Too much medicine: mírná hypertenze při malém riziku

V British Medical Journal (BMJ) vyšel 14. září 2014 on-line kritický text zaměřený na problematiku definice mírné hypertenze (MHT), tj. její definice, její léčby, s otázkou žádoucího snížení TK a možností formulace lepších směrnic. Autoři prezentují návrhy US Joint National Committee (JNC) od roku 1977 do roku 2012, rozebírají výsledky 89 publikací převážně z posledních 10 let a srovnávají doporučení směrnic různých odborných společností USA, Kanady, Velké Británie a tzv. evropských.

Námitky, připomínky a otázky autorů se týkají především těchto bodů: Klasifikace/definice, tj. hraniční hodnoty TK pro diagnózu MHT s odkazem na skutečnost, že hodnota TK jako jediné kritérium nutí někdy k příliš agresivní, jindy nedostatečné či nevhodné léčbě novými léky (a jejich kombinacemi), což vede často k nežádoucím účinkům, jež nejsou adekvátně vyhodnoceny. Směrnice též nerespektují věkové a pohlavní rozdíly ani základní onemocnění a průvodní léčbu. Je zanedbána okolnost, že podmínky a způsob měření TK nejsou přesně definovány – při měření TK v ordinaci spadá mezi reálné hypertoniky 20 % osob s HT bílého pláště. Ve velkých multicentrických studiích – zejména při zkoušení nových léků – jsou zahrnuti pacienti se středně těžkou HT; nelze z nich proto vyvodit závěr pro léčbu mírné hypertenze. A naopak jsou do studií zahrnuty osoby, které nemají trvalé zvýšení TK a jsou sledovány jako hypertonici; toto „přeléčení“ je následek směrnic JNC 5 z roku 1993. Metaanalýzy velkých studií „mírné hypertenze“ neposkytují žádnou evidenci o epidemiologickém zisku, protože neobsahují spolehlivá data o redukci rizikových faktorů.

Souhrnně lze tedy uzavřít, že užívání číselných hodnot TK jako základního kritéria pro diagnózu a léčbu HT musí být revidováno z hlediska etického (pacient) i ekonomického – a ovšem vědeckého. Koncept směrnic musí být v podstatě změněn a obrátit hlavní pozornost na pacienta (celého); nejen jeho krevní tlak.

Pavel Jerie