Psychiatrie v realitě všedního dne

Súhrn

Závažné psychické poruchy včetně jejich hlavního představitele schizofrenie jsou chronická, celoživotní onemocnění. Většina pacientů, podobě jako nemocní se závažnými somatickými chorobami, dokáže žít ve společnosti za určitých podmínek. Patří k nim kontinuální farmakoterapie a dostupnost komunitních služeb. Tak jako v jiných oblastech medicíny je v současnosti kladen důraz na individualizovanou péči.

Psychotická onemocnění mají svoje specifika, k nimž patří nedostatečný náhled na onemocnění a s ním spojená nízká adherence. Dnes již máme možnost objektivního stanovení adherence pomocí plazmatických hladin léku a dostupná jsou depota, dlouhodobě účinkující injekční antipsychotika (včetně antipsychotik druhé generace). Bohužel tato moderní léčba podléhá nepochopitelným restrikcím ze strany zdravotních pojišťoven.

Terapeutické monitorování léků je výhodný nástroj pro optimalizaci léčby, přesto tento interdisciplinární servis většina fakultních a velkých nemocnic neposkytuje. Poskytovatelé zdravotní péče by si měli uvědomit, že dostupnost některých služeb a vhodné medikace by nepochybně podstatně snížila nebezpečí neléčené psychózy.

Klíčová slova:
psychóza, psychofarmakoterapie, adherence, depotní antipsychotika, terapeutické monitorování léků

Úvod

V současné době v našich médiích vzbudilo velkou pozornost několik případů, kdy nemocný se závažnou psychickou poruchou vážně ohrozil okolí, což přispělo k úvahám, zda je vhodné a bezpečné tyto nemocné propouštět z psychiatrických zařízení. Bohužel to neprospělo současných trendům a snahám o reformu v psychiatrii.

Alespoň části odborné společnosti je známo, že psychiatři v ČR usilují o změny psychiatrické péče. Reforma spočívá hlavně v posílení komunitní (krizová centra, denní stacionáře, podporované bydlení, zaměstnání) a ambulantní péče, dále redukci a reprofilizaci lůžek v psychiatrických nemocnicích. Těchto služeb je v současných podmínkách v ČR velmi málo a poskytují je většinou nestátní zařízení. Proto by měla být v blízké budoucnosti zřizována centra duševního zdraví, která by komunitní péči zajišťovala (1).

Základním předpokladem využití komunitní péče závažně psychicky nemocnými je kontinuální farmakoterapie. Jedná se o určitou analogii s chronickými somatickými chorobami.

Historie, současnost a budoucnost psychofarmakologie

Před nástupem psychofarmakologické éry byly léčebné možnosti u těžce psychicky nemocných velmi omezené a společnost se před nimi chránila jejich dlouhodobou, někdy celoživotní institucionalizací.

Vývoj psychofarmak, který začal v 60. letech 20. století, znamenal enormní přínos v léčbě, byl stimulem pro výzkum etiopatogeneze psychických poruch a vedl ke změně postojů veřejnosti k psychiatrii. Psychiatrie postupně začala být vnímána jako plnohodnotný medicínský obor a součást neurověd. Velký rozvoj zobrazovacích metod mozku pomáhá porozumět neurobiologii psychických poruch a zřejmě poskytne i nové cíle léčby. Na neurobiologii staví také návrh nového třídění psychofarmak (2).

Všechna dostupná antipsychotika byla vyvíjena na základě předpokladu zvýšeného dopaminu u psychóz. Postupně se nová antipsychotika stala lépe snášenými, ale v průměru ne účinnějšími. Vývoj léků se velmi prodloužil a prodražil ve snaze akceptovat stále sofistikovanější metodiku klinického zkoušení a etické principy. Proto největší mezinárodní farmaceutické společnosti výrazně redukovaly finanční zdroje v oblasti CNS a přešly k výnosnějším oblastem s rychlejším návratem investovaných prostředků (3). V budoucnosti se výzkum CNS nepochybně opět stane prioritou již z ekonomických důvodů. Dle nedávných údajů trpí 38 % populace v Evropské unii nějakou psychickou poruchou (4). Hledá se vícezdrojové financování, měla by se zlepšit spolupráce akademických institucí a farmaceutického průmyslu.

Trendy v léčbě závažných psychických poruch

V léčbě psychických poruch se v současnosti uplatňují stejné trendy jako v jiných oblastech medicíny. Léčba by měla být ve všech fázích léčby založena na důkazech, což znamená preferenci randomizovaných, placebem kontrolovaných studií (5, 6).

Dále by měl být efekt léčby měřitelný. Vzhledem k tomu, že psychiatrii zatím chybí dostatečně citlivé a specifické objektivní ukazatele onemocnění (biomarkery), terapeutický účinek se posuzuje převážně podle ústupu příznaků.

V rámci komplexní léčby by farmakoterapie měla být doplněna psychosociálními intervencemi a péčí o tělesné zdraví. Pacienti se závažnými psychickými chorobami umírají podstatně dříve než běžná populace, převážně na kardiovaskulární onemocnění (7).

Poskytování zdravotní péče psychicky nemocným by se obecně mělo zlepšit. Nejaktuálnější je léčba individualizovaná. Při volbě léčby by měl lékař vycházet z dynamiky onemocnění, klinického obrazu, individuální náchylnosti k nežádoucím účinkům, preferencí nemocného a jeho blízkých a v neposlední řadě individuálního metabolismu.

Dynamika onemocnění

Velkou pozornost si zasluhují zejména první epizody schizofrenie, které jsou charakteristické vysokou reaktivitou na léčbu, velkou náchylnosti k nežádoucím účinkům a vysokou non-adherencí. Právě vysoká non-adherence vedla k tomu, že v inovovaných doporučených postupech pro léčbu schizofrenie České psychiatrické společnosti byla navržena možnost aplikace dlouhodobě účinných injekčních antipsychotik − depotů (6).

Klinický obraz − převažující, resp. přetrvávající příznaky

Vycházíme z poznatku, že některá farmaka relativně lépe ovlivňují některé klastry příznaků. Velmi se hovoří o kognitivním deficitu, který se projevuje napříč diagnózami. Nejprve byla tato problematika zkoumána u demencí, pak se zájem přesunul ke schizofrenii a v současné době je intenzivně zkoumána kognitivní dysfunkce u afektivních poruch. Na obecné úrovni strategie zlepšující kognici zahrnují behaviorální intervence (fyzickou aktivitu, kognitivní trénink), exogenní látky (prokognitivní látky, doplňky výživy) a neuromodulaci (rTMS, tDCS, transkraniální stimulace přímým proudem) (8).

Významným klinickým aspektem, který je nutné vzít v úvahu hlavně při volbě formy léku, je adherence. Adherence je problém celé medicíny u nemocných, kteří vyžadují dlouhodobou léčbu. U psychických poruch je tato problematika ještě závažnější vzhledem k problematickému náhledu na onemocnění. V běžné psychiatrické praxi se adherence nejčastěji hodnotí na základě informací od nemocného, případně jeho příbuzných. Tato metoda je sice jednoduchá, ale nespolehlivá. Obyčejně lékaři adherenci svých nemocných přeceňují. K objektivním metodám patří stanovení plazmatických hladin. Nízkou adherenci u psychotických nemocných lze řešit podáváním dlouhodobě účinkujících, injekčních antipsychotik − depotů. Finanční úhrada této léčby v současnosti podléhá nelogickým restrikcím ze strany pojišťoven. Velmi důležité jsou také postoje příbuzných a blízkého okolí.

Problematická bývá volba léčby v případě farmakorezistence. Ta je v běžné klinické praxi definována jako neúspěch dvou léčebných kúr dvěma různými psychofarmaky. Její výskyt se u závažných psychických poruch udává ve 20−30 % případů. Další terapeutické možnosti jsou omezené a zahrnují klozapin, kombinaci antipsychotik a augmentaci antipsychotické léčby.

Před změnou strategie je vždy nezbytné vyloučit pseudorezistenci. Jedná se o situaci, kdy při aplikaci doporučených terapeuticky účinných dávek není dosaženo optimálního terapeutického rozmezí plazmatických hladin. Nejčastějšími důvody jsou nedostačující adherence, metabolický typ jedince (velmi pomalý nebo velmi rychlý metabolizátor) a lékové farmakokinetické interakce. Na Psychiatrické klinice LF MU a FN Brno jsme měřili hladiny nemocných hospitalizovaných pro nedostatečný efekt nebo nesnášenlivost klozapinu při doporučených dávkách. Zjistili jsme, že 61 % léčených mělo hladiny mimo optimální rozmezí (9). I přes ekonomický přínos je tento servis dostupný jen výjimečně.

Náchylnosti k nežádoucím účinkům

Individuální náchylnost k jednotlivým nežádoucím účinkům v podmínkách klinické praxe nejlépe zhodnotíme pečlivou rodinnou a osobní anamnézou. V blízké budoucnosti to zřejmě usnadní farmakogenetika. Pokud dojde k rozvoji nežádoucích účinků, přichází na prvním místě v úvahu úprava terapie (změna léku a snížení dávky přídatné medikace).

Preference a předchozí zkušenost nemocného (a jeho blízkých)

V dnešní době se ustupuje od paternalistického přístupu. Aktuální je spolurozhodování o léčbě (shared decision making), které se jeví jako určitý kompromis, kdy nemocný se rozhoduje společně s lékařem, pokud mu v tomto procesu podáme pomocnou ruku (10). Reflektuje výrazné změny v přístupu k informacím, zejména u mladší generace.

Metabolismus

Jedinci se liší ve schopnosti absorbovat, distribuovat, metabolizovat a vylučovat léky. Hlavní metabolická cesta, enzymatický systém CYP 450, zahrnuje přes 200 izoenzymů. Jedním z nejdůležitějších izoenzymů podílejících se na metabolismu řady psychofarmak je CYP 2D6.

Rychlost metabolizace léků je geneticky podmíněna. Dnes je dostupné stanovení genotypu i fenotypu (vystihující aktuální metabolickou situaci) enzymů, které se nejvíce podílejí na metabolismu léků (11). Tyto metody by měly být dostupné alespoň ve fakultních a krajských nemocnicích, kde jsou hospitalizováni závažní, převážně farmakorezistentní pacienti.

Závěr

Psychiatr by měl přistupovat k léčbě individuálně. Individualizovaná léčba dává i nemocným se závažnými psychickými poruchami šanci žít mimo zdi psychiatrických nemocnic a vést smysluplný život. U problematických psychotických nemocných by mělo být dostupné terapeutické monitorování léku a genetické testování, které pomůže identifikovat příčiny neúčinnosti či nesnášenlivosti léčby. Takto lze minimalizovat nebezpečí neléčené psychózy a v delším časovém horizontu lze očekávat i ekonomický přínos.

Seznam použitých zkratek

rTMS   repetitivní transkraniální magnetická stimulace

tDCS   transkraniální stimulace přímým proudem

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Eva Češková, CSc.

Psychiatrická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20

625 00  Brno-Bohunice

Tel.: 532 232 560

e-mail: eva.ceskova@gmail.com