Hodnocení neurologické prognózy dospělých pacientů po srdeční zástavě

1. Úvod

Cílem dokumentu je formulace hlavních zásad pro určování klinického neurologického výsledku (neurologické prognózy) u pacientů s přetrvávajícím bezvědomím po srdeční zástavě s úspěšnou kardiopulmonální resuscitací (KPR). Text doporučení vychází z aktuálního stavu vědeckého poznání v době vzniku dokumentu, z dostupných odborných zdrojů k dané problematice s důrazem na již publikovaná doporučení k dané problematice zpracovaná metodami medicíny založené na důkazech (viz část dokumentu Reference a webové odkazy).

Implementace v textu formulovaných doporučení musí být vždy zvažována v aktuálním individuálním klinickém kontextu a z pohledu poměru přínosu a rizika jednotlivých konkrétních postupů.

Dokument rovněž nenahrazuje základní odborné zdroje v oblasti dané problematiky a neuvádí povinnosti zdravotnických pracovníků určené jinými zákonnými či profesními normami.

2. Základní východiska

• Zástava a následné obnovení oběhu vede k různému stupni poškození mozku v důsledku působení mechanismů ischemie, hypoxie a reperfuze.
• Neurologické prognózování slouží ke stanovení pravděpodobnosti nepříznivého klinického neurologického výsledku.
• Nepříznivý neurologický klinický výsledek je nejčastěji definován jako skóre 3–5 při použití Cerebral Performance Category Scale nebo 1–3 při použití Glasgow Outcome Scale.
• Faktory spojené s rizikem těžkého poškození mozku v souvislosti se zástavou oběhu:
• doba od srdeční zástavy do zahájení resuscitace a do obnovení oběhu (čím delší interval, tím větší riziko hypoxicko/anoxického poškození mozku),
• nekardiální (asfyktická) příčina srdeční zástavy,
• tzv. vstupní srdeční rytmus je asystolie nebo bezpulzová elektrická aktivita.

Poznámka: Podmínky a okolnosti srdeční zástavy nejsou dostatečně citlivými a specifickými ukazateli pro predikci klinického výsledku, mohou být ale využity jako doplňující informace při hodnocení neurologické prognózy pacienta.

• Hodnocení prognózy a snaha o predikci konečného klinického výsledku jsou nedílnou součástí komplexní poresuscitační péče.
• Použití postupů cílené regulace tělesné teploty (TTM = targeted temperature management) je u pacientů po KPR spojeno s lepším klinickým výsledkem, nicméně může oddálit hodnocení aktuálních neurologických funkcí (zejména vlivem hypotermie na mozkové funkce a rychlost biotransformačních/eliminačních procesů organismu v případě použití farmak ovlivňujících nervový systém).
• Současný stav poznání neumožňuje určit univerzální optimální časový interval pro hodnocení prognózy u pacientů po zástavě oběhu. 

3. Klinické poznámky a vybraná doporučení

3.1. Hlavní zásady hodnocení prognózy u pacientů po KPR 

• V rámci přednemocniční neodkladné péče není hodnocení neurologické prognózy doporučeno.
• U pacientů s přetrvávajícím bezvědomím po srdeční zástavě a řízené hypotermii je doporučeno provedení predikce klinického výsledku nejdříve za 72 hodin po obnovení normotermie (při průkazu spolehlivých známek predikujících nepříznivou prognózu je možné stanovit prognózu dříve).
• Klinické vyšetření představuje základní a nenahraditelnou metodu pro hodnocení prognózy pacienta.
• Klinické vyšetření je doporučeno doplnit elektrofyziologickými metodami (viz dále).
• Je doporučeno využití tzv. multimodálního přístupu, který využívá více hodnocených parametrů (klinických, přístrojových, laboratorních nebo jiných).
• Při hodnocení jakýchkoliv prováděných vyšetření je nutné vyloučit vliv všech faktorů, které mají potenciál ovlivnění výsledku daného vyšetření (zejména použití farmak k analgosedaci, postupy TTM aj.).
• K hodnocení spolehlivosti jednotlivých vyšetření je v literatuře používán termín false-positive rate (FPR = 1-specificita), hodnota FPR udává, u jaké části pacientů lze přes nepříznivý výsledek vyšetření očekávat dobrý neurologický výsledek. Hodnota FPR = 0 % představuje 100% predikci nepříznivého klinického výsledku. 

3.2. Klinické vyšetření

• Klinické vyšetření u pacientů po srdeční zástavě s trvající poruchou vědomí je doporučeno provádět opakovaně a nejméně jednou denně.
• Klinická vyšetření s vysokou mírou spolehlivosti
• klinické známky smrti mozku po obnovení normotermie (FPR = 0 %),
• bilaterální absence pupilárního reflexu 72 hod. po srdeční zástavě (FPR = 0–1 %).
• Klinická vyšetření s nižší mírou spolehlivosti
• generalizovaný myoklonus během prvních 72 hod. po srdeční zástavě (FPR = 4 %),
• bilaterální absence korneálního reflexu 72 hod. po obnovení normotermie (FPR = 8 %),
• přítomnost žádné nebo extenční odpovědi na končetinách na algický podnět při hodnocení motorické složky Glasgow Coma Scale (GCS) 72 hod. po srdeční zástavě (FPR = 10 až 24 %), přetrvávání nálezu po dobu delší než 6 dnů od zástavy oběhu je spojeno s nepříznivou prognózou.
• Kombinace jednotlivých klinických vyšetření s nižší mírou spolehlivosti (např. bilaterální absence korneálního reflexu 72 hod. po obnovení normotermie a současně přítomnost žádné nebo extenční odpovědi na končetinách na algický podnět při hodnocení motorické složky GCS 72 hod. po srdeční zástavě) zvyšuje jejich spolehlivost. 

3.3. Elektrofyziologická vyšetření

• U pacientů s trvajícím bezvědomím a přítomností klinických známek nižší míry spolehlivosti (viz výše 3.2.) je doporučeno pro upřesnění stanovení prognózy provedení elektrofyziologických vyšetření.
• Interpretace výsledků elektrofyziologických vyšetření by měla být prováděna vždy lékařem s dostatečnou zkušeností s danou metodou.
• Stanovení neurologické prognózy pouze na základě výsledků elektrofyziologických vyšetření není doporučeno.
• Elektroencefalografické vyšetření (EEG)
• pro stanovení prognózy klinického výsledku je rozhodující vyšetření tzv. reaktivity EEG pozadí,
• nepříznivé známky EEG vyšetření jsou:
• areaktivní EEG pozadí – predikuje nepříznivý neurologický výsledek s velmi vysokou spolehlivostí (FPR = 0–3%), při vyšetření reaktivity EEG pozadí je sledována reakce EEG záznamu na akustický (hlasité oslovení), optický (pasivní otevření očí) a silný algický podnět (hluboké odsávání z trachey);
• epileptiformní aktivita – je málo spolehlivou prognostickou známkou nepříznivého neurologického výsledku (FPR = 12 %);
• patologické EEG vzorce (z důvodu absence jednotné české terminologie jsou jednotlivé vzorce uváděny v anglickém jazyce):

background suppression

burst-suppression

seizure-suppression

GPEDs = generalised periodic epileptiform discharges

BIPLEDs = bilateral independent periodic lateralised epileptiform discharges

alpha/alpha-theta koma

Poznámka: K eliminaci pohybových a svalových artefaktů při vyšetření EEG je možné použít svalová relaxancia. Použití anestetik, hypnotik a sedativ ovlivňuje interpretaci EEG vyšetření. 

• Somatosensorické evokované potenciály (SSEP)
• bilaterální absence kortikální komponenty N20 72 hod. po srdeční zástavě predikuje s velmi vysokou spolehlivostí nepříznivý neurologický výsledek (FPR = 0,7 %),
• u nemocných s fokální lézí somatosenzorické dráhy mezi periferním nervem a kortexem (např. neurotmeze n. medianus, avulze brachiálního plexu či transverzální léze míšní nad C5) je kortikální komponenta N20 vždy nevýbavná,
• pozitivní prediktivní hodnota (tj. příznivý neurologický výsledek při vybavení odpovědi N20) je nízká (cca 40%).

Poznámka: K eliminaci pohybových a svalových artefaktů při vyšetření SSEP je možné použít svalová relaxancia, kortikální komponenta N20 zůstává zachována i při použití farmak k analgosedaci (opioidy, benzodiazepiny, propofol) v jejich obvyklém dávkování. Existence epileptiformní aktivity (klinicky nebo na EEG) v čase vyšetření SSEP znemožňuje využití SSEP v predikci nepříznivého neurologického výsledku.

3.4. Biochemické ukazatele

• Biochemické ukazatele poškození mozkových buněk (např. neuron specifická enoláza NSE, protein S-100 a kreatinkináza mozkový izoenzym CKBB) mohou být součástí multimodálního přístupu v hodnocení prognózy pacienta.
• Stanovení neurologické prognózy pouze na základě výsledků uvedených biochemických ukazatelů není doporučeno.

3.5 Jiné metody

• Současný stav vědeckého poznání neumožňuje označit žádné další metody (i přes existenci prací sledujících přínos těchto metod v predikci klinického výsledku u pacientů po KPR – např. bispektrální index, kvantitativní difuzně vážené obrazy magnetické rezonance mozku, regionální saturace oxygenace mozkové tkáně) jako doporučené pro rutinní použití.

4. Hlavní body doporučeného postupu 

1. Klinické vyšetření představuje základní metodu pro hodnocení prognózy.
2. U pacientů s přetrvávajícím bezvědomím po srdeční zástavě je doporučeno používat multimodální vyšetření obsahující opakované klinické vyšetření doplněné (podle potřeby a aktuální dostupnosti) elektrofyziologickými metodami.
3. Nejspolehlivější známky nepříznivého klinického vývoje jsou:

• a) klinické známky smrti mozku po obnovení normotermie,
• b) bilaterální absence pupilárního reflexu ≥ 72 hod. po srdeční zástavě,
• c) areaktivní EEG pozadí ≥ 72 hod. po srdeční zástavě,
• d) bilaterální absence kortikální odpovědi N20 při vyšetření SSEP ≥ 72 hod. po srdeční zástavě.

4. Definitivní stanovení prognózy je doporučeno až po uplynutí 72 hod. po obnovení normotermie a při vyloučení vlivu faktorů ovlivňujících centrální nervový systém (při průkazu spolehlivých známek predikujících nepříznivou prognózu je možné stanovit prognózu dříve).
5. V případě přetrvávání bezvědomí bez spolehlivých známek predikujících nepříznivou prognózu a současně nemožnosti provedení elektrofyziologických vyšetření je doporučeno stanovení prognózy odložit (nejčastěji je v literatuře uváděn interval 1–2 týdny od srdeční zástavy).

Pracovní skupina

MUDr. Aulický Petr
MUDr. Černá Pařízková Renata, Ph.D.
prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM (editor)
MUDr. Suk Pavel, Ph.D.
MUDr. Škoda Ondřej
doc. MUDr. Šrámek Vladimír, Ph.D., EDIC

Oponentní skupina

doc. MUDr. Balík Martin, Ph.D., EDIC
MUDr. Škulec Roman 

Připomínkující skupina

prof. MUDr. Cvachovec Karel, CSc., MBA
MUDr. Herold Ivan, CSc.
prof. MUDr. Matějovič Martin, Ph.D.
MUDr. Novák Ivan 

Střet zájmů: Žádný z členů autorského kolektivu neuvádí konflikt zájmů ve vztahu k uvedené problematice. 

Na vzniku dokumentu se podílely následujícíodborné společnosti:

Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP

Česká neurologická společnost ČLS JEP

Česká resuscitační rada 

Všem představitelům uvedených společností děkujeme za spolupráci. 

Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP
Uvedená verze doporučeného postupu byla schválena dne 1. 4. 2014. 

Česká resuscitační rada
Uvedená verze doporučeného postupu byla schválena dne 1. 5. 2014.

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP
Uvedená verze doporučeného postupu byla schválena dne 6. 5. 2014. 

Česká neurologická společnost ČLS JEP
Uvedená verze doporučeného postupu byla schválena dne 23. 5. 2014.