Analýza informovaného konsenzu a jeho role v moderní medicíně

Súhrn

„Informed consent“ je termínem převzatým současnou medicínou ve všech jejích oblastech. Zdá se sice, že jde o prosté sdělení relevantní informace pacientovi následované jeho rozhodnutím o dalším postupu, ovšem skutečnost je jiná. Tento základ vztahu mezi pacientem a lékařem má totiž poměrně komplikovanou povahu. Poskytuje etický rámec i kostru veškerého zacházení s nemocným a zastřešuje zákonité dilema coby konflikt dvou principů vybraných z kteréhokoliv současného lékařského kodexu bez snadného řešení. Je třeba najít pro každý další krok kompromis na základě stále probíhající diskuze mezi oběma stranami. Při tom je třeba pečlivě rozlišovat mezi prostředky v rukou lékaře a cílem pacienta samotného, poněvadž na cíl či smysl života lékař žádným expertem není a musí ho u pacienta pouze ctít, kdežto rozvíjet prostředky či nástroje (organon) ve všech jejich podobách je naopak pro lékaře jeho základním úkolem.

Klíčová slova:
informovaný konsenzus – principy a normy bioetiky – dilema – autonomie – fronesis

ÚVOD

Medicína dbá již od Hippokrata na etiku a právě v důrazu na etiku tkví její základní přednost oproti tradicím jiným, díky čemuž nad těmito tradicemi ve volné soutěži zvítězila – navzdory tomu, že na počátku byla hnutím převážně elitním a spíš skrovným. Není zde prostor probrat všechny důvody této převahy, ovšem jednu z klíčových rolí v tom sehrál právě moment morálních pravidel, která musel každý lékař dodržovat. Dokladem pokračování jedné a téže tradice až po nynější dobu je mimo jiné to, že lékaři této tak úspěšné školy přísahají stále stejnými větami, větami starými dva a půl tisíce let.

Avšak kromě onoho důrazu na etiku převzala současná medicína i leccos dalšího, od pochopení toho, že každá lidská bytost je jedinečná čili že do obecných přírodních zákonitostí ji vtěsnat nelze (1)¹, přes empirický a kritický přístup ke každé skutečnosti (2) až po základní anatomické i klinické pojmy či slovník vůbec (3, 4). Navzdory tomu, že uvedená kontinuita je fascinující a hodna úcty, prošla medicína od svého počátku obrovskými změnami – počínaje dovednostmi a znalostmi o lidském těle i duši a etikou konče. Onomu etickému pokroku se tento článek věnuje poněkud podrobněji a soustředí se zejména na vývoj v poslední době. Před tím je ovšem třeba zastavit se na chvíli u počátků vztahujících se k Hippokratově osobě a ukázat na ona stále platná mravní pravidla.

¹ Podle hippokratovské školy polemizující s tehdejšími akademickými filozofy nemá člověk svou přirozenost čili fysis a potud, pokud fysis má, pak každý svou vlastní. Podobnou úvahou je i to, že v zachovaných textech se často vyskytuje výraz kairos vyjadřující vhodnou dobu k určitému jednání čili jedinečnost, což je opakem výrazu chronos vyjadřujícího čas rovnoměrně plynoucí. Mezi obojím je vztah zachycený hned první větou knihy Parangeliai (Praecepta): každý kairos je chronos a ne každý chronos je kairos.

PRINCIPY

V Hippokratově přísaze najdeme některé principy platné dosud². Proslulý je zejména princip primum nil nocere čili slib vyhýbat se škodlivému jednání, jenž zde má kromě této negativní verze též verzi pozitivní v podobě prospívání za každých okolností. Dokladem toho, že šlo o ústřední pravidlo, je, že obojí je v naší přísaze uvedeno dvakrát. Ačkoliv by se snad mohlo zdát, že jde o triviální požadavek a že každý ho přece bude plnit, je tomu právě naopak. Důraz na takovou morální normu byl v dobách minulých spíš vzácný; převažovalo totiž pojetí spočívající v tom, že léčebné služby byly převážně závislé na náboženských příkazech či zákazech, případně na tržních vztazích čili na tom, kolik kdo zaplatil: Způsobit újmu jinému (totiž natolik, nakolik to dovednosti dovolovaly) vůbec nic nebránilo. Avšak v Hippokratově škole něco takového možné nebylo, když v mezičase se každý lékař rovněž zamýšlel nad tím, čím prognózu ještě upřesnit (důraz na prognózu lze najít v mnoha dochovaných spisech³); důsledkem bylo zaměření se na racionalitu vyjádřenou tehdy blízkými vztahy k filozofii (filozofie poprvé v dějinách začala pěstovat kritické myšlení) a posléze nadšením lékařů pro vědu tehdy, když se vědy začaly rozvíjet.

² Na většině univerzit včetně Univerzity Karlovy přísahají absolventi alespoň některými větami převzatými přímo z Hippokratova kodexu.

³ Jeden z hippokratovských spisů nese přímo i titul Prognosis.

Dodržování obou podob téhož pravidla přetrvalo až do současnosti a nyní se obvykle vyjadřuje pojmy non-maleficence čili neškodit a beneficence čili prospívat.

Ovšem kromě tohoto pravidla najdeme v přísaze též pravidla jiná. Jedním z nich je jistě důraz na důvěrnost čili confidentiality toho, co lékař během svého působení zjistí⁴. Navzdory tomu, že v literatuře se tato hodnota odvozuje z obecné úcty ke svobodné vůli nemocného (5, 6), jedná se o kategorii zcela jiné povahy: Pozadím této kategorie je totiž osobní setkání „já“ s „ty“ – dvou lidských bytostí, jež je naprosto soukromé a jež se vymyká běžnému racionálnímu pochopení (7). Odůvodnit tuto kategorii kteroukoliv kategorií jinou tudíž nelze a zároveň je třeba ji v každém moderním kodexu zachovat.

⁴ Dávám přednost výrazu „důvěrnost“ před výrazem „lékařské tajemství“ a důvodem je to, že slovo „tajemství“ může navozovat dojem čehosi nekalého. Kromě toho jde o překlad anglického termínu již mezinárodně zavedeného.

Překvapivě se pak v přísaze vyskytují též sliby vyhýbat se asistenci při sebevraždě i potratu a chirurgickému použití nože. Na těchto pravidlech je zarážející to, že v jiných částech ze souboru zachovaných textů Corpus hippocraticum se poměrně podrobně líčí provedení všech takových zákroků. Obvyklým výkladem této okolnosti je, že probíraná přísaha je ještě daleko starší a má pythagorejský původ (8).

Naproti tomu některé hodnoty v Hippokratově přísaze chybí, například řešení otázky spravedlivého rozdělení zdravotních prostředků. Uvedený požadavek je urgentní zejména v době, kdy cena zdravotní péče dosahují obrovských částek, které ovšem musí být proporcionálně rozdělovány mezi všechny účastníky. Zároveň ovšem jen skrovný počet občanů si může dovolit takové peníze vydávat ze svého, takže je třeba alespoň zčásti shromáždit peníze ode všech a pak za peníze takto soustředěné poskytovat péči⁵.

⁵ Rozbor etické stránky systému zdravotnictví tento článek již daleko přesahuje.

Avšak zejména vadí to, že ona přísaha zcela postrádá důraz na autonomii či i jen zmínku o ní; bez požadavku na ctění autonomie pacienta ze strany lékaře je nyní medicína vlastně již vyloučena. Vyjádřeno jinak, na zájmy pacienta je třeba za každých okolností dbát, což vůbec není snadné. Každý zákrok se totiž musí s pacientem napřed důkladně probrat a jen na tomto základě se pak dá dospět ke společnému řešení. Ačkoliv nic takového v Hippokratově přísaze není, již v Hippokratově době ponětí o obtížnosti takového dohadování bylo (9). Onen deficit byl ovšem kdysi vlastně předností, poněvadž lékař léčil každého člověka včetně otroka a otrok z definice žádnou autonomii neměl, čili byl na úrovni pouhé věci; za uvedených okolností bylo opominutí autonomie a převzetí pacienta do vlastní péče lékaře navýsost humánním krokem. Smutné je, že tento „otrokářský“ řád přetrval ve zdravotnictví svým způsobem vlastně až do moderní doby. Co nakonec vedlo k jeho odstranění?

KONSENZUS

Významným faktorem vedoucím k současnému rozkvětu etiky v medicíně bylo jistě posílení moci medicíny díky jejímu technickému pokroku, důsledkem čehož je rozmnožení počtu případů vyžadujících rozhodování čili i nesených otázkou po tom, co má být, avšak též posílení důrazu na dodržování lidských práv obecně. Prvním a bezprostředním impulzem ovšem bylo zjištění hrubého porušování oněch lidských práv v koncentračních táborech. Během Norimberského soudního procesu vzniklo sdružení lékařů World Medical Association a to vzápětí (1947) přijalo kodex pro výzkum na lidských bytostech (10). Zde se poprvé objevuje důraz na to, že svobodnou vůli pokusné osoby je třeba za všech okolností ctít. Do klinické praxe se tento požadavek dostal až později roku 1957 v právní souvislosti: Odkázal na něj soudce během řešení žaloby na lékaře kvůli tomu, že po jím provedené operaci pacient ochrnul, přičemž pacient tvrdil, že kdyby byl býval poučen o následcích, zákrok by byl odmítl (11, 12)⁶. Výsledkem tohoto líčení bylo mimo jiné i první užití výrazu informed consent s tím, že toto po výtce výstižné sousloví se posléze stalo naprosto klíčovým etickým pojmem ve zdravotnictví.

⁶ Výraz informed consent poprvé použil v roce 1957 soudce během líčení, při kterém jistý Martin Salgo žaloval lékaře po tom, co po aortografii ochrnul, přičemž dle šetření mu zevrubné poučení o rizicích a alternativách před tím poskytnuto nebylo.

Pojem informed consent nejvhodněji překládaný „informovaný konsenzus“ či případně „poučená dohoda“ i „dohoda poučených“ si zaslouží zevrubnější výklad⁷. Obvykle se má za to, že jde o triviální požadavek: Vyhovět mu lze docela prostě tak, že lékař poskytne v ústní či písemné podobě veškeré informace pacientovi a pacient se na jejich základě rozhodne zákrok buď přijmout anebo odmítnout⁸. Bezesporu by takový přístup byl naveskrz banální a sotva by si žádal další rozvádění. Ovšem věc zdaleka tak jednoduchá není.

⁷ Sousloví informed consent obsahuje slovo consent – to pochází z latinského výrazu consensus čili shoda obou a případně všech stran. Tento význam je v anglickém vyjádření zčásti zachován, přičemž jiný anglický výraz assent slouží k vystižení povýtce jednostranného přitakání. Vhodnějšími překlady do češtiny jsou tudíž ty, které jsou aplikovány v tomto článku. Důvody pro to, že jde spíš o dohodu než o souhlas, rozvádí tento článek.

⁸ Jedinou výjimkou je výzkum na lidské bytosti, jež dohadování s pacientem vylučuje.

Předně je třeba vzít do úvahy, že informace poskytuje nikoliv jen lékař pacientovi o jeho chorobě a rozmanitých způsobech léčby jeho stavu, nýbrž také pacient lékaři o tom, co od vlastní léčby čeká (13); jde o to, že lékař má povinnost přání pacienta ctít a že to se mu bez znalosti onoho přání podaří jen náhodou. Zároveň je třeba mít na paměti to, že pacient namnoze své požadavky nesdělí; důvodů může být celá řada, od toho, že jeho touhy pramení z nevědomí a že se do jeho vědomí dostaly jen skrovně, přes to, že se ostýchá je vyslovit před někým cizím, až po to, že ke svému lékaři postrádá důvěru třeba i jen na základě jeho odtažitého přístupu. Překonat toto lze jen tak, že lékař se pacienta dovedně vyptává a pohnutky návštěvy zdravotnictví zjistí (14–16). Přihází se totiž na to, že stesky pacienta jsou jen zástupné, či že naopak se pacient uzdravit nechce a chce zůstat nemocným dál; za takových okolností je téměř jisté, že zákrok lékaře úspěšný nebude.

Avšak ani lékař nemá sdělení informace snadné. Je totiž vyloučeno poskytnou informace v jejich úplnosti. Důvodem je docela prostě to, že podchytit všechny souvislosti choroby u pacienta by se dalo jen tehdy, kdyby pacient získal úplné medicínské vzdělání. Ovšem něco takového je přirozeně vyloučeno, a zbývá tudíž jen něco z té záplavy vybrat. Pochopitelně by se dalo jednat bez zaujetí a ponechat všechno náhodě například tak, že by si nemocný vytáhl lístek s určitým zlomkem znalostí o jeho případu. Uvedené řešení je bezesporu přitažené za vlasy, hlavně díky tomu, že lékař přece má kritérium pro výběr toho, co z celkového souboru svých znalostí vybere a sdělí dotyčnému: Rozhoduje se totiž vždycky podle pravidla non-maleficence a beneficence čili směruje pacienta k tomu, co sám pokládá za vhodné, přičemž počítá s tím, že pacient se bude dále ptát a že bude jeho povinností pacientovi sdělit další díl podrobnosti o něm samotném, byť opět podle onoho kritéria v podobě úkolu prospívat. Požadavek hippokratovského lékařství je tudíž již zde stále přítomný a stále je třeba ho plnit.

Při tom též rozhodnutí dělají obě strany, totiž pacient i lékař; lékař jistě může odmítnout určitý výkon z velmi rozmanitých důvodů, počínaje tím, že jeho morální kodex mu něco takového zakazuje. Například provádění potratů, změny pohlaví, povznesení nálady, rozšíření paměti, různé kosmeticky chirurgické zákroky a podobně (17) přes to, že daný výkon je kontraindikován z medicínských důvodů či že na něj nejsou prostředky finanční i jiné, až po to, že na onen výkon nemá dost zkušeností či dostatečné vzdělání. Pochopitelně se pak rozhoduje též pacient o tom, co pokládá pro sebe za vhodné.

KONFLIKT

Ukazuje se, že dospět k takto společnému rozhodnutí nebývá vůbec snadné. Vlastně jen náhodou se stává, že představy o dalším postupu pacienta a lékaře jsou ve shodě. Obvykle se záměry liší a je třeba poměrně svízelného dohadování mezi oběma stranami. Jde o to, že v rámci onoho dohadování je lékař konfrontován s konfliktem mezi dvěma principy v jeho vlastním kodexu či srdci, totiž jednak povinností ctít autonomii pacienta čili vyhovět jeho přáním a jednak povinností pacientovi podle principu non-maleficence či beneficence zajistit tu nejlepší možnou péči na základě svých odborných znalostí a vlastního uvážení. Uvedený rozpor tudíž v žádném případě není rozporem mezi dvěma osobami v běžném společenském styku: Napětí je výhradně v mysli lékaře samotného.

Onen střet dvou principů je v etice pokládán za dilema s tím, že dilema je konfliktem zvláštního rázu. Liší se zejména od pokušení spočívajícího v konfliktu mezi jedním principem a určitou touhou, jež může člověka strhnout k mravnímu selhání. Například platí, že krást se nemá, avšak člověk najde něco cenného a je sváděn k tomu, aby si to vzal. Jistě lze pochopit etiku i takto, avšak v tom případě by byla etika něčím poměrně prostým a asi by sotva vyžadovala tolik intelektuálního úsilí. Naproti tomu v případě dilematu žádná osobní touha není; je zde jen touha pacientovi prospět, přičemž za takových okolností je někdy správné řídit se pravidlem úcty k jeho svobodné vůli a jindy je naopak nutné i proti jeho svobodné vůli zasáhnout⁹.

⁹ Zde probírané základní dilema není jediné; kromě něj se objevují též dilemata další mezi kterýmikoliv principy potud, pokud jsou nezávislé. Například mezi principem non-maleficence/beneficence přikazujícím prospívat vždycky a principem pravdivosti přikazujícím sdělovat pravdu; pravda totiž může škodit. Dále mezi principem důvěrnosti vyžadujícím být otevřený jen k určité osobě a principem pravdivosti přikazujícím sdělovat pravdu každému. Též mezi principem non-maleficence/beneficence přikazujícím prospívat vždycky a principem spravedlnosti přikazujícím rozdělovat prostředky rovnoměrně všem. Avšak dilemata lze najít i další.

Potíž s dilematem tkví v tom, že lze udělat i chybu a že tato chyba se přičte lékaři po mravní a dokonce i právní stránce. Stává se, že lékař je vinen navzdory tomu, že jeho pohnutky nevedl žádný osobní zisk; onu vinu by tak mohl pokládat přímo za křivdu. Jde o to, že lékař nemá v rukou žádný jiný kodex či princip sloužící k tomu, aby podle něj mohl automaticky vybírat správnou cestu, ani žádný paradigmatický případ sloužící k tomu, aby se podle něj daly řešit analogické případy: Případy se vždycky co do rozhodnutí liší, čili žádné dva nejsou natolik podobné, aby se rozhodnutí z jednoho dalo přenést na jiný. Předem dané, hotové kritérium pro rozhodování tudíž lékař nemá. Jeho rozhodnutí je naveskrz svobodné s tím, že ovšem za něj nese odpovědnost; odpovědnost pak mnohé vede k tomu, aby se svobodě raději vyhýbali (18).

Vyvstává jistě otázka, co je na svobodě vlastně vůbec lákavé, když je provázena takovými negativními pocity a má takové negativní důsledky. Bezesporu jsou mnozí, kteří se jí nakonec docela vzdají a dají přednost „egyptským“ hrncům. Avšak stále se vyskytuje i leckdo, komu o svobodu jde. Přitom svoboda netkví v tom, že by člověk dělal to, co chce; chtění totiž vesměs vyvěrá z biologických sklonů či pudů a vyhovět jim znamená být v jejich vleku čili svobody zbaven. Uvedená okolnost je důvodem toho, že vedle této svobody „vnější“ se uvažuje též o její „vnitřní“ podobě, jež spočívá v čirém rozhodnutí; rozhodnutí se pak vyhne stržení biologickými vlivy jen zapojením racionálního uvažování, přičemž onen racionální přístup má v této souvislosti povahu výběru určitého obecného a zároveň přesně vymezeného principu a pak i jednání podle něj. Aby se ovšem vyloučilo to, že s daným principem je soulad pouze náhodný, požaduje se ještě schopnost z daného principu vlastní skutek odvodit čili pro kterýkoliv skutek najít důvody v podobě určitého principu buď dodatečně anebo dokonce i předem.

KOMPETENCE

Pouze toto je ryzí svoboda a má se za to, že svobodu takto pochopenou lze pokládat za „autonomii“ (19–21)¹⁰; „autonomie“ je totiž řeckým výrazem znamenajícím původně „samo-zákonodárství“ a vyjadřujícím schopnost zákony či principy si stanovit a pak se jimi i řídit (22)¹¹. Míra této schopnosti se pokládá za kompetenci a platí, že kompetenci takto pochopenou lze odhadnout a dokonce i pomocí testů měřit (23–25), ačkoliv jinak k ní přístup není; tato skrytost je pak důvodem toho, že se běžně vychází z presumpce platné pro každou dospělou lidskou bytost, jež má za to, že každý člověk je kompetencí vybaven v plnosti. Břemeno dokazování je tudíž na tom, kdo tvrdí, že někdo další kompetentní není, nikoliv na každém člověku samotném, aby svou kompetenci čímkoliv dokládal.

¹⁰ Jde o pojetí autonomie blízké podání Immanuela Kanta. Kant se soustřeďuje na rozhodování v ryzí podobě čili na vnitřní svobodu lišící se od svobody vnější v tom, že vnější svoboda postihuje pouze shovívavost k vlastním přáním čili že „každý ať si dělá, chce“. Toto obecnější pojetí rozpracoval zejména John Stuart Mill.

¹¹ Výraz „autonomie“ má řecký původ a skládá se z autos čili „sám“ a nomos čili „zákon“; „zákonodárství“ je tudíž doslovným překladem uvedeného výrazu.

Když pak lékař dospěje k tomu, že kompetence jeho pacienta je čímkoliv oslabena¹², zbývá mu jen najít někoho dalšího, kdo bude zájmy onoho pacienta vyjadřovat. Představa o tom, že by mu snad taková okolnost usnadnila práci, je naveskrz mylná; je tomu totiž právě naopak – potíže mu to přidělává. Zvláštní případem je pak kóma potud, pokud to zákony ošetří, přičemž se nabízejí dvě řešení: Buď lze předem sepsat závazný pokyn čili advance directive vymezující postup léčby tehdy, když dotyčný nebude s to rozhodovat se přímo, anebo lze předem určit příbuznou či blízkou osobu s tím, že rozhodovat bude pak ona.

¹² K oslabení kompetence dochází buď přímo postižením frontální kůry mozkové anebo skrze rozmanité metabolické změny.

Takovou zastupující osobu je ovšem třeba stanovit vždy, jde-li o děti. Děti totiž kompetenci postrádají, přičemž se obvykle vychází z toho, že jejich zájmy vyjadřují rodiče, ačkoliv někdy je nutné i je jejich pověření zbavit. Zároveň platí, že i takový člověk svou kompetenci postupně rozvíjí a namnoze je v určitém věku již schopen rozhodnutí dělat. Zde je pak potíž s tím, že podle společenské presumpce je pokládán za dospělého až od určitého věku a že překlopit onu presumpci ve chvíli jeho zákonem vymezených narozenin by bylo proti přirozenému vývoji a zdravému rozumu samotnému. Hlavně se v této souvislosti uvažuje o období „náctiletých“ čili o věku mezi 13. a 18. rokem. Pro toto období žádný přesně stanovený předpis není, avšak má se obecně za to, že čím závažnější rozhodování je, tím později by se ono překlopení mělo odehrát.

Uvést je zde ovšem třeba ještě to, že kromě kompetence v takto ryzí podobě se onen výraz užívá i ve dvou dalších významech, totiž významu silnějším a slabším. Slabší pojetí kompetence vychází z toho, že někdo je vůbec s to svá přání reflektovat a pak i vyslovit; například když má někdo žízeň či hlad a prosí nás o to, abychom tyto jeho potřeby uspokojili, případně když po nás dítě žádá hračku, bylo by trvání na nutnosti uvádět důvody naprosto scestné. Naproti tomu pojetí kompetence silnější se týká odborníků a tkví v tom, že takový člověk je kompetentní dělat rozhodnutí ve velmi komplikovaných případech díky své expertní znalosti veškerých souvislostí, přičemž dokáže předjímat dopad vybraného zákroku. Příkladem je lékař rozhodující o léčbě či o upuštění od ní.

KONSEKVENCE

Avšak lékař má ve vztahu k pacientovi svízelnou roli ještě dalším způsobem. Východiskem je přece to, že pacient sleduje jisté hodnoty a že tyto hodnoty je třeba podle principu non-maleficence či beneficence ctít. U hodnot je ovšem třeba počítat s tím, že se štěpí – a díky tomu jsou dvojího druhu, totiž hodnoty instrumentální čili extrinsické a intrinsické¹³. Intrinsické hodnoty jsou vlastními cíli sledovanými dotyčným, přičemž cílem nejzazším coby úběžníkem všech dalších cílů (cíle dílčí se za těchto okolností proměňují v prostředky k něčemu jinému) a potažmo i veškerého konání je smysl obecného i vlastního bytí. Platí jistě, že potud, pokud člověk smysl svého života ztratí, dochází u něj k somatickému i psychickému rozvratu, přičemž sebevražda bývá „přirozeným“ vyústěním (26).

¹³ Rozdíl mezi oběma typy hodnot tkví hlavně v tom, že extrinsické hodnoty se týkají toho, co je, kdežto intrinsické hodnoty se týkají toho, co má být. Platí tudíž, že intrinsické hodnoty nelze a extrinsické hodnoty je třeba zkoumat vědecky.

Úvahy o smyslu života ovšem nejsou předmětem tohoto příspěvku. Významné v dané souvislosti je jen to, že na lékaři není, aby do této oblasti pacientovi zasahoval. Důvodem je pacientova svobodná vůle s tím, že svobodnou vůli povýtce soustředěnou do této otázky musí lékař vždycky ctít, i to, že lékař žádným expertem na smysl života není; jistě jím není spíš než pacient samotný.

Avšak navzdory těmto omezením nelze ponechat pacienta sobě samotnému napospas čili sledovat postup snad běžný v kterémkoliv jiném styku mezi lidskými bytostmi. Jde o to, že vztah mezi pacientem a lékařem je bytostně jiný, když lékař za svého pacienta přebírá v duchu principu non-maleficence či beneficence odpovědnost. Odpovědnost ryze jednostranná vyžadující zabývat se smyslem života nikoliv obecně, nýbrž pacienta samotného, pak je již zde důvodem toho, že poměr mezi pacientem a lékařem není symetrické povahy.

Ovšem chybění symetričnosti je ještě daleko výraznější potud, pokud se začnou brát v úvahu též extrinsické čili instrumentální hodnoty, hodnoty prostředků. Rozdíl tkví hlavně v tom, že zde je lékař již povýtce expertem na to, čím lze pacientovi prospět v jeho usilování o smysl jemu vlastní; při dosahování smyslu je pak třeba u pacienta posilovat psychickou i somatickou rovinu¹⁴, což je vlastně naplněním úkolu každého lékaře dbát na pacientovo zdraví.

¹⁴ Výrazy „orgán“ i „organismus“ jsou z řeckého slova organon znamenající původně „nástroj“.

Zdraví je pojmem hodně spletitým a není zde prostor rozebírat jej do všech podrobností, ovšem několik slov je přece jen třeba v této souvislosti ztratit. V poslední době se ukazuje, že jeho nejvhodnější vymezení pro oblast somatickou i psychickou vychází z předpokladu vyjádřeného pojmy adaptability, resiliance, coping či hardiness (27–29) a spočívá ve schopnosti zvládat rozmanité překážky. Záměrem léčby je tudíž posilovat tuto stránku za všech okolností (uspokojování potřeb či dokonce tlumení bolesti je vždycky jen předběžným krokem). Přesně v této oblasti je či měla by být medicína vybavena odbornými znalostmi, znalostmi evidence based s tím, že její povinností je služby postavené na tomto základě poskytovat¹⁵.

¹⁵ Výraz evidence based medicine se do češtiny překládá jako „medicína založená na důkazech“.

Dochází při tom ovšem k velmi svízelnému rozhodování tkvícímu v tom, že je třeba vztáhnou ony evidence based dovednosti k pacientem sledovaným hodnotám (hodnotám jistě intrinsickým a namnoze též extrinsickým vycházejícím z těch prvních). Jde o „násobení“ svého druhu s tím, že takové „násobení“ lze pokládat za „bizarní algoritmus“ díky požadavku najít přiměřený poměr mezi kvalitativní a kvantitativní stránkou, což ovšem technicky možné vůbec není. Z těchto důvodů je rozhodování (rozhodování musí být i kvůli tomu vždycky společné) hodně komplikované a je v poslední době předmětem diskuzí se snahou nabídnout nástroje k jejímu provádění (30).

Ovšem opak souměrnosti vztahu se projevuje i jinak: Od toho, že lékař získává spoustu informací o osobních věcech pacienta a pacient o lékaři nezná téměř nic, přes to, že lékař má či měl by mít naprostou převahu co do odborných znalostí o lidském těle i duši, až po to, že lékař je zdravý a pacient trpí zraněním, chorobou či je jinak slabý (ne-mocný). Z těchto všech důvodů nelze pokládat vztah mezi pacientem a lékařem za partnerský; partnerství je z povahy věci poměrem mezi dvěma rovnocennými stranami.

Jedním z důsledků toho, že přístup lékaře k pacientovi musí být jiný než k dalším lidem, je, že i tehdy, když pacient v lékaři probudí některá citová hnutí, musí je lékař potlačit. Potlačit je jistě třeba afekty agresivní či sexuální a také i soucitné v tom, že i potud, pokud se lékaři zdá život pacienta bídný, jeho povinností je pacienta stále léčit a poskytnout mu veškerou péči (jediným případem zprošťujícím jej této povinnosti je to, že pacient je kompetentní a další léčbu odmítá).

KOMPROMIS

Uvedené souvislosti dávají tušit, že dospět ke shodě na léčebném zákroku, přičemž bez jejího dosažení nelze dělat vůbec nic, není zdaleka snadné. Skoro vždycky dochází k ústupkům na obou stranách, když lékař je namnoze ochoten v určitém směru vyhovět žádosti pacienta a pacient se naopak leckdy uskromňuje podle možností zdravotní péče. To se týká například již termínu akutní hospitalizace pa-cienta, a tím spíše rozmanitých výkonů podle jejich obtížnosti či nákladnosti. Důsledkem této okolnosti je, že spíše než o konsenzus jde o kompromis, kompromis mezi dvěma požadavky danými principy závazného kodexu či prostě charakteru lékaře samotného.

Určitou výjimkou z tohoto výkladu jsou případy eutanazie¹⁶ – je sice vyhrocenou podobou dilematu a díky její dilematické povaze je vyloučeno najít předem hotové řešení pro určitou třídu případů a potažmo i ošetření zákonem tak, že by stačilo požadavky zákon prostě dodržovat, ovšem ke kompromisu z povahy věci dospět nelze: Buď někdo žije, anebo je mrtev. Mezi tím není nic¹⁷. V těchto každý kompromis vylučujících případech vždycky, avšak obvykle i v případech jiných, je třeba pokládat jeden z obou principů za určující a podle tohoto principu pak jednat.

¹⁶ I v zemích, kde aktivní eutanazie povolena není, je vesměs povolena eutanazie pasivní čili nezahájení či ukončení léčby na žádost pacienta s důsledkem urychlení smrti či zkrácení života alespoň v některých případech. Podrobně rozebírat vztahy mezi obojím není v tomto článku možné.

¹⁷ Bohužel se lékaři namnoze ke kvasi-kompromisu přece jen uchylují. Uvádějí pacienta morfiem i jinými léky do obluzeného stavu či až narkózy s tím, že pak se pacient vlastně potácí mezi životem a smrtí.

Pro výběr jednoho z principů ovšem žádný návod není. Snad by se dalo tvrdit, že určení některého principu coby vůdčího je věcí náhody, čili že výsledek je roven házení mincí s pravděpodobností 50 % správnosti. Ovšem ukazuje se, že mezi lidmi jsou rozdíly a že tyto rozdíly bývají leckdy i obrovské: Jsou tací, kteří rozhodují správně téměř vždy, kdežto jiní se dopouštění mnoha přehmatů. Zbývá tudíž jen počítat s tím, že ke správnému rozhodování někdo zvláštní schopnost nemá a jiný má.

Tuto schopnost se nelze vůbec naučit. Naučit se totiž dá jen to, co se dělá opakovaně podle starých předpisů čili stále stejně. Jenže zde jde o jedinečné případy čili případy vyžadující vždy nový přístup. Ukazuje se, že ona schopnost je pro etiku naprosto klíčová: Kdo ji nemá, vždy něco pokazí, zatímco ten, kdo je jí obdařen, prospívá ve všem. Onu dovednost vymezil již na počátku dějin etiky její zakladatel Aristotelés a pojmenoval ji fronésis (31). Fronésis je tudíž zvláštní schopnost rozhodovat správně v jedinečných případech. Postihnout ji pojmově je ovšem poměrně hodně svízelné a dlouhé stovky roků se k původnímu postřehu objevitele samotného spočívajícího v tom, že touto schopností je vybaven ten, kdo má cíl života řádný, kdežto ten, kdo sleduje cosi špatného, dříve či později začne chyby dělat (32), nebylo přidáno vlastně skoro nic. Až moderní doba, díky závratnému rozvoji neurologie a zejména neuroetiky, našla přímou souvislost mezi touto dispozicí a funkcí frontální mozkové kůry: Při jejím poškození bývají stereotypní dovednosti zachovány a dochází ke ztrátě fronésis čili k poruše vyrovnávání se s čerstvými událostmi kterékoliv povahy (33–37).

Navzdory tomu, že se fronésis žádným způsobem cvičit nedá, dá se přece jen kultivovat a tato kultivace vede zpětně k rozvoji frontální kůry mozkové. Věnovat se zde podrobně faktorům podporujícím onu vzácnou schopnost nelze, avšak pár slov si ona schopnost zaslouží, přičemž poznatky neuroetiky jsou v tomto směru přínosné. Připomenout je třeba to, že v organismu obecně funkce jistě závisí na struktuře, struktura ovšem také vždy závisí na funkci potud, pokud je tato vykonávána přiměřeně. Důsledkem uvedeného předpokladu je, že ona schopnost vyvěrá z fungování frontální kůry mozkové a že rozvíjet tuto kůru lze tím, co je jí vlastní: Vlastní jí je ovšem povýtce etické jednání v ryzí podobě (čili nikoliv jen napodobování etického chování), které lze tudíž pokládat za přiměřený „jogging“ podporující nejcennější části lidského mozku.

RESUMÉ

Z předchozích řádků plyne, že vlastním etickým rámcem a pozadím i základem každého vztahu mezi lékařem a pacientem je „poučená dohoda“; ta se týká již prevence a také diagnostiky či terapie a ovšem i epidemiologických či klinických studií, donátorství všeho druhu od tkání či orgánů dokonce i po smrti¹⁸ přes gamety obou pohlaví až po embrya a konečně nakládání s informacemi o pacientovi všeho druhu od výsledků genetického vyšetření až po fotografické snímky. Vyjádřeno jinak, jde o conditio sine qua non všeho, co se pacienta týká.

¹⁸ Ctění autonomie pacienta po jeho smrti nachází své vyjádření ve dvou možných režimech: opting-in předpokládající individuální přitakání a opting-in předpokládající kolektivní přitakání s tím, že na jednotlivci je odběr orgánu výslovně odmítnout předem.

Je zde též třeba zdůraznit, že ona conditio sine qua non není pouhým stavem, nýbrž procesem stálého dohadování (38) mezi lékařem a pacientem spočívajícím v tom, že u pacienta se po poslední návštěvě změní staré či vynoří nové symptomy a také dospěje k jiným hodnotám života, než které sledoval minule, či případně i získá další informace z kteréhokoliv zdroje, díky čemuž se s dalšími otázkami obrací na lékaře a žádá po něm jejich výklad. Naproti tomu lékař má k dispozici na rozdíl od minulé návštěvy čerstvé laboratorní i jiné výsledky a s tím souvisí i jiné pochopení diagnózy i prognózy či přímo terapeutických východisek. Uvedené okolnosti je třeba opět probrat a opět je třeba dospět ke společnému závěru o dalším postupu, přičemž dohadování je dějem vlastně bez konce (koncem takového dohadování je leda buď úplné uzdravení, nebo úmrtí).

Obvykle jde tudíž o dialog a tento dialog se odehrává bez toho, že by se ošetřil právními nástroji. Důvodem je, že právní rovina je příliš hrubá a není s to do takto mimořádně intimního vztahu vůbec zasáhnout; povaha vztahu mezi lékařem a pacientem je totiž povýtce etická a pouze etický přístup je s to úctu k pacientově dignitě (důstojnosti) zaručit. Vyjádřeno jinak, žádná podoba medicíny není bez etiky možná. Avšak výsledek „poučené dohody“ se přece jen někdy zachycuje; zejména jde o sepsání „poučené dohody“ před závažným chirurgickým či jiným zákrokem, pokusem na pacientově osobě¹⁹ a nakládání s pacientovými daty kterékoliv povahy.

¹⁹ Experiment je jediným případem jednostranného přitakání ze strany pokusné osoby, dohadování zde tudíž není.

Závěrem je tudíž třeba ještě jednou zdůraznit, že je selháním etiky v medicíně a potažmo medicíny samotné, když se pacientům pouze předhodí leták s vytištěnou obecnou informací namnoze se hemžící cizími slovy či se mu poskytne základní informace ústně, a po pacientovi se žádá, aby k tomu přitakal. Poměr dvou lidí je vždycky spletitý a ještě daleko spletitější je vztah k pacientovi vymezený „poučenou dohodou“.

Text vznikl s podporou grantu PRVOUK P24/LF1/3.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. PhDr. Jan Payne, PhD.

ÚHSL 1. LF UK

Karlovo náměstí 40, 128 01 Praha 2

e-mail: jan.payne@lf1.cuni.cz