Epidemie užívání tabáku v klinické praxi

Epidemii užívání tabáku i její následky bohužel nemáme za sebou, ale před sebou: v minulém století měla 100 milionů obětí, v tomto století jich bude více než miliarda (obr. 1) (1, 2).

Epidemií se kouření stalo kolem roku 1900, kdy se masivně začala rozšiřovat strojová výroba cigaret. Na grafu ovšem vidíme, že mortalita v důsledku kouření stoupá až po roce 1950 – stejně stihne za 20. století zabít zhruba o 25 milionů lidí víc než obě světové války dohromady.

Velmi chmurný výhled umocňuje pozdní vliv prevence: I pokud bychom od roku 2000 aplikovali tak účinnou prevenci, že by v roce 2020 začala kouřit jen polovina mladých proti roku 2000, stejně by byl pokles mortality v roce 2050 minimální. Ten by se dostavil až později – vrchol mortality způsobené kouřením má totiž zpoždění několika desítek let za vrcholem prevalence. Jinými slovy, před 17 lety už bylo pozdě na to, aby prevence mohla ovlivnit úmrtí způsobená tabákem v roce 2050.

Další linie ukazuje vliv léčby závislosti na tabáku: Pokud bychom ji od roku 2000 léčili tak dobře, že v roce 2020 by kouřila jen polovina kuřáků v porovnání s rokem 2000, vliv na mortalitu by se v roce 2050 projevil významněji, nicméně se stále stoupajícím trendem. A to ve všech klinických oborech medicíny. Články v rámci tohoto čísla Časopisu lékařů českých jsou jen výběrem z obsáhlé problematiky.

Přitom se jedná o morbiditu a předčasnou mortalitu zcela preventabilní, zdroj a původce epidemie lze totiž snadno eliminovat: tabákový průmysl a cigarety. Řada zemí tuto strategii má, týmy různých profesí (lékaři, sociologové, ekonomové, statistici, psychologové...) pracují již léta na endgame – konci hry, s cílem prevalence kouření < 5 %: Finsko (2040), Skotsko (2034) a další (3). Po zadání klíčových slov tobacco endgame do databáze PubMed bylo v době psaní tohoto textu nalezeno 74 odkazů.

V České republice neznám jedinou osobu, která by byla na plný úvazek placena jen za kontrolu tabáku. Někteří se tím zabýváme, ale všichni máme i jinou agendu. Problém je vůbec i se samotným pojmem kontrola tabáku – podle řady názorů v češtině ani neexistuje. Přitom jsme stejně jako 179 dalších zemí v roce 2012 ratifikovali Rámcovou úmluvu o kontrole tabáku (Framework Convention on Tobacco Control, www.fctc.org). Je to v historii WHO jediný právně závazný dokument, úmluvu schválili poslanci, senátoři a v roce 2012 ji podepsal prezident, má tedy platnost zákona. Obsahuje základní body kontroly tabáku ve třech oblastech: snížení dostupnosti tabákových výrobků (cena daná daní, obaly, kontrola pašování, omezení prodeje), ochrana před tabákovým kouřem (nekuřácké prostředí) a nabídka léčby.

Ano, léčby. Závislost na tabáku je totiž nemoc. Podle 10. verze Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) to je diagnóza F17 – Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku, F17.2 – syndrom závislosti. Ten zahrnuje alespoň tři skutečnosti: užívání delší dobu, než bylo původně plánováno (kdo si při první cigaretě myslí, že jich vykouří desetitisíce či statisíce?), toleranci drogy a abstinenční příznaky při vysazení.

Je fakt, že psychosociální a fyzická závislost se prolínají a přesná hranice neexistuje, ale syndrom závislosti se týká většiny kuřáků, kolem 80 %. To je také důvod, proč stále kouří, ačkoli většina dospělých kuřáků by raději nekouřila. Pojmy jako nikotinismus či tabakismus se v MKN-10 nevyskytují. Naopak je tam řada dalších diagnóz souvisejících s kouřením, například Z58.7 – expozice pasivnímu kouření. Proto nás může těšit, že po letech diskusí poslanci i senátoři konečně schválili a prezident republiky podepsal zákon, který chrání další veřejné prostory jako nekuřácké. Jeho účinnost je symbolicky stanovena od 31. 5. 2017, což je Světový den bez tabáku, letos s tématem „Tabák brání rozvoji“ (Tobacco – threat to development). Ovšem podle Rámcové úmluvy o kontrole tabáku WHO bychom měli mít jeden komplexní zákon na kontrolu tabáku – současné zmínky o kouření a tabáku v několika desítkách zákonů a vyhlášek jsou možná cíleně nepřehledné.

Nejasnosti jsou i s pojmem léčba závislosti na tabáku. Nemoci obvykle léčíme, neordinujeme „kúry“ ani „náhražky“, ale léky. Navíc obvykle léčíme všechny nemocné s danou diagnózou: Představme si pacienta s glykemií 12 mmol/l, s nímž bychom o diabetu a jeho léčbě vůbec nemluvili, případně zapsali do dokumentace „diabetes“ a nechali ho jít. Nebo že bychom se ho zeptali, zda si chce svůj diabetes léčit? Že bychom léčbu doporučili jen zcela výjimečně? Současná doporučení (guidelines) říkají, že léčba závislosti na tabáku má být nabídnuta všem, v případě nejkratší několikavteřinové verze krátké intervence (za krátkou se považuje do 10 minut) alespoň formou doporučení přestat kouřit a podáním letáku s informací jak na to.

Někteří kolegové v anglosaských zemích, kde o kúrách či náhražkách dávno není řeč, dokonce vnímají obtížnost léčby a reflexi i následný pocit stigmatizace kuřáků. Nechtějí je proto označovat jako kuřáky (smokers), ale jako „pacienta, který kouří“ (patient who smokes). Kéž bychom řešili taková dilemata namísto základní nabídky léčby! Přitom provedení alespoň krátké intervence při každém klinickém kontaktu v doporučených postupech naprosté většiny klinických oborů u nás zatím stále chybí.

Kouření způsobuje nemoci všech částí těla v rámci všech klinických oborů. Proto jsem ráda, že v tomto čísle časopisu nacházíte alespoň některé z nich: imunologii, chirurgii, kardiologii, z oblasti gynekologie a porodnictví alespoň souvislost s těhotenstvím.

Intenzivní léčbou se zabývají Centra pro závislé na tabáku, jakkoli s omezenými personálními i časovými možnostmi. Situaci center u nás mapuje článek Kamily Zvolské. Z téměř 40 těchto pracovišť je Centrum pro závislé na tabáku při 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze bohužel stále jediným, které se od roku 2005 věnuje po plnou pracovní dobu jen kuřákům – ostatní mají tuto možnost jen několik hodin v týdnu. Toto pracoviště bylo mimochodem založeno podle vzoru Nicotine Dependence Center při Mayo Clinic v americkém Rochesteru. Jsem ráda, že zakladatel tohoto centra profesor Richard Hurt nám o něm se svými kolegy napsal.

Je paradoxní, že kuřáci mívají obavy z nežádoucích účinků léků podávaných při léčbě závislosti na tabáku, zatímco v cigaretovém kouři bez obav vdechují tisíce látek vesměs významně toxických. Navíc většinou netuší, že nikoliv tyto léky, ale cigarety mají bohaté farmakologické interakce – většinou urychlením metabolismu snižují účinek řady léků. Přečtěte si o tom v článku profesora Františka Perlíka. Paradoxně větší obavy ze stopového množství alkoholu v některé z forem náhradní terapie nikotinem během léčby alkoholismu než z kouření uvádí kazuistika kolegyně Zvolské.

Nenápadný mezinárodní projekt, který může významně pomoci kuřákům přestat kouřit, je Nekuřácká nemocnice. Je to mnohaletý postupný proces reflektující kouření mezi personálem i pacienty a obtížnost abstinence, jak popisuje článek Lenky Štěpánkové.

V kontrole tabáku a léčbě závislosti na tabáku má důležitou roli každý klinický pracovník, který se setká s pacientem, nejen lékaři, kterým je určeno toto vydání.

prof. MUDr. Eva Králíková, CSc.

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Centrum pro závislé na tabáku, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze