Chirurgická léčba poranění nervů dolních končetin

Súhrn

Poranění periferních nervů dolních končetin není časté. Dominují trakční poranění n. peroneus v oblasti kolene či iatrogenní úrazy pánevních nervů při nitrobřišních operacích. Ostrá poranění jsou vyjma válečnou chirurgii vzácná.

Indikace k operační revizi se řídí obecnými pravidly chirurgie nervů. Ostrá poranění mají být ošetřena co nejdříve, ideálně do 72 hodin. Zavřené léze se indikují k operaci při denervačním syndromu trvajícím alespoň 3 měsíce. Nejlepších výsledků je dosaženo při revizích do 6 měsíců od vzniku poranění. Iritační syndromy vzniklé útlakem úlomky či jizvením po zlomeninách nebo iatrogenně (svorky, cement, šrouby apod.) lze revidovat i později. Kruciální je však včasné vyšetření na specializovaném neurochirurgickém pracovišti.

Klíčová slova:
poranění nervu, neurolýza, sutura nervu

Úvod

Poranění nervů dolních končetin je relativně vzácné. Je to dáno jak mechanismem úrazu (suicidální pokusy, řezná či bodná poranění jsou typická pro horní končetiny), tak i jejich většinou hlubokým uložením, což je činí odolnějšími vůči vnějším vlivům. Vedle ostrých poranění se však stále setkáváme se zavřenými (typicky n. peroneus při distorzi kolene) nebo iatrogenními úrazy (vysoké léze nervů při operacích kyčle či nitrobřišních výkonech). Tyto úrazy si tedy i přes svou malou četnost zaslouží pozornost ošetřujícího lékaře, protože jejich velkou část lze při neúspěchu konzervativní léčby úspěšně řešit chirurgicky. Nelze zároveň zapomínat na medicínsko-legislativní problémy iatrogenních poranění.

Ačkoli se velká část zavřených trakčních poranění upraví spontánně, stále existují léze, které operační revizi vyžadují. Tu je ideální provést při trvajícím úplném denervačním syndromu (klinicky i elektrofyziologicky) mezi třetím a šestým měsícem po vzniku léze (1). Parciální denervaci nebo iritační syndrom z útlaku nervu (klipem, dlahou, stehem apod.) lze řešit i později (2). Důležité je tedy poranění nervu nejen zaregistrovat, ale též odeslat pacienta k detailnímu neurologickému vyšetření. Neurolog by poté měl při trvající neuropatii doporučit vyšetření na specializovaném neurochirurgickém pracovišti.

Cílem přehledu je upozornit na danou problematiku a představit světové, ale i místní zkušenosti s chirurgickou terapií těchto poranění. Popis diagnostiky přesahuje rámec tohoto přehledu. Navíc byl již v české literatuře opakovaně publikován (3-5).

Plexus lumbosacralis

Na rozdíl od pažní nervové pleteně je poranění lumbosakrální pleteně vzácné. Vyskytuje se při velmi těžkých poraněních pánve, typicky s dislokací sakroiliakálního kloubu nebo při zlomeninách křížové kosti. Typickým nálezem je trakční poranění, v případě transforaminálních zlomenin sakra může dojít ke kompresi rami ventrales míšních kořenů (6, 7). Ruptura nervových elementů cauda equina je vzácnější a vyskytuje se u rozsáhlých dislokací či transverzálních zlomenin křížové kosti (7) nebo iatrogenně při resekci tumorů sakra (8).

Neurologické komplikace se vyskytují ve 30−46 % případů nestabilních zlomenin pánve a u více než poloviny zlomenin křížové kosti. Až polovina těchto pacientů má trvalé těžké postižení, nejčastěji z poranění kořenů L5 a S1 (7).

Léčba

Lang et al. publikovali soubor deseti chirurgicky řešených pacientů, u devíti byla příčinou poranění zlomenina pánve a v posledním případě šlo o iatrogenní poranění. Ve většině případů došlo k postižení v oblasti cauda equina. Vždy se podařilo obnovit proximální hybnost s možností stoje a chůze. Autoři doporučují přemostění proximálního pahýlu kořene kaudy v oblasti durálního vaku s distálnější partií nervu pomocí nervových štěpů. Pokud toto není možné, lze alespoň provést neurotizaci n. femoralis a větví pro m. iliopsoas pomocí dolních interkostálních nervů v případě postižení plexus lumbalis, resp. rekonstrukci nn. glutei pomocí n. femoralis u postižení plexus sacralis. Cílem výkonu je vždy obnova funkce proximálního svalstva – mm. glutei, m. iliopsoas a m. quadriceps femoris (6).

Reinervaci lze očekávat až do 18 měsíců od rekonstrukce, distální hybnost je však vzhledem k dlouhé reinervační dráze u dospělých neobnovitelná.  U dětí lze očekávat i návrat funkce nohy.(7)

Postižení ostatních pánevních nervů – n. iliohypogastricus, ilioinguinalis, genitofemoralis či cutaneus femoris lateralis – je taktéž vzácné a týká se zejména tříselné hernioplastiky, apendektomie či abdominoplastiky. Klinicky se jejich poranění projevuje bolestí v oblasti hypogastria, třísla, šourku nebo zevní plochy stehna. Terapeuticky se uplatňuje hlavně odstranění neuromu se zanořením proximálního pahýlu do svalu (8, 9).

Nervus gluteus superior et inferior

Nervy inervují mm. glutei a m. tensor fasciae latae. Klinicky se léze projevuje oslabením extenze a abdukce kyčle. Porucha se projevuje při stoji na jedné dolní končetině a při chůzi, kdy dochází k poklesu pánve na zdravé straně, protože ji abduktory stojné končetiny neudrží v horizontálním postavení (Trendelenburgovo znamení) (10).

Poranění nervu je nejčastěji způsobeno iatrogenně. Dolní větev je zranitelná při laterálním přístupu na kyčel, k poranění větve pro m. tensor fasciae latae dochází u anterolaterálního nebo čistě předního přístupu (11). Subklinická elektrofyziologická léze jednoho či obou nn. glutei byla popsána až u 77 % pacientů po TEP kyčle bez ohledu na typ přístupu (12). Léze nervu byla popsána i po zavádění iliosakrálních šroubů (13). Velká část symptomů odezní do roku od kyčelní artroplastiky (10).

Nervus cutaneus femoris lateralis

Neuropatie nervu, meralgia paresthetica, se projevuje paresteziemi a bolestmi laterální (3/4 případů) či ventrolaterální (1/4) plochy stehna. Ty jsou typicky zesíleny delším stojem či chůzí, naopak ustupují vsedě. Vyvolána může být nošením těsných kalhot či opasků, působením bezpečnostního pásu v autě nebo kompresí naléhajícím břichem při výrazné obezitě či v těhotenství. Iatrogenně může vznikat při přístupech ke kyčli (neurapraxie byla popsána až u 80 % pacientů po TEP kyčle) nebo při páteřních operacích (až ve 12 % – nejspíše tlakem způsobeným podložkou) (14).

Léčba

Diagnosticky lze využít nervovou blokádu aplikovanou cca 1 cm mediokaudálně od spina iliaca anterior superior. Ta může být dlouhodobě terapeuticky efektivní až v 80 % případů (14). Metodou volby je po selhání konzervativní léčby prostá neurolýza. V jediné komparativní studii byl zjištěn návrat symptomů ve všech případech (po 1 až 9 měsících). Naopak všichni pacienti měli okamžitý a trvalý efekt po resekci nervu (15).

Nervus femoralis

Poranění n. femoralis (NF) způsobí parézu flexe kyčle (m. iliopsoas) a extenze kolene (m. quadriceps femoris) projevující se při chůzi a zejména při chůzi do schodů či při vstávání ze sedu. Kromě toho dochází k senzitivnímu výpadku ventromediální plochy stehna a mediální plochy lýtka v inervační zóně n. saphenus (16).

Nejčastěji jsou popisována penetrující traumata v oblasti třísla a iatrogenní poranění při hernioplastikách či při endoprotézách kyčle. Při krvácení do m. iliopsoas u hemofiliků je riziko postižení NF až 37%. V břišní chirurgii je rizikové používání kruhových retraktorů, jež mohou nerv utlačovat proti pánevní stěně. Při jejich nepoužívání u abdominální hysterektomie klesla incidence poranění NF ze 7,5 % na 0,7 %. Byla popsána jednoznačná souvislost mezi lézí NF a polohováním při gynekologických a urologických výkonech s končetinou v semiflexi, abdukci a zevní rotaci. Taková pozice se tedy u delších výkonů nedoporučuje. Rizikové jsou operace tříselné kýly, zejména revizní výkony. V případě TEP kyčle je riziko léze NF velmi nízké (do 1 %). Nerv může být poraněn i při femorální svodné anestezii nebo punkci a. femoralis (16).

Léčba

Největší publikovaný soubor čítá 89 poranění NF. Nejčastěji se jednalo o iatrogenní poranění, zlomeniny kyčle či pánve, střelná poranění a lacerace. Z iatrogenních zranění se jednalo o hernioplastiky, endoprotézy kyčle, vaskulární operace a angiografie, gynekologické výkony, laparoskopické operace a apendektomie. 49 % nervů bylo ošetřeno pouhou exoneurolýzou při zachovalém vedení nervu se 100% úpravou. Devět nervů (10 %) v úrovni pánve bylo ošetřeno suturou end-to-end s funkční úpravou v 8 případech (89 %). 10 ze 13 stehenních úseků a 12 ze 23 pánevních úseků NF, které byly ošetřeny suturou s pomocí štěpu, bylo úspěšných (tvořily dohromady 41 % případů, funkční úprava v 61 %) (17). Campbell et al. popsali funkční úpravu při nervovém transferu distálního pahýlu NF pomocí n. obturatorius (18).

Nervus obturatorius

Poranění n. obturatorius (NO) se projeví postižením addukce kyčle a senzitivity vnitřní plochy stehna a kolene. Týká se zejména gynekologických a urologických operací. Riziko představují disekce lymfatických uzlin nebo rozsáhlé retroperitoneální výkony v oblasti fossa obturatoria. Většina poranění je lehčího typu, přerušení je raritní. Byla popsána zranění po klešťovém porodu, obturátorové kýle, při endometrióze (19), oboustranné postižení nervu při oboustranné ovarektomii, přerušení nervu při aortofemorálním bypassu (20) nebo komprese nervu v těhotenství (21). Rizikové bývají radikální prostatektomie, vzácně i TEP kyčle (22). Pooperační neuropatie se vyskytuje až u 1,9 % žen po rozsáhlém pánevním operačním výkonu, přičemž až ve 40 % případů je postiženým právě NO (23).

Na rozdíl od urologických a gynekologických laparoskopických výkonů je poranění NO v břišní chirurgii raritní. Při laparoskopické inguinální hernioplastice dochází k poranění nervů ve zhruba 1 % případů a typicky bývá postižen n. genitofemoralis či n. cutaneus femoris lateralis. Jedním z faktorů, který snižuje riziko nervového traumatu, je použití fibrinového lepidla k fixaci síťky během hernioplastiky (24) na rozdíl od klipů, které mohou způsobit kompresi NO (2).

Léčba

Při rozpoznání přerušení nervu během výkonu je jedinou možnou léčbou přímá rekonstrukce end-to-end v jedné době. Takovýto postup umožňuje částečný návrat funkce již za zhruba 6 měsíců. Vzhledem k nepříliš snadné mobilizovatelnosti nervu může být sutura obtížná a nerv je možno rekonstruovat pomocí štěpu (22, 25). Trakční poranění vzniklé přílišným tahem rozvěračů nebo kompresí je rozpoznáno až po výkonu. Takové případy většinou dobře reagují na konzervativní léčbu. Nepoznané přetnutí nervu během výkonu je vzácné. V situaci pozdní revize byla popsána neurotizace NO větví z n. femoralis. Výhodou je, že není nutné preparovat v jizvách oba pahýly nervu a zkrácení reinervační dráhy. Výkon lze provést i při nenalezení proximálního pahýlu (22).

Největší soubor pacientů publikovali Kitagawa et al., kteří během 36 let operovali šest případů: ženu po císařském řezu a muže po resekci ganglia (v obou případech přerušení zjizveného nervu a zanoření pahýlu do svalu s ústupem kruté bolesti), ženu po pelvické lymfadenektomii (vytětí neuromu v kontinuitě, rekonstrukce štěpem z n. suralis, za 20 měsíců síla addukce 3/5), dva pacienty s tumorem nervu a ženu po cystektomii s přetětím nervu (sutura end-to-end, 6 měsíců po výkonu síla addukce 3/5). Operace prováděli vesměs transabdominálním přístupem. Možný je však i přístup retroperitoneální tak jako u pacienta s poraněním NO klipem během laparoskopické hernioplastiky. Uvolnění z klipu a neurolýza vedly k ústupu bolestí a návratu motorické funkce (25). Byla popsána i laparoskopická neurolýza nervu po jeho předchozím poškození při pánevní lymfadenektomii (26).

Nervus ischiadicus

Léze n. ischiadicus (NI) se klinicky projevují senzorickými poruchami, paresteziemi či bolestí v inervační zóně nervu, poruchou flexe kolene a akrálních pohybů (27). Porucha citlivosti planty může vést ke vzniku špatně hojitelných dekubitů nezřídka s nutností amputace nohy, porucha vazomotoriky může vést k výkyvům krevního tlaku při vertikalizaci (28). Vzhledem k funkční flexi kyčle a extenzi kolene má pacient i při vysoké lézi NI zachovalou schopnost chůze. Cílem operace je tedy návrat ochranné senzoriky planty a zabránění rozvoje sekundární pes equinovarus. Obnova flexe nohy umožní její dostatečnou funkci s použitím peroneální pásky, navíc je možno reinervovaný flexor použít k obnově extenze nohy šlachovou transpozicí (29).

Nejčastějšími příčinami jeho poranění jsou dorzální dislokace femuru při zlomeninách acetabula vyskytující se v 10−19 % (30) zlomeniny femuru, penetrující trauma včetně poranění injekcí a tržné nebo střelné rány (31). Vyskytuje se až u 4 % pánevních zlomenin (32). Zhruba stejně často je poraněn nerv v gluteální a femorální oblasti (30). Incidence lézí NI je udávána po primoimplantacích TEP kyčle v 0–4 % případů, při revizích až v 7 % (28, 33), častější je rovněž u pacientů s dysplazií kyčle (28, 30).

Je zvažováno mnoho možných příčin iatrogenního poškození – přímé trauma působené kovovým instrumentáriem, nadměrný tah za nerv, ischemie nervu nebo intraneurální krvácení, tepelné poranění či komprese heterotopickou kostní tkání (27). Za příčinu až dvakrát častějšího postižení NI u žen je považována jeho vyšší vulnerabilita při změněném cévním zásobení po těhotenství (28, 33). Nerv je chráněn svaly pouze asi ve třetině své délky, zbylá část je kryta pouze řídkým vazivem a fascií. To vysvětluje velkou četnost válečných poranění tohoto nervu u vojáků ležících na břiše při úrazech úlomky granátu apod (31).

Léčba

Kim et al. publikovali soubor 353 operačně řešených poranění NI, kdy polovina úrazů byla v úrovni hýždě a polovina na stehně. Z gluteální oblasti však tvořila celou třetinu iatrogenní poranění injekční jehlou. Zlomenina kyčle, otevřené rány, komprese či střelná poranění tvořila zbylou část a byla zastoupena zhruba stejně. V úrovni stehna byla nejčastější střelná poranění následovaná frakturami femuru a laceracemi. Úspěšnost exoneurolýzy při zachovaném vedení nervem dosahovala 80 a 88 % pro gluteální, resp. femorální úroveň, přímé rekonstrukce v 51, resp. 71 % a rekonstrukce pomocí štěpů ve 43, resp. v 60 % případů (30).

Spontánní úprava častého trakčního poranění NI po dorzální dislokaci femuru při zlomeninách retabula je popisována zhruba u 60 % případů (27). Ve válečné chirurgii jsou nejčastější střelná a tržně-zhmožděná poranění NI. Největší soubor publikovali Gousheh et al., kteří operovali 648 pacientů během 8 let íránsko-irácké války. Udávají celkovou úspěšnost v 86 % u tibiální a 39 % u peroneální porce. Senzitivitu planty se podařilo obnovit v 69 % (34). Samardžić et al. publikovali 55 případů z jugoslávské války s obnovou tibiální porce v 87 % a peroneální v 53 %. Tyto výsledky změnily pohled na možnost obnovy funkce NI. Obnova takto vysoké léze byla totiž považována na základě zkušeností z 2. světové války za nemožnou (29).

Poranění tibiální porce má obecně lepší prognózu než peroneální části (27, 30, 35). V reparaci NI má tedy vždy přednost (34). První objektivní známky plantární flexe lze vidět mezi 6 a 12 měsíci po reparaci, kdežto extenze o půl roku později (30). Konečný stav lze posuzovat za 2−3 roky po operaci (30, 36).

V českém souboru se v případech zavřených lézí etiologicky uplatnila trakce a jizvení po úrazu v oblasti kyčle či stehna nebo vzniklé iatrogenně při implantaci TEP kyčle. Ve všech případech byla peroperačně zjištěna vodivost nervu a byla provedena prostá exoneurolýza. Dobrého výsledku se u peroneální porce podařilo dosáhnout u 60 % a u tibiální porce u 100 % pacientů. V případech, kdy bylo poranění řešeno suturou s nebo bez použití štěpu, bylo úpravy tibiální porce dosaženo v 75 % případů. Peroneální porce se však neobnovila nikdy (4).

Nervus peroneus

Nejčastěji postiženým nervem dolních končetin je n. peroneus communis v úrovni kolene. Postižením kmene nebo jeho hluboké větve vzniká obraz čapí chůze – nadměrná flexe v kyčli a koleni při kroku jako kompenzační mechanismus zamezující zakopávání při přepadávající špičce nohy vlivem obrny její dorzální flexe a převahy flexorů.

Převládají traumata uzavřená, hlavním mechanismem je trakční poranění při distorzi či luxaci kolene nebo zlomeninách fibuly s natažením nervových vláken a vznikem často neřešitelných dlouhých lézí v kontinuitě nervu zasahujících v mnoha případech až k terminálnímu větvení. Častá je rovněž komprese nervu v místě hlavičky fibuly, např. příliš těsnou sádrovou fixací, výjimkou však nejsou ani kompletní přerušení nervu při uzavřených zlomeninách kostí v oblasti kolene.

Z otevřených jsou nejběžnější iatrogenní postižení při ortopedických (stabilizace fraktur v oblasti kolene, artroskopické výkony) či chirurgických (varixy) zákrocích; střelná, řezná či bodná traumata jsou spíše vzácností. Nerv je vzhledem ke svému průběhu jedním z nejzranitelnějších periferních nervů (37). Má také specifickou mikrostrukturu, která působí menší rezistenci v tahu (38).

Poranění n. peroneus superficialis je raritní pro své hluboké uložení. Projevuje se obrnou everze nohy a poruchou citlivosti dorza nohy vyjma I. meziprstní štěrbiny. Byly popsány případy poranění po operační léčbě zlomenin tibie (39) či fibuly (40).

Léčba

Dle největších souborů Kima et al. (278 traumatických lézí a 40 tumorů za 32 let) a Seidelové et al. (48 poranění za 10 let) dosahuje nejlepších výsledků prostá neurolýza při peroperačně zjištěné zachované vodivosti nervu (71−88 %). Rovněž výsledky přímé sutury jsou velmi dobré (84 %). Ve skupině rekonstruovaných nervů je významná závislost na délce použitého štěpu. Při délce do 6 cm dochází k návratu funkce ve 44−75 % případů, při délce štěpů od 6 do 12 cm ve 13−38 %. Delší defekty mají šanci na reinervaci minimální (41, 42).

V českých podmínkách byla nejčastější příčinou poranění trakce nervu při distorzi kolene, následovaná frakturou či iatrogenními příčinami. Ve skupině pacientů po sutuře s použitím nervového štěpu bylo dosaženo 100% úspěšnosti při délce do 6 cm. Při použití délky 6–12 cm byla úspěšnost 50%, u delších dárců nebyl zaznamenán funkční efekt (3). To odpovídá i slovenským zkušenostem (43).

Nervus tibialis

Nerv má důležitou senzitivní funkci. Její výpadek má za následek nejen dysfunkci končetiny pro poruchu lokomoce, ale necitlivost planty též vede k trofickým defektům, případně až ke vzniku osteomyelitidy. Postižení motorické složky způsobuje obrnu plantární flexe nohy a prstců a inverzi nohy. Poranění v úrovni kolene a proximálního bérce vede ke kompletní symptomatice, léze v distálnějších partiích způsobuje senzitivní deficit a poruchu flexe prstců (44).

N. tibialis(NT) je díky své ultrastruktuře, hlubokému uložení a absenci fixace k okolním strukturám mnohem odolnější než n. peroneus. To vysvětluje vzácnost trakčních poranění u tohoto nervu. Nejčastěji jsou popisována otevřená poranění (45).

Léčba

Největší soubor pacientů publikovali Kim et al., kteří za 33 let operovali 38 pacientů s úrazovou lézí NT v úrovni kolene nebo bérce, přičemž pouze 16 z nich bylo řešeno suturou pomocí štěpů. Ve dvou případech byla možná sutura end-to-end a ve 20 případech byla provedena exoneurolýza při zachovaném vedení nervu. Dalších 33 případů bylo lokalizováno v úrovni kotníku. Jako nejčastější příčinu poranění NT udávají trakční poranění při zlomeninách vnitřního kotníku nebo distálního femuru. V úrovni bérce je však dominantní příčinou otevřené poranění.

Časné revize do 72 hodin od úrazu s možností sutury end-to-end byly úspěšné ve 100 % případů ostrých poranění, zatímco řezné rány revidované opožděně nebo lacerace nervu s nálezem retrahovaných pahýlů a nutností použití štěpu měly efekt horší. U lézí na bérci byla exoneurolýza úspěšná v 95 %, sutura end-to-end ve 100 % a sutura s využitím štěpů v 94 % případů (45).

Závěr

I přes svou malou četnost si poranění nervů dolních končetin zaslouží pozornost pro většinou výborné výsledky chirurgické léčby. Těch však lze dosáhnout pouze při včasné revizi. U ostrých poranění ideálně do 72 hodin a u zavřených lézí mezi 3. a 6. měsícem od jejich vzniku. Iritace z útlaku po zlomeninách či iatrogenních poraněních lze řešit i později. Nejdůležitějším požadavkem je tedy nasměrování pacienta na specializované neurochirurgické pracoviště.

Korespondenční adresa

MUDr. Radek Kaiser, Ph.D.

Ústav klinických neurooborů

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02  Praha 6

Tel.: 973 202 954

e-mail: radek.kaiser@uvn.cz