak
• IL – interleukin
• KP – kapnoperitoneum
• KRK – kolorektální karcinom
• LS – laparoskopický
• LT – laparotomický
• MAP – střední arteriální tlak
• MODS – multiorgánové selhání
• MOFS – multiorgánové poškození
• MPAP – střední tlak v plicnici
• OROSO – orosomukoid
• PCWP – tlak v zaklínění plicnice
• PEEP – pozitivní tlak na konci výdechu (positive end-expiratory pressure)
• PLT – trombocyty
• PSR – port site recurrences
• QoL – Quality of life
• SIRS – syndrom systémové zánětlivé odpovědi (systemic inflammatory response syndrome)
• SVR – systémová vaskulární rezistence
• TE – krevní tlak
• TEN – tromboembolická nemoc
• VC – vitální kapacita

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Robert Hvižď

I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK Praha

U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2

e-mail: robert.hvizd@vfn.cz