Facelift – současný koncept komplexní obličejové rejuvenace

Souhrn

Stárnutí je komplexní proces, jehož projevy začínají být patrné po dvacátém roce života. Zpočátku jsou patrné přechodně, postupně se však zvýrazňují, nemizejí a stávají se trvalými. Tyto změny je možné rozdělit do tří kategorií: změny vznikající působením gravitace, objemové změny vznikající změnou distribuce adipózní tkáně a změny kožní vznikající v důsledku animace a aktinického poškození.

Projevy stárnutí v rozdílných strukturách obličeje jsou popsány s ohledem na dynamiku jejich změn. Současný koncept korekce těchto projevů preferuje komplexní řešení a kombinuje klasické chirurgické postupy s postupy miniinvazivními a neinvazivními. Taková řešení musejí respektovat stupeň projevů a požadavky ze strany pacientů.

V článku jsou popsány typy nejčastěji prováděných výkonů, jejich základní modifikace, výhody, nevýhody, možná rizika, komplikace a jejich řešení. Na klinickém případu je demonstrován výsledek komplexního řešení a jeho udržitelnost v čase.

Klíčová slova:

stárnutí, facelift, lipografting, rejuvenace obličeje

ÚVOD

V průběhu života dochází ke stárnutí buněk a tkání. To se projevuje typickými změnami konfigurace obličeje. Počáteční změny, které jsou jen stěží patrné, se postupně prohlubují a mění se vzhled obličeje. Starý obličej je jiný než mladý. Každý věk má charakteristické rysy obličeje, podle kterých je možné odhadovat biologické stáří jedince.

Proces stárnutí ovlivňují vnitřní a vnější faktory. Vnitřní faktory determinují, jakým způsobem člověk stárne. Nejvýznamnějšími vnitřními faktory jsou genetická dispozice a celkový zdravotní stav. Zevní faktory potom spíše ovlivňují rychlost, jakou jedinec stárne. Patří mezi ně gravitace, sluneční záření, vliv toxických látek v prostředí a strava.

Dlouho byl proces stárnutí redukován na stárnutí kůže, kdy v důsledku ztráty elasticity kožní a vlivem gravitace dochází k charakteristickým změnám fyziognomie, zejména ke ztenčení, ochabnutí a celkovému poklesu kůže a tvorbě dynamických a později statických vrásek a rýh. Dnes víme, že stárnutí obličeje je komplexní proces, který postihuje všechny buňky a tkáně. Výsledkem je změna všech struktur obličeje. Je dávnou snahou lidí tyto projevy zpomalit, maskovat nebo korigovat.

PROJEVY STÁRNUTÍ

Na základě analýzy fotografií, výsledků magnetické rezonance a výpočetní tomografie bylo zjištěno, že proces stárnutí postihuje kosti, svaly, měkké tkáně v podkoží a kůži. Na kostní remodelaci se nejvýznamněji podílejí hormonální změny a změny trvalé dentice. Dochází ke snížení výše alveolů, redukci objemů čelistí a ke změnám v oblasti orbity. (1) Tyto změny se negativně odrážejí v konfiguraci dolní a střední etáže obličeje a potencují změny způsobené stárnutím měkkých tkání a relaxací mimických svalů.

Principiálně je možno konstatovat, že vedle změn kostních struktur nastávají nejvýraznější změny v měkkých tkáních a v kůži. V podkoží dochází ke ztrátě elasticity tkání, ztrátě stability závěsných struktur a ke změně objemu tukových těles. Na některých místech tuk atrofuje a na jiných se deponuje. (2, 3) Původně vzájemně propojená tuková tělesa se separují. V důsledku gravitace dochází k poklesu tkání, objem se přesouvá do dolní části obličeje. Původně oválný tvar obličeje s ušlechtilými liniemi se stává více lichoběžníkový až hranatý a obrysy jsou nepravidelně zvlněné (obr. 1a, b). Na kůži můžeme pozorovat prohlubně, které jsou patrné nejprve v bočním světle; později jsou patrné trvale i v běžném osvětlení.

V kůži dochází na základě sluneční expozice ke ztrátě elastických a kolagenních vláken, kůže se ztenčuje, ztrácí elasticitu a schopnost podílet se na udržování tvaru obličeje. Opakovaná mimická aktivita vede k rozvoji vrásek, které jsou z počátku patrné jen při mimické aktivitě svalů (dynamické vrásky) a později jsou trvalé (statické vrásky), jež nemizejí ani při napnutí kůže. (4) Často jsou palpovatelné a jejich podkladem je dermální defekt, který je možné přirovnat k lineárnímu ztenčení v místech opakovaného chronického ohýbání. Na kůži je dále patrné aktinické poškození, které se projevuje dyskeratózami, dyspigmentacemi, zvýrazněním cévní kresby a dalšími změnami. (5) Kůže ztrácí homogenní strukturu a typický mladistvý vzhled, což pacienti i jejich okolí vnímají nepříznivě.

Principiálně lze projevy stárnutí rozdělit do tří kategorií:

1. změny vyvolané gravitačním poklesem tkání a struktur;
2. změny objemové (dominantně se týkají tukové tkáně);
3. změny kožní struktury.

Z výše uvedené analýzy vyplývá, že patofyziologická podstata změn, k nimž dochází v procesu stárnutí, je velmi komplexní (obr. 1c). Komplexní je i současný koncept obličejové rejuvenace.

SOUČASNÝ REJUVENAČNÍ KONCEPT A POSTUPY

Aby bylo dosaženo přirozeného a dlouhodobého výsledku a minimalizována případná rizika, je nutné kombinovat více postupů. Je vhodné současně řešit gravitační pokles, změny v objemu a distribuci měkkých tkání a integrovat postupy vedoucí ke zlepšení kvality kůže.

Integrací těchto 3 principů dochází k potenciaci jejich účinků a je možné dosáhnout dlouhodobějšího výsledku a přirozenějšího vzhledu. Jsou také vytvořeny podmínky pro následné udržovací výkony neinvazivního nebo miniinvazivního charakteru.

PLÁNOVÁNÍ A INDIKACE VÝKONU

Pro plánování rozsahu a způsobu provedení výkonu, případně následujících doplňujících výkonů, má zásadní význam individuální zadání ze strany pacienta.

Někteří pacienti chtějí řešit jen některé dílčí projevy stárnutí, jiní hledají řešení komplexnější, včetně doporučení jak následně udržovat dosažený výsledek. Tento přístup je nutno respektovat a pacient by měl být informován o povaze plánovaného výkonu a o tom, jaká jsou pooperační omezení v případě nekomplikovaného i komplikovaného průběhu.

Pacient, který hledá jen částečné řešení, by měl být řádně poučen, co je reálné tímto postupem dosáhnout. Operovat tyto pacienty je možné jen v případě, že mají realistické očekávání a rozumí konkrétně zvolenému postupu. Obecně platí, že primárně by měly být řešeny nejvíce vyjádřené projevy. Podle věku pacienta, pokročilosti změn a jeho preferencí by měl být stanoven rozsah intervence a doporučena dlouhodobá strategie k udržení dosaženého výsledku. Ta může být omezena na jediný výkon nebo zahrnovat více procedur. Některé výkony je možné provést v jedné době, jiné je lepší realizovat postupně.

SPEKTRUM VÝKONŮ A JEJICH POPIS

Skupina výkonů řešících gravitační ptózu

Facelift

Slovo facelift se stalo synonymem pro omlazení. Jedná se o chirurgický výkon, který se provádí v celkové nebo lokální anestezii, často s analgosedací. Vedle medicíny se tento termín často používá k marketingovým účelům v řadě technických oblastí, typicky v automobilovém průmyslu. V medicínské oblasti jsou ovšem za facelift často označovány techniky, které jej ani zdaleka nepřipomínají (např. facelift pomocí kmenových buněk).

Při chirurgickém výkonu je principiálně nutné mobilizovat kůži a pod ní uloženou fasciálně-svalovou vrstvu, tzv. SMAS (superficiální muskuloaponeurotický systém). Je to kontinuální vrstva, která kryje přední stranu krku a obličej. SMAS je pevná anatomická struktura, jejíž mobilizací a relokací kraniodorzálním směrem je možné pozvednout pokleslé anatomické struktury do jejich původní pozice. V této pozici je možné SMAS pevně zakotvit. Na rozdíl od kůže je schopna tolerovat tah, aniž by došlo k její devitalizaci. Nadbytečnou kůži je potom možné redukovat a volně bez napětí sešít.

Kožní řezy

Existuje řada modifikací kožních řezů, které se liší rozsahem, lokalizací a tvarem (obr. 2). V klasickém případě je řez veden před uchem a ventrálně pokračuje proximálně ve vlasech nebo na hranici vlasů. Dvě zásadní modifikace řezu před uchem se liší v oblasti ušního tragu, kde může být řez veden před tragem nebo za ním. Řez před tragem zanechává většinou jemnou, stěží zřetelnou jizvu, druhý má za následek tzv. operovaný vzhled tragu. Dorzálně je řez veden za uchem a pokračuje na vlasové hranici nebo ve vlasech.

Ošetření SMAS

Uvolnění a posun SMAS do původní pozice je možné provézt v zásadě 3 způsoby:

• A. rozsáhlou preparací a uvolněním v oblasti tváří a krku, s vizualizací větví nervus facialis, posunem a zakotvením v oblasti jařmového oblouku a preaurikulárně k parotické fascii (obr. 3);
• B. zřasením SMAS v oblasti střední etáže tváře;
• C. pozvednutím SMAS pomocí 2–3 závěsných zdrhovacích stehů, tzv. MACS lift. (6)

Ošetření SMAS typu A je vhodné pro velmi pokročilé projevy stárnutí u pacientů, kteří očekávají maximální efekt za cenu delší rekonvalescence a vyššího rizika komplikací. Není vhodné pro kuřáky.

Ošetření SMAS typu B je vhodné pro pacienty s pokročilými změnami, kteří neočekávají maximální efekt a preferují rychlejší rekonvalescenci a nižší riziko komplikací.

Ošetření SMAS typu C je vhodné pro pacienty, kteří mají středně pokročilé projevy stárnutí, dobrou kožní elasticitu bez většího kožního nadbytku a preferují rychlou rekonvalescenci a malé riziko komplikací.

Rozsah jizev

Většina pacientů požaduje omezit jizvy na minimum. Redukovat rozsah jizev je možné pouze u méně pokročilých projevů stárnutí, kdy je kožní nadbytek malý a není nutná rozsáhlá resekce a kožní redistribuce.

Většina technik s krátkou jizvou používá incizi, která je omezena pouze na oblast před boltcem a pokračuje kraniálně na vlasové hranici; nepoužívá se jizva za uchem a v okcipitální oblasti. Toto je dobře proveditelné u méně pokročilých projevů. Z krátké jizvy je dostatečný přístup k oblasti střední etáže obličeje, který umožní pozvednutí tkání zejména kraniálním směrem. SMAS je potom ošetřen – vypnut – jedním z výše uvedených postupů, nejčastěji plikací.

Objemové změny prováděné současně s faceliftem

Během faceliftu je kromě elevace nutné řešit dvě základní situace. Jednou z nich je redukce tukových depozit v místech, kde došlo k uložení tukové tkáně. Nejčastěji se jedná o submentální oblast, přední stranu krku a méně často oblast tváří.

Redukce je prováděna tenkou liposukční kanylou a nízkým podtlakem. Maximální péče je věnována tomu, aby nedošlo ke zhmoždění marginální větve lícního nervu zásobující m. depressor labii inferioris. Takto získaný tuk potom můžeme použít k transplantaci (lipograftingu) do oblastí, kde tuková vrstva chybí, nebo do těch, které je třeba augmentovat. Jedná se o oblast pod dolními víčky, nazolabiální rýhy, malární oblast a další, kde je patrná deplece tukové tkáně, vždy dle individuální fyziognomie pacienta. (7)

Speciálně procesovaný autologní tuk je možné s výhodou použít také jako výplň vrásek. (8)

Další doplňující výkony

Mezi chirurgické výkony, které po faceliftu následují nebo mohou být provedeny současně s ním, patří plastika horních a dolních víček. Z nechirurgických výkonů sem patří ošetření vrásek a drobných esteticky nepříznivých benigních lézí pomocí fyzikální plazmy nebo laserové ošetření. To může být provedeno během faceliftingu nebo později. Je vhodné pro celkové vypnutí kůže, zvýšení elasticity, korekci jemných vrásek, korekci pigmentových změn a celkové sjednocení kožního povrchu. Podrobnější informace překračují rozsah tohoto sdělení.

REKONVALESCENCE

U nekomplikovaných případů je většina pacientů schopna zvládat běžné aktivity po 14 dnech. Po některých miniinvazivních výkonech to může být i kratší doba. Nutno zdůraznit, že celková stabilizace stavu trvá řádově několik týdnů až měsíců. Závisí to na individuální rychlosti vyzrávání vazivové tkáně. Necitlivost kožní přetrvává v řádu měsíců.

KOMPLIKACE A JEJICH ŘEŠENÍ

Facelift je výkon časově náročný a není bez rizika komplikací. Z obecných komplikací je třeba zmínit reakci na anestetika, krvácení a infekci operační rány. Riziko krvácení dosahuje 3–8 %.

Ze specifických komplikací nutno zmínit zejména poškození senzitivních či motorických nervů. Výskyt těchto poranění se pohybuje mezi 0,7 a 2,5 %. Většina poranění se spontánně upraví do 18 měsíců. K permanentnímu poškození dochází u 0,1 % pacientů (9).

Riziko žilní trombózy a embolie je nižší než u abdominoplastiky. Výkon v lokální anestezii jej snižuje.

VZTAH MEZI ROZSAHEM VÝKONU, EFEKTEM, MÍROU KOMPLIKACÍ A TRVÁNÍM VÝSLEDKU

Existují četné modifikace faceliftingu, které se liší rozsahem jizev a rozsahem mobilizace tkání. Obecně platí, že u méně pokročilých projevů stárnutí je možné dosáhnout dobrých výsledků s kratšími jizvami a méně rozsáhlou mobilizací kůže a SMAS. U pokročilých projevů stárnutí je nutné provádět mobilizaci rozsáhlejší. Tomu logicky odpovídá rozsáhlejší jizva na kůži a rozsáhlejší uvolnění měkkých tkání (SMAS).

Pro srovnatelné projevy stárnutí je možné sumarizovat: Rozsáhlejší výkon bývá sdružen s vyšším rizikem vzniku komplikací, delší rekonvalescencí, ale také s výraznějším efektem, který vydrží déle. Méně rozsáhlý výkon bývá sdružen s nižším rizikem vzniku komplikací, kratší rekonvalescencí, ale také s méně výrazným efektem, který nevydrží tak dlouho.

KAZUISTIKA

Pacientka v celkově velmi dobrém klinickém stavu s výraznými projevy stárnutí dolní a střední části obličeje podstoupila ve věku 60 let zákrok s extenzivním uvolněním SMAS, jeho relokací a doplňujícím lipograftingem 10 ml tuku do oblasti nazolabiálních rýh, malárně a do infraorbitální oblasti. Na předoperačních a pooperačních fotografiích je patrný velmi dobrý a výrazný dlouhodobě přetrvávající efekt výkonu (obr. 4–6).

ZÁVĚR

Facelift je chirurgická metoda určená ke korekci gravitačních projevů stárnutí. V případech, kdy jsou tyto změny dominantními projevy stárnutí, nemohou být korigovány jiným alternativním postupem (nitě nebo výplňové materiály). V případech, kde jsou přítomné gravitační a objemové projevy stárnutí, není vhodné provádět facelift jako samotný výkon. Je vhodné kombinovat jej s postupy, které současně řeší objemové změny stárnutí. Dle individuální fyziognomie pacienta je vhodné redukovat množství tukové tkáně v místech jejího nadbytku liposukcí (méně často) a doplnit v místech jejího deficitu transplantací (lipograftingem). Je-li při faceliftingu současně provedena korekce objemových změn tukové tkáně (liposukce/lipografting), dochází k potenciaci efektu obou metod. Dosahované výsledky jsou přirozenější a efekt mívá delší trvání.

Čestné prohlášení

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek:

MACS   minimal access cranial suspension

SMAS    superficiální muskuloaponeurotický systém

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Bohumil Zálešák, Ph.D.

Oddělení plastické a estetické chirurgie FN Olomouc

I. P. Pavlova 6, 779 00  Olomouc

Tel.: 603 162 817, 588 442 846

e-mail: bzalesak@gmail.com