Co znamená „Nekuřácká nemocnice“?

Souhrn

„Nekuřácká nemocnice“ je název projektu, který probíhá postupně, dlouhodobě a jehož cílem je nemocnice, kde se skutečně nekouří. Podstatou projektu je ale proces, který k takovému stavu vede. Podrobné návody a doporučení, jaké kroky je vhodné zrealizovat, poskytuje Evropská síť nekuřáckých nemocnic (European Network of Smoke-free Hospitals, www.ensh.org). Hlavním cílem je „poskytovat bezpečnou a kvalitní péči ve vztahu k tabáku pro každého uživatele služeb, vždy a všude“.

Každá nemocnice si dílčí cíle a způsoby implementace může zvolit sama, důležité je však pravidelně hodnotit jejich dosahování. Vhodné je zaměřit pozornost na zavedení nekuřáckých prostor a monitorování užívání tabáku mezi pacienty i zaměstnanci, poskytování krátkých intervencí i možností intenzivní léčby závislosti na tabáku, vyškolení zaměstnanců v poskytování těchto intervencí, organizování akcí na podporu zdraví pro personál i veřejnost. V roce 2016 se konala řada akcí v rámci ENSH v České republice i ve světě. Zmíněna je rovněž nová česká právní úprava týkající se kouření v nemocnicích.

Klíčová slova:
Nekuřácká nemocnice, Nemocnice podporující zdraví, kouření, závislost na tabáku, léčba

Projekt „Nekuřácká nemocnice“

Pod pojmem nekuřácká nemocnice bychom si měli představit zdravotnické zařízení, kde se nekouří uvnitř ani vně budov a je v něm zakázaný prodej tabákových výrobků. Pracuje v něm nekuřácký personál, který poskytuje všem kuřákům krátkou intervenci a disponuje možnostmi intenzivní léčby závislosti na tabáku pro všechny, kdo ji potřebují.

Takovýto stav je samozřejmě cílem, ale podstatou projektu je právě proces, který k tomuto cíli vede. Je shrnut do 40 bodů v 10 okruzích a nemocnice každoročně sama hodnotí, čeho dosáhla. Hlavními kroky jsou podpora ze strany vedení, dále ustavení pracovní skupiny, zákaz prodeje tabákových výrobků v prostorách nemocnice, zmapování prevalence kouření mezi personálem, vyškolení personálu v krátké intervenci u pacientů, nabídka intenzivní léčby závislosti na tabáku personálu i pacientům, nekuřácké prostory nemocnice a konečně též nabídka nikotinových náplastí pro kuřáky závislé na nikotinu v uzavřených nekuřáckých prostorách (zejména psychiatrie či detoxikační oddělení). Klíčové oblasti, na které je důležité se v rámci programu zaměřit, jsou shrnuty v 10 standardech Evropské sítě nekuřáckých nemocnic (ENSH) (tab. 1) (1).

Aktivity v rámci nekuřácké VFN

Všeobecná fakultní nemocnice (VFN) je členem sítě ENSH již od roku 2010. Pokusíme se nyní převést suchou „úřední“ řeč standardů do srozumitelného kontextu a popsat aktivity, které náš tým Centra pro závislé na tabáku při 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze realizoval v roce 2016.

Především bylo registrováno 456 nových pacientů centra, roční úspěšnost (CO-verifikovaná roční abstinence) dosáhla 39 %, průměrný počet návštěv na jednoho pacienta činil 5,5 (2).

Edukace sester a širšího okolí

Mezinárodní ocenění získaly sestry v rámci projektu Centra excelence v kontrole tabáku pro sestry východní Evropy ve spolupráci s Mezinárodní společností sester v onkologické péči (ISNCC, www.isncc.org) a Společností pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT, www.slzt.cz). V rámci tohoto projektu proběhlo ve VFN 23 školení celkem 457 sester v krátké intervenci u kuřáků, dalších 5 školení pod vedením našich sester proběhlo v jiných nemocnicích. Naše sestry vedly i dva celodenní certifikované semináře pro sestry z celé České republiky. Vzdělávání sester chápeme jako velmi důležitou součást programů zaměřených na léčbu závislosti na tabáku v nemocnicích (3).

Dále jsme přednášeli pro klienty dvou terapeutických komunit zaměřených na léčbu závislostí a v nápravném zařízení Jiřice. Aktivní účast měli zaměstnanci našeho centra na mnoha konferencích v Česku i v zahraničí.

Široce byly distribuovány plakáty „Nekuřácké nemocnice“ se základními informacemi o odvykání kouření a s kontakty na Centra pro závislé na tabáku. Dále letáky zaměřené na postupy léčby závislosti na tabáku a na motivaci k této léčbě v různých souvislostech (Kouření a kardiovaskulární onemocnění, Kouření a roztroušená skleróza, Kouření a onkologická onemocnění, Kouření a duševní zdraví, Kouření a onemocnění zubů a dutiny ústní, Pasivní kouření, Kouření na vozíku, Kouření a kila, Kouření a diabetes, Kouření a hormonální antikoncepce a další). Většina těchto materiálů byla vytištěna s podporou Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ) získanou v rámci projektů podpory zdraví.

Prostředí bez tabáku

Ve VFN je kladen důraz na dodržování zákazu kouření ve vnitřních prostorech (se zákonnou výjimkou oddělených prostor na psychiatrické klinice). Klinika adiktologie dodržuje zákaz kouření ve vnitřních částech budovy zcela, i když se na ni také vztahuje zákonná výjimka. Ve vnější části areálu VFN byla vyznačena tři místa určená pro kouření (dříve nebylo zakazováno kouření v celém areálu vně budov). Byl vyhlášen zákaz kouření zaměstnanců v pracovní době, který však není vždy dodržován, a zahájena kampaň na podporu odvykání kouření zaměstnanců s příspěvkem 1000 Kč ročně na volně prodejné léky ke snížení abstinenčních příznaků.

Akce nejen pro veřejnost

Dvě akce pro veřejnost při příležitosti Mezinárodního nekuřáckého dne a Světového dne bez tabáku WHO spočívaly v měření CO, rozdávání letáků a nabídce konzultace s odborníky. Při příležitosti Světového dne zdraví byl odborným týmem VFN za podpory MZ ČR realizován projekt „Zdravá plíce“, který formou roadshow šíří osvětu v oblasti prevence a léčby rakoviny plic v rámci celé ČR. Akce měla širokou mediální podporu, která dle měření AVE oslovila téměř 200 tisíc občanů. Cílem akce je vedle edukace populace též včasný záchyt především zhoubných onemocnění plic.

Jako každoročně náš tým na jaře zorganizoval Konferenci center pro závislé na tabáku pro lékaře a sestry těchto pracovišť a podzimní 17. konferenci Tabák a zdraví pro všechny zájemce z řad zdravotníků.

Naopak se vzhledem k platným smlouvám dosud nepodařilo prosadit úplný zákaz prodeje tabákových výrobků v areálu VFN.

Tyto aktivity pochopitelně nejsou pro nemocnice závazné, jsou zde uvedeny jako příklad dobré praxe. Velkou výhodou programu je, že si jej každá nemocnice může upravovat dle svých možností a priorit. Důležité je pak zvolené cíle implementovat a pravidelně hodnotit jejich plnění.

Zapojení ČR v mezinárodních sítích

V současné realitě českého zdravotnictví není jednoduché dosáhnout všech cílů programu, ovšem k tomu, aby nemocnice mohla vstoupit do mezinárodní sítě nekuřáckých nemocnic, to ani není nezbytné. Vstupem do Evropské sítě nekuřáckých nemocnic (European Network of Smoke-free Hospitals, ENSH) či nově Global Network of Tobacco-free Health Care Services, se zdravotnické zařízení zavazuje, že bude postupně zavádět kroky, které k optimálnímu „nekuřáckému“ stavu vedou. ENSH pak doporučuje standardy, optimální postupy a účinné kroky, kterými lze cílového stavu dosáhnout (www.ensh.org nebo česky na www.slzt.cz). Vyvinut byl i sebehodnotící dotazník, který je vhodný pro každoroční hodnocení pokroků – Self-audit questionnaire (4).

Nemocnice se také může rozhodnout, že bude zavádět širší, komplexní program podpory zdraví, který zahrnuje nejen nekuřácké prostory, ale i podporu zdravého stravování, pohybové aktivity, prevenci a léčbu závislosti na tabáku, alkoholu a jiných drogách, obecně pak návaznost, kvalitu a bezpečí lékařské i ošetřovatelské péče (5). Optimální standardy a postupy implementace zde pomáhá zavádět mezinárodní síť Nemocnic podporujících zdraví (Health Promoting Hospitals & Health Services, HPH, www.hphnet.org či www.mzcr.cz).

V současnosti je v síti Nemocnic podporujících zdraví zapojeno 10 zdravotnických zařízení z České republiky, která jsou sdružena v české Národní síti nemocnic podporujících zdraví koordinované Ministerstvem zdravotnictví ČR. V síti ENSH je k počátku roku 2017 registrováno 5 českých nemocnic. Obě jmenované sítě, ENSH a HPH, úzce spolupracují v rámci aliance Tobacco Free United (TFU). Podklady týkající se kouření, jako např. standardy péče a sebehodnotící dotazník, používají obě sítě společně.

Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci se SLZT chystá založení české pobočky sítě ENSH a překlady všech relevantních materiálů do češtiny, aby do ní usnadnilo vstup i dalším nemocnicím, pro které je obtížnější komunikovat vše v angličtině přímo s centrálou v Madridu. Nové informace a materiály budou dostupné v českém jazyce na stránkách MZ ČR (www.mzcr.cz) i SLZT (www.slzt.cz v sekci Nekuřácké nemocnice). K založení české pobočky sítě jsme byli vyzváni centrálním orgánem ENSH v rámci konference HPH (viz níže).

Legislativa

V každém případě je nutné jako minimum respektovat současnou právní úpravu týkající se kouření v nemocnicích. Zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami, který je stále v platnosti, zavedl zákaz kouření ve vnitřních prostorách nemocnic s výjimkou uzavřených psychiatrických oddělení a zařízení pro léčbu závislostí. Kouření ve vnějších prostorách nemocnic zákon neupravoval.

Novela již schválená poslanci (9. 12. 2016) i senátory (19. 1. 2017) a podepsaná prezidentem (14. 2. 2017) má vejít v platnost 31. 5. 2017. Podle §8 tohoto nového znění zákona bude zákaz kouření platit nejen v restauracích, zoologických zahradách, sportovních a kulturních zařízeních atd., ale i „ve zdravotnickém zařízení a v prostorech souvisejících s jeho provozem, s výjimkou stavebně odděleného prostoru vyhrazeného ke kouření v uzavřeném psychiatrickém oddělení nebo v jiném zařízení pro léčbu závislostí“. (6).

Se vstupem novely v platnost nedojde v zákonné úpravě týkající se nemocnic k významné změně (kromě rozšíření na „související prostory“). Zákon bude poskytovat lepší oporu pro zákaz kouření např. v krytých i nekrytých vchodech zdravotnických zařízení či na stanovištích záchranné služby. Další kroky budou i nadále záležet především na vedení jednotlivých nemocnic a budoucí praxi dozorujících orgánů. Bližší komentář k výkladu zákona je možné nalézt v důvodové zprávě dostupné na stránkách Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR.

Odborná setkání

Mezinárodní konference Společnosti pro výzkum nikotinu a tabáku

Evropská konference Společnosti pro výzkum nikotinu a tabáku (Society for Research on Nicotine and Tobacco, SRNT, www.srnt.org) se opět po 11 letech konala v Praze, tentokrát pod záštitou a v prostorách 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice. O průběhu, příspěvcích a novinkách z této konference, které se zúčastnilo přes 300 delegátů především ze západní části Evropy (východoevropských účastníků bylo bohužel pouze minimum, méně než z USA), se můžete dočíst například na stránkách konference (www.srnt-e2016.com).

Zasedání delegátů sítě Nekuřáckých nemocnic se konalo v říjnu v irském Dublinu. Hlavním tématem v roce 2016 byly především organizační záležitosti, jako je změna názvu společnosti, komplexní změna webových stránek a úprava a zestručnění dalších materiálů. Byl odsouhlasen nový název organizace (v současnosti Global Network for Tobacco-free Healthcare Services) a připraven přechod na nové webové stránky www.tobaccofreehealthcare.org, které v současnosti ještě nejsou v provozu. Jednalo se také o podpoře legislativních opatření na kontrolu tabáku v různých zemích a optimálních cestách k zavedení zákazu kouření v psychiatrických zařízeních.

Konference sítě Nemocnic podporujících zdraví

24^th international conference on Health Promoting Hospitals and Health Services se v roce 2016 konala 8.–10. června v prostorách Yaleovy univerzity v americkém New Havenu. Zúčastnilo se jí na 500 delegátů z mnoha států Ameriky, Evropy, Asie i Austrálie. Za Českou republiku se spolu se zástupcem MZ ČR účastnilo aktivně všech 6 zástupců českých HPH nemocnic.

Síť HPH zahrnuje celkem více než 700 nemocnic a zdravotnických zařízení z více než 40 zemí. Program HPH je zaměřen, jak je již z názvu patrno, na komplexní podporu zdraví ve zdravotnických zařízeních. Věnuje se podobně jako ENSH prevenci užívání návykových látek a léčbě závislostí, kontrole tabáku a odvykání kouření, dále oblasti výživy, pohybového režimu a rehabilitaci, ale též obecně zajištění kvality a bezpečí zdravotní péče. Do popředí staví psychické zdraví a psychickou pohodu pacientů během léčby.

Tomu bylo věnováno jedno z hlavních sympozií, na kterém prezident American Association of Lifestyle Medicine doktor David Katz přednesl sdělení o významu psychického zdraví a psychologické přípravy pacientů na změny v životním stylu. Bez dostatečné motivace není možné předpokládat dlouhodobé změny chování pacientů v oblasti výživy, pohybové aktivity či nekuřáctví. Ve všech těchto oblastech je klíčová nejen informační a psychologická podpora odborníků, ale i společenské klima. Vliv médií, vrstevníků a společenských zvyklostí se v jednotlivých státech či oblastech velmi liší. Hlavní cíle a konkrétní programy je proto vhodné modifikovat dle místních podmínek.

Velmi přínosná byla možnost vidět principy programu HPH reálně v rámci komentovaných návštěv v Griffin Hospital, Stanford Hospital či Yale University Hospital, kde skutečně aplikují HPH přístup v každodenní praxi. Úspěšnou léčbu jistě podporuje i upravené prostředí, možnost návštěv rodiny 24 hodin denně, společné prostory s knihami a hračkami, fungující dobrovolnický program, možnost pohovorů s psychologem, rozsáhlá knihovna a informační servis zdarma pro pacienty i jejich rodiny. Samozřejmostí jsou komplexní programy zaměřené na již zmíněné změny životního stylu, podporu adaptace po propuštění z nemocnice a sociální poradenství. Přítomnost českých zástupců se ukázala jako nesmírně užitečná i potřebná a dle jejich reakce lze konstatovat, že to byl zásadní krok pro jejich další práci v této oblasti. Blíže na webu: www.hphconferences.org/connecticut2016.html

V rámci jednotlivých sekcí (výživa, pohyb, tabák, psychosociální péče, programy pro zaměstnance, kontrola kvality) zazněly desítky ústních prezentací s následnými diskusemi. Během konference bylo představeno také více než 300 posterů. Zvláště mne oslovily části Tobacco Cessation Needs, Services and Intervention a Promoting Tobacco Cessation on the Organizational, Patient and Community Level. Bylo velmi zajímavé slyšet zkušenosti s léčbou závislosti na tabáku a porovnat výsledky vývoje oboru v různých zemích. Další možnou spolupráci obou sítí, ENSH a HPH, které jsou již volně propojeny v Tobacco Free United (TFU, www.ensh.org/tfu.php), bylo možno prodiskutovat během setkání delegátů. Hlavním výstupem celé konference byla nová newhavenská doporučení pro poskytování zdravotní péče respektující principy HPH (7).

Jak vstoupit do sítě „Nekuřáckých nemocnic“ či „Nemocnic podporujících zdraví“

V první fázi je samozřejmě rozhodující podpora managementu. Ve vhodných postupech by měl být vyškolen veškerý personál a měly by být plošně vedeny záznamy v dokumentaci.

Členství v síti „Nekuřáckých nemocnic“ je bezplatné, v současnosti je nutné podepsat přístupové dokumenty a vytvořit vlastní plán implementace i v anglickém jazyce a dále komunikovat s centrálou v Madridu. O dalších pozitivech a bariérách členství pojednává článek našich španělských kolegů (8). V průběhu roku by měla vzniknout česká pobočka sítě a dále bude možná komunikace v češtině. Nové informace budou dostupné na stránkách MZ ČR i SLZT.

Členství v síti HPH je zpoplatněno částkou 150 € ročně a organizačně podporováno MZ ČR, kde je možné se podrobně informovat.

Závěr

Kouření je stále nejdůležitější preventabilní příčinou morbidity a mortality ve vyspělých zemích. Vedle obecně známých důsledků a souvislostí s onkologickými a kardiovaskulárními onemocněními zasahuje prakticky do všech oblastí zdravotní péče. Zhoršuje hojení po operačních zákrocích, stav zubů a dutiny ústní, průběh roztroušené sklerózy i psychických onemocnění, diabetu či osteoporózy a způsobuje nesčetné množství dalších zdravotních problémů (9).

Zapojení do sítě „Nekuřáckých zdravotnických zařízení“ či „Nemocnic podporujících zdraví“ přináší možnost poskytování kvalitnější a bezpečnější péče, získání know-how, splnění předpokladů k mezinárodním i národním certifikacím a jednodušší vyhovění zákonným povinnostem nemocnice v oblasti kontroly tabáku a podpory zdraví obecně.

Seznam použitých zkratek

CO   oxid uhelnatý

ENSH   European Network of Smoke-free Hospitals (Evropská sít nekuřáckých nemocnic)

GNTHCS   Global Network of Tobacco-free Health Care Services

HPH   Health Promoting Hospital (Nemocnice podporující zdraví)

ISNCC   International Society of Nurses in Cancer Care

MZ ČR   Ministerstvo zdravotnictví České republiky

SLZT   Společnost pro léčbu závislosti na tabáku

TFU   Tobacco Free United

VFN   Všeobecná fakultní nemocnice

WHO   World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lenka Štěpánková, Ph.D.

Centrum pro závislé na tabáku

3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Karlovo náměstí 32

128 00  Praha 2

Tel.: 224 966 603

e-mail: lenka.stepankova@lf1.cuni.cz