Léčba závislosti na tabáku – zlepšení dostupnosti v klinické praxi

Souhrn

Závislost na tabáku je samostatnou nemocí, která způsobuje desítky dalších nemocí a předčasných úmrtí. Účinná léčba existuje a měla by být dostupná všem kuřákům v rámci místních zdravotních systémů/služeb. ČR není jedinou zemí, kde tomu tak zatím není. Ke zlepšení situace se snaží přispět celosvětově zaměřený projekt „Global Bridges: Healthcare Alliance for Tobacco Dependence Treatment“. Jak můžeme vidět z webové stránky globalbridges.org, projekt se zaměřuje na jednotlivé geografické oblasti světa – i tak jsou porovnání mezi zeměmi vzhledem ke zcela odlišným systémům zdravotní péče, jejího hrazení a zdravotního pojištění obtížná. Evropská skupina se sešla v anglickém Birminghamu při níže popsané konferenci. Celý propojený systém tisíců lidí, kteří se léčbu závislosti na tabáku v UK zabývají, včetně podpory výzkumu, je totiž opravdu impresivní a může být vzorem dalším zemím nejen v Evropě.

Klíčová slova:
léčba závislosti na tabáku, projekt Globalbridges, UK „smoking cessation service“.

LÉČBA ZÁVISLOSTI NA TABÁKU V UK

Nejen v Evropě, ale celosvětově je na vedoucí pozici v této léčbě již mnoho let UK. Britská NHS (National Health Service) platí tyto služby (85 milionů GPB/rok) i léky pacientům (75 milionů GBP/rok). Přesto se je tato léčba velmi efektivní s ohledem na náklady, což mají dokonale dokumentované a propočítané v rámci NICE. NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence (nice.org.uk – velmi doporučuji tento web, týká se všech oborů medicíny), je instituce ustavená v roce 1999 za účelem hodnocení cost-effectivity léčby, tedy efektivity s ohledem na náklady léčby používané a hrazené NHS, systémem hrazení zdravotní péče v UK. Přístup k léčbě závislosti na tabáku je zde skutečně excelentní. SCS, Smoking Cessation Service, je dostupná prakticky na „každém rohu“. Každoročně se tyto služby probírají na konferenci „UKNSCC“, tedy UK National Smoking Cessation Conference – v Anglii zkrátka mají rádi zkratky. „2012 UKNSCC” se konala 18. až 19. června 2012 v Birminghamu za účasti vice než 800 pracovníků z několika tisíců SCS. Kromě nich nás bylo jen několik cizinců z evropské skupiny Globalbridges a určitě všichni jsme byli naprosto nadšeni systémem jejich SCS. Každoročně se v jejich rámci léčí 5–10 % kuřáků, což znamená v průměru 184 exkuřáků na 100 000 obyvatel.

VYPLATÍ SE TO?

Tyto služby se i přes relativně vysoké náklady britskému zdravotnictví velmi vyplatí. Abychom se vrátili k NICE: podstatným ekonomickým ukazatelem, používaným pro většinu léčby, je zde QALY, tedy Quality Adjusted Life Year, rok kvalitního života zachráněný danou léčbou. Pokud je cena QALY do 20 000 GBP, léčba je doporučena NHS k hrazení jako ekonomicky výhodná, tedy cost-effective, výhodná s ohledem na náklady. Pokud je cena léčby 20 000–30 000 GBP/QALY, NICE bude doporučení jejího hrazení velmi zvažovat a výjimečně je může doporučit. Při ceně léčby nad 30 000 GBP/QALY je doporučení NICE jednoznačně: nehradit. Když poprvé v NICE propočítávali cenu QALY při aplikaci krátké intervence pro odvykání kouření, tedy prakticky několika otázek a doporučení v rámci cca 5 minut, vyšla ekonomům z NICE cena 76 GPB/QALY. Byli okamžitě v dalších výpočtech zastaveni: to musí být chyba, cena léčby za QALY se pohybuje v řádu tisíců či desetitisíců liber, 76 to nemůže být! Ale bylo. Stále vychází tato léčba jako velmi levný způsob, jak prodlužovat kvalitní dobu života, při intenzivní léčbě je to mezi 1000–7000 GBP/QALY. Momentálně NICE připravuje interaktivní webovou aplikaci, kde je možné nastavit různé scénáře prevalence kouření a způsobů léčby včetně její intenzity či použitých léků či délky jejich užívání.

MEDIÁLNÍ PODPORA LÉČBY

Služby k odvykání kouření jsou podpořeny masivními mediálními kampaněmi, například v Angličanům důvěrně známém dešti se zmoklý mokrý pán zjevně zbytečně chrání papírovým deštníčkem, který známe ze zmrzlinových pohárů. Heslem reklamy je používat pro všechno, co děláme, adekvátní pomůcky: do deště je vhodnější normální deštník, pro odvykání kouření odborná pomoc (= SCS). Další reklamy kladou otázku O co přijdete? Na obrázku je otec vedoucí nevěstu k oltáři či dítě s narozeninovým dortem. Videa ukazují skutečné pacienty – pán obtížně mluvící se „slavíkem“, s uvedením jména, následuje poznámka, že zemřel 10 dní po natočení videa.

ROLE PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ

Ukazuje se, že farmakoterapie závislosti na tabáku je skutečně účinná, jen pokud je spojená s psychobehaviorální podporou, nikoli jen sama o sobě. Proto je dnes trendem doporučení pro praktické lékaře intervenovat jinak než dříve: stejný zůstává dotaz na kouření, ale stačí jen zjištění, že pacient kouří – otázky, kolik čeho kouří jak často či jak dlouho jsou považovány při omezené časové možnosti za zbytečné, je třeba vycházet z reality. Místo dalších otázek by mělo následovat doporučení odborné pomoci, tedy kontakt na SCS. To platí i pro pacienty, kteří „chtějí jen recept na lék proti kouření“ – pokud jej dostanou, budou zklamaní, protože samotná farmakoterapie jim kouřit nezabrání. Typický příklad: „Co je to Champix? To zní úžasně! Jdu si k praktikovi pro recept...“ Neúspěch při užívání léků bez adekvátního očekávání a snahy pak může naopak podminovat budoucí pokusy přestat kouřit a důvěru v účinnost farmakoterapie při odvykání kouření. NHS na téma „velmi krátké intervence“ („very brief advice“) distribuuje video pro praktické lékaře, nazvané „30 vteřin“. Takto vhodně využitá půlminuta může skutečně změnit životy pacientů.

ZMĚNA DISKUZE O PASIVNÍM KOUŘENÍ

Pasivní kouření rozhodně už není posledních několik let v UK kontroverzním tématem, ani se nemluví o tom, zda mají či nemají být veřejné prostory nekuřácké – dnes je tématem nekuřácký domov nebo auta. Fakta, že pasivní kouření v domácnosti zvyšuje více než 3x riziko náhlého úmrtí novorozence, riziko opakovaných otitid a podobně, jsou zde známá. Řeší se spíš to, že bariérami pro nekuřácký domov může být narušení vztahů s kouřícím partnerem či přáteli, potřeba kouřit v soukromí a komfortu, zvyk, závislost,... naopak motivací k nekuřáckému domovu by mohl být ohled na děti, zápach či podobně. Také v této oblasti nabízí SCS pomoc: psychobehaviorální podporu, farmakoterapii – většinou nikotin pro překonání momentální potřeby kouřit, a zpětnou vazbu: hodnoty kotininu ve slinách dětí. Tématem se zabývají i „health visitors“: mají se ptát, kdo v domácnosti kouří, kde kouří a zda a za jakých okolností se tato pravidla někdy mění. Následuje vysvětlení benefitů pro děti, když nebudou exponované doma tabákovému kouři, a nabídka pomoci s odvykáním či alespoň nabídka nikotinu pro překonání akutní potřeby kouřit.

ELEKTRONICKÉ CIGARETY

Aktuálním tématem jsou ovšem dnes všude elektronické cigarety (EC). Jak říká Jára Cimrman, můžeme být proti nim, můžeme je kritizovat, můžeme s nimi nesouhlasit, ale to je asi tak vše, co můžeme – prostě tu jsou. Patent se přisuzuje čínské společnosti Ruyan z roku 2004 (autor Hon Lik), původním cílem bylo snížení expozice pasivnímu kouření během olympiády v Pekingu, nikoli výroba léku. Uživatelé se sami řadí mezi „vapors“, tedy inhalátory výparů. EC poskytují uživateli nikotin i behaviorální berličku. V UK je v roce 2010 zkusilo 9 % populace, 3 % (třetina z těch, co je zkusili) opakovaně, u nás je zkusila více než třetina kuřáků. Jakkoli složení jejich výparů úplně jasné není, jednoduchou úvahou i náhodným měřením (např. analýza americké Food and Drug Administration) dospějeme k nulovému nebo zanedbatelnému riziku v porovnání s klasickou cigaretou. Mohou také snížit potřebu kouřit, mohou poskytovat podobné množství nikotinu jako klasická cigareta (prokázáno hladinami kotininu), i když jejich kvalita a složení včetně množství nikotinu mají velké rozpětí. V jednom případě byla popsána exogenní lipidová pneumonie po 7 měsících užívání EC – možný vliv glycerinu (rostlinný glycerin užívá kolem 20 % EC)? Protiargumentem EC je, že nejsou pravidla kontroly kvality, nejasná jsou i pravidla zacházení s EC a jejich „tekutinami“, mohou být bránou ke kouření/vyvolat závislost, snížit motivaci k odvykání od kouření. Mohou však definitivně být méně škodlivou alternativou cigaret, zejména pro ty kuřáky, kterým se nepodařilo přestat klasickými metodami.

JEDNOTNÁ BALENÍ CIGARET

Balení cigaret je nepochybně podstatným prvkem jejich marketingu. Krabičky cigaret jsou atraktivní, s designem cíleným na mladé, na dívky a na další cílové skupiny. Jsou prostředkem komunikace, však také od roku 2003 jsou zakázané výrazy navozující falešný dojem neškodnosti (light, mild...). To dnes nahrazují barvy krabiček – obecně jsou světlejší odstíny spojovány s menší škodlivostí (bílá, stříbrná, pastelové odstíny dalších barev). O jednotných baleních se diskutuje od konce 80. let minulého století, první zemí, která je zavede, bude od 1. prosince 2012 Austrálie, nyní je zvažuje i UK a otevřela k nim veřejnou diskusi. Mají snížit atraktivitu, význam zdravotních varování a zdůraznit dopad na zdraví. Jsou zdarma – obaly podle zadání zákona bude jako dosud i nadále tisknout výrobce. Argument, že usnadní pašování, neuspěje: krabičky nebudou bílé, ale bude na nich obrázkové zdravotní varování, které je přinejmenším stejně obtížné napodobit jako napodobit současná balení. Studie ukazují, že jednotná balení jsou konzumenty považována za „škodlivější“, méně atraktivní a zvyšují motivaci k odvykání. Z panické reakce tabákového průmyslu plyne, že jednotná balení by byla „trefou do černého“. V UK popisují studenti, že jim byly nabídnuty peníze za podpis pod petici proti jednotným balením či za sebrání určitého počtu podpisů.

GLOBALBRIDGES.ORG

Jde o projekt, jehož nositelem je renomované americké pracoviště Mayo Clinic v Rochesteru, Nicotine Dependence Center (NDC), dále je nyní podporován American Cancer Society, The University of Arizona a hledá další zdroje včetně Bloomberg Philanthropies. Má zvýšit dostupnost léčby závislosti na tabáku v jednotlivých světových regionech. Projekt byl zahájen v roce 2010, nyní má podle webu 437 členů – registrace je zdarma! Počítá se nejen s lékaři, ale i se sestrami (ve světě je 13 milionů zdravotních sester!) či farmaceuty. Podporuje také „cOalition 14“ – název vychází z článku 14 Rámcové úmluvy o kontrole tabáku WHO, která říká, že léčba závislosti na tabáku má být dostupná v rámci zdravotních systémů, a zdůrazněného písmene „O“ ve strategii WHO M-POWER, která zahrnuje hlavní body kontroly tabáku a písmeno „O“ v jejím názvu znamená „OFFER HELP“, tedy nabízet léčbu.

V Birminghamu proběhla krátká schůzka deseti účastníků z evropského regionu (53 zemí), vytipovaných podle dosavadních aktivit. Vyplynulo z ní, že do budoucna je třeba mít především srovnatelná data o léčbě, prevalenci kouření atd., aby bylo jasně dané východisko. Dále je dobré využít vysoké kost-efektivity léčby závislosti na tabáku, implementovat medicínu založenou na důkazech a mezinárodní standardy této léčby. Stále se hledá evropský koordinátor Globalbridges. Více informací na uvedeném webu, který rozhodně stojí za návštěvu.

Zkratky

• EC – elektronická cigareta
• GBP – Great Britain Pound, britská libra
• HNS – National Health Service, UK
• M-POWER WHO – strategie WHO ke kontrole tabáku: Monitor tobacco use and prevention policies, Protect people from tobacco smoke, Offer help to quit tobacco use, Warn about the dangers of tobacco, Enforce bans of tobacco advertising, promotion and sponsorship, Raise taxes on tobacco, více na http://who.int/tobacco/mpower/en/
• NDC – Nicotine Dependence Center, Mayo Clinic, USA
• NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence, UK
• QALY – Quality Adjusted Life Year
• SCS – Smoking Cessation Service, UK
• UKNSCC – United Kingdom National Smoking Cessation Conference
• WHO – World Health Organization

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Eva Králíková, CSc.

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN

Studničkova 7, 128 08 Praha 2

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz