Specifika informovaného souhlasu v klinické genetice a genetickém poradenství

Souhrn

Rychlý rozvoj klinické genetiky je umožněn především rozvojem molekulárně genetické diagnostiky. Genetická laboratorní vyšetření mají specifika, která jsou dána zejména kontextem vyšetření germinálního genomu a významem výsledku vyšetření nejen pro testovaného pacienta, ale i pro další rodinné příslušníky. Z tohoto důvodu zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, který provádění genetických laboratorních vyšetření v České republice upravuje, výslovně vyžaduje získání písemné formy informovaného souhlasu před zahájením testování.

Tento článek podrobně seznamuje čtenáře s procesem získávání informovaného souhlasu v širším rámci genetického poradenství. Informovaný souhlas v případě klinické genetiky slouží nejen pro informaci pacienta (což je jeho primární účel), ale také k informování lékařů jiných specializací, kteří chtějí genetická laboratorní vyšetření indikovat.

Klíčová slova:

genetické poradenství – klinická genetika – genetické laboratorní vyšetření – informovaný souhlas

ÚVOD

Rychlý rozvoj klinické genetiky zejména v posledních desetiletích byl umožněn především rozvojem a nárůstem možností molekulárně genetické diagnostiky. V dnešní době jsou již dostupná vyšetření mnoha klinicky významných genů. Je možné testování cílené i plošné, testováním panelů genů relevantních pro dané klinické jednotky. Do klinické praxe se v České republice postupně zavádí sekvenování nové generace (NGS), a to jak celoexomové sekvenování (WES), tak i celogenomové sekvenování (WGS). V běžné praxi je již rovněž delší dobu využíváno vyšetření volné fetální DNA jako ekvivalent screeningu chromosomových aberací u plodu a také nástroj ke stanovení pohlaví plodu a statutu Rh plodu u Rh-negativních žen. Kromě vyšetření genů podmiňujících vznik monogenních dědičných onemocnění jsou mnoha laboratořemi nabízena i vyšetření susceptibility neboli testování tzv. predispozičních genů, které se podílejí na vzniku polygenně / komplexně dědičných onemocnění, například celiakie a Crohnovy choroby, dále vyšetření variant genů podílejících se na metabolismu léčiv (farmakogenomika) a nejnověji vyšetření variant genů umožňujících specifickou terapii onemocnění (personalizovaná terapie) (1).

Tato vyšetření většinou nejsou indikována klinickým genetikem, ale příslušným specialistou, protože buď nevedou k rozvoji onemocnění (farmakogenetická vyšetření, vyšetření Rh faktoru plodu z krve matky), nebo jejich vliv na vznik onemocnění u pacienta a následujících generací není jednoznačný (onemocnění polygenně dědičná / s komplexní dědičností).

Zvláštní kapitolou jsou pak vyšetření nabízená komerčně přímo pacientům (DTC – direct to consumer testing), která obvykle zahrnují laboratorní vyšetření vybraných genů – jak podílejících se na vzniku monogenně podmíněných onemocnění, tak i přispívajících ke vzniku onemocnění dědičných polygenně, multifaktoriálně. Klient má možnost si vyšetření objednat a zaplatit přes internet, informovaný souhlas s vyšetřením i s odběrovou sadou je zasílán poštou. Společnost lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP) vydala v roce 2015 stanovisko, v němž se ztotožňuje se současným stanoviskem Evropské společnosti lidské genetiky, které uvádí, jakým způsobem by měly být DTC genetické testy, prováděné pro zdravotní účely, inzerovány a poskytovány. V dokumentu mimo jiné stojí, že zájemci o test by měly být poskytnuty informace o účelu a vhodnosti testování ještě před vlastním provedením testu; dále by mu mělo být nabídnuto genetické poradenství odpovídající typu testování a choroby; pro některé testy by pak měla být k dispozici psychologická konzultace a následná péče. V biomedicínském výzkumu, zdravotní péči a v marketingu by měly být respektovány relevantní etické principy i mezinárodní smlouvy a doporučení týkající se genetického testování (2, 3).

Genetická laboratorní vyšetření mají ve srovnání s ostatními laboratorními metodami svá specifika, která jsou dána kontextem vyšetření, charakteristikou vyšetřovaného materiálu (kterým je zárodečný genom), významem výsledku nejen pro testovaného pacienta, ale také pro další rodinné příslušníky a v neposlední řadě samotnou technikou provedení. Společnost lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP proto vydala v souvislosti s přijetím zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a zvláště zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, který provádění genetických vyšetření přímo upravuje (4), dokument „Doporučení týkající se informovaného souhlasu pro genetická laboratorní vyšetření“, který je volně dostupný na webových stránkách společnosti (5).

Jednotlivé body uvedeného dokumentu jsou dále rozvedeny v následujícím textu.

DŮVODY, INDIKACE A DOPADY VYŠETŘENÍ

Kontextem vyšetření se rozumí důvod, proč se genetické laboratorní vyšetření provádí. Poměrně častou indikací je vyšetření diagnostické, kdy má výsledek sloužit k potvrzení, upřesnění, případně vyvrácení určité klinické diagnózy (viz bod 8b v „Doporučení“).

Dalším typem genetického vyšetření je vyšetření přenašečství, zejména v kontextu onemocnění dědičných autosomálně recesivně (např. cystické fibrózy, spinální muskulární atrofie) nebo s vazbou na chromosom X (např. Duchenneovy svalové dystrofie, syndromu fragilního chromosomu X) a balancovaných chromosomálních aberací (viz bod 8d v „Doporučení“). Tento typ vyšetření může navazovat na zjištění kauzální patogenní varianty nebo balancované chromosomové přestavby u rodinného příslušníka pacienta, kdy se provádí v kontextu tzv. kaskádového testování nebo se v případě autosomálně recesivně dědičných onemocnění provádí v kontextu prekoncepční genetické konzultace u partnerů přenašečů autosomálně recesivních onemocnění.

Velmi specifickým typem vyšetření je pak vyšetření presymptomatické prediktivní, které je indikované u příbuzných v riziku pacienta s onemocněním dědičným dominantně s pozdním věkem nástupu (např. Huntingtonovou choreou, hereditárním syndromem karcinomu prsu a ovarií – viz bod 8c v „Doporučení“).

Genetické laboratorní vyšetření může být indikováno též prenatálně, kdy je vyšetřována genetická výbava nenarozeného plodu, a v rámci programů asistované reprodukce také jako vyšetření preimplantační, při němž se vyšetřuje genetická výbava embrya před jeho transferem do dělohy (viz bod 8a a 11 v „Doporučení“).

Při genetickém laboratorním vyšetřování indikovaném klinickým genetikem je prováděno vyšetření zárodečného genomu, které je nutné odlišit od vyšetřování genomu somatického, jež se provádí při vyšetřování přítomnosti konkrétních patogenních variant nebo chromosomových přestaveb v nádorové tkáni. Tyto změny jsou získané, tedy nepřenosné na potomky, a jejich vyšetření proto nespadá pod genetická laboratorní vyšetření, jak jsou definována v zákoně č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, v platném znění.

Z kontextu vyšetřování zárodečného genomu vyplývá již výše zmíněný dopad výsledku vyšetření pacienta na další rodinné příslušníky. Pokud je u pacienta diagnostickým testováním zjištěna přítomnost patogenní varianty nebo chromosomové přestavby, je možné – a ve většině případů pravděpodobné, že tato změna je zděděna od jednoho z rodičů a může být přítomná u dalších rodinných příslušníků. V závislosti na typu dědičnosti je pak zvýšené riziko přítomnosti onemocnění u již narozených rodinných příslušníků (autosomálně dominantně dědičná onemocnění) nebo zvýšené riziko narození postižených potomků (onemocnění dědičná recesivně, s vazbou na chromosom X, chromosomová translokace). Pokud patogenní varianta vznikla de novo, zvýšené riziko výskytu vady není u dalších rodinných příslušníků – kromě sourozenců a potomků postiženého jedince – přítomné.

VOLBA METODIKY

Techniky genetického laboratorního vyšetřování procházejí rychlým rozvojem. Zvolená metoda vyšetření úzce souvisí s indikací k vyšetření a je pravděpodobně nejkomplexnějším aspektem genetického laboratorního vyšetření. Některá genetická onemocnění jsou geneticky homogenní (např. Huntingtonova chorea, achondroplazie, syndrom fragilního chromosomu X, spinální muskulární atrofie). Tato onemocnění jsou ve většině případů způsobena jednou nebo několika vysoce prevalentními patogenními variantami, a je tedy možné je genetickým laboratorním vyšetřením s vysokou pravděpodobností potvrdit nebo vyloučit. Většina genetických onemocnění je však lokusově heterogenní a stejné klinické projevy mohou být způsobeny mutacemi v mnoha genech (např. hereditární neuropatie, Fanconiho anemie, hluchota). U některých lokusově homogenních onemocnění je dosud vyšetření kauzálních genů obtížné pro rozsáhlost těchto genů a absenci prevalentních variant (jako např. v případě Marfanova syndromu, neurofibromatózy typu 2, polycystózy ledvin). Při stávajících diagnostických možnostech proto mohou výsledky molekulárně genetických vyšetření těchto genů onemocnění potvrdit, ale negativní výsledek vyšetření onemocnění nevylučuje.

Jak už bylo zmíněno výše, nově dostupným typem vyšetření je vyšetření tzv. panelu mutací genů spojených s určitým typem onemocnění, například hereditárních nádorových syndromů, neuromuskulárních či kardiologických onemocnění atd. Tento typ vyšetření může být přínosný v případě, kdy není možné přesněji specifikovat konkrétní diagnózu, nese s sebou ovšem úskalí zejména v nálezech četných variant neznámého významu, ale též nevyžádaných náhodných (incidentálních) nálezů. Záchyt kauzálních patogenních variant tímto typem vyšetření je obecně nižší než při vyšetření cíleném, proto je nevhodné v případě, kdy existuje podezření na konkrétní onemocnění. S rozvojem laboratorní diagnostiky je možné doplnit i vyšetření genů nově s onemocněním spojených nebo nově objevených, případně dovyšetřit geny v minulosti již vyšetřené jinými metodami bez nálezu patogenní varianty. Tyto testy se provádějí na vzorku uložené DNA, pokud pacient s tímto uložením souhlasil při odběru biologického materiálu.

LIMITACE A KONTROVERZE

Většina dědičných onemocnění se vyznačuje variabilitou klinických projevů, některá onemocnění mají neúplnou penetranci. Je důležité si být vědom těchto aspektů zejména při vyšetřeních prováděných prenatálně, a to opět především při indikování vyšetření metodami necílené diagnostiky, například komparativní genomové hybridizace (aCGH), která je užívána k detekci mikrodelecí a mikroduplikací. Klinický genetik si je těchto problémů vědom a při indikování vyšetření a interpretaci výsledků s laboratoří úzce spolupracuje.

Zejména genetické diagnostické vyšetření bývá někdy indikováno i lékaři jiných specializací (negenetiky) ve snaze potvrdit konkrétní onemocnění u pacienta. Indikující lékař by si však měl vždy být vědom všech aspektů genetického vyšetření, tak jak byly uvedeny výše. V závislosti na typu onemocnění není nenalezení patogenní varianty často vyloučením diagnózy. Je otázkou, zda byl správně vybrán kauzální gen a zda byl vyžádán správný typ laboratorního vyšetření. Výsledek genetického laboratorního vyšetření může být také nejednoznačný, zejména v případě nálezu varianty nejasného významu, a může vést ke zjištění nevyžádaných nálezů, například nonpaternity. I po nalezení kauzální mutace existuje nejistota týkající se prognózy, která je dána inter- a intrafamiliární variabilitou klinických projevů, případně neúplnou penetrancí. U některých onemocnění existuje korelace mezi genotypem a fenotypem, ve většině případů však není možné na základě výsledků laboratorního vyšetření předpovědět závažnost možných klinických projevů. Indikující lékař si musí být vědom toho, že potvrzení genetické příčiny onemocnění má dopad nejen na pacienta, ale i na další generace jeho příbuzných a rodinné příslušníky.

V rámci prenatálního genetického vyšetření se žena na základě výsledků vyšetření může rozhodovat o tom, zda chce v graviditě pokračovat, nebo graviditu ukončit, proto by i genetické diagnostické laboratorní vyšetření mělo vždy probíhat v kontextu genetického poradenství tak, jak je uvedeno v zákoně č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, a v „Doporučení“. Cílem genetického vyšetření je kromě vlastní diagnostiky také umožnit rodině, aby porozuměla dědičné příčině obtíží a možným rizikům pro potomky, byla seznámena s možnostmi vyšetřování a bylo jí umožněno zvolit takový postup, který bude pro každého rodinného příslušníka tím nejlepším. Je nutné mít na paměti, že každý jedinec má právo znát i právo neznat svůj genetický status. V rámci jedné rodiny se mohou různí rodinní příslušníci rozhodovat různě, což může vést ke konfliktům. Tyto rozdíly se mohou týkat například názoru na presymptomatické genetické testování nebo reprodukčních rozhodnutí. Konfliktní názory na vyšetření či další postup mohou existovat i uvnitř partnerských párů, opět zejména v kontextu reprodukce. Klinický genetik si je vědom komplexnosti problematiky a je kompetentní ošetřit možné eventuality. Je si také vědom nutnosti informovat o nich pacienta ještě před vlastním provedením vyšetření a dodržet při tom zásadu nedirektivnosti genetického poradenství.

Genetické poradenství se řídí 4 principy formulovanými Beauchampem a Childressem již v roce 1979: respektem k autonomii pacienta, nepoškozením, prospěšností a spravedlnosti (6).

INFORMOVANÝ SOUHLAS A JEHO ZÁKONNÁ ÚPRAVA

Praktickým vyjádřením respektu k autonomii pacienta je informovaný souhlas a nedirektivnost genetického poradenství.

Informovaný souhlas je často vnímán jako formalita, a to zejména lékaři, kteří v rámci své specializace indikují molekulárně genetické testy, ale nejsou genetiky. V praxi se opakovaně setkáváme se situací, kdy jsou molekulárně genetická vyšetření indikována lékaři-negenetiky v rámci jejich specializace bez toho, aby pacient podstoupil genetickou konzultaci. Je argumentováno tím, že se jedná o vyšetření diagnostické, a proto ho indikuje příslušný specialista vyšetřující základní onemocnění. I v tomto případě však dochází k porušení zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, který v § 28 uvádí, že genetické vyšetření lze provést až po podání informace o jeho účelu, povaze a dopadu na zdraví, včetně zdraví budoucích generací, a o rizicích neočekávaných nálezů pro pacienta a geneticky příbuzné osoby.

V případech, kdy z výsledků genetického vyšetření vyplývá diagnostický závěr, z něhož lze předpokládat dopad na zdraví pacienta, včetně budoucích generací, nebo na zdraví geneticky příbuzných osob, je nutno doporučit genetickou konzultaci před vyšetřením a po něm. V praxi se to ale často neděje a bohužel se nezřídka setkáváme s rodinami, kde i po molekulárně genetickém potvrzení dědičného onemocnění negenetikem nebylo nabídnuto genetické poradenství, nebyl sestaven rodokmen, pacientům nebyla vysvětlena rizika pro jejich potomky ani další rodinné příslušníky, respektive možnosti omezení přenosu onemocnění. Tato situace je závažná a pro klinického genetika velmi frustrující zejména tehdy, pokud se v rodině narodí další postižený jedinec, jehož onemocnění bylo možné předejít.

Informovaný souhlas nelze dát k podpisu bez poskytnutí informace, která je v případě genetických testů velmi komplexní. Genetické poradenství tedy nezbytně zahrnuje získání všech relevantních údajů z osobní a rodinné anamnézy i širšího genealogického šetření, poučení o samotném onemocnění, o výtěžnosti a limitech genetického testu, o možných náhodných či nečekaných nálezech, o riziku pro další rodinné příslušníky včetně potomků, o možnosti terapie a dalších opatřeních. Podepsání souhlasu je potom shrnutím toho, o čem spolu pacient a genetik často dlouhou dobu rozmlouvali.

Kromě toku informací od lékaře k pacientovi je nedílnou součástí genetické konzultace rovněž naslouchání pacientovi. Reakce na riziko odráží porozumění riziku jak z hlediska analyticko-racionálního (číselné vyjádření výšky rizika, racionální analýza možných dopadů diagnózy), tak z hlediska intuitivně-afektivního (emociální dopad diagnózy na pacienta). Zatímco první hledisko je objektivní, druhé je subjektivní a úzce souvisí s osobností pacienta, jeho životní situací a zkušeností. Psychologické aspekty genetické diagnózy jsou lékaři často opomíjeny. Genetické onemocnění má přitom dopad na další rodinné příslušníky pacienta, a to jak nepřímý (musejí se vyrovnat s onemocněním blízkého příbuzného), tak přímý (oni sami mohou nést stejnou genetickou odchylku).

Problematika informovaného souhlasu je ošetřena v ustanovení § 31 zákona č. 373/2011 Sb., o zdravotních službách, a dále vyhláškou č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.

Vlastní genetická vyšetření jsou pak předmětem ustanovení § 28 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Zde je genetické vyšetření definováno jako testování, které zahrnuje klinické a laboratorní vyšetření a slouží ke stanovení podílu variant v lidském zárodečném genomu na rozvoj nemoci u pacienta. Genetickým laboratorním vyšetřením se rozumí laboratorní analýza lidského zárodečného genomu nebo jeho částí. Dále ustanovení uvádí, že genetická vyšetření v oblasti zdravotnictví lze nabízet nebo provádět pouze pro účely zdravotních služeb, a to k preimplantační diagnostice v rámci asistované reprodukce, k diagnostice geneticky podmíněných nemocí a vývojových vad, ke stanovení míry predispozice ke vzniku nemocí a vývojových vad, ke stanovení bezpříznakového přenašečství variant lidského zárodečného genomu způsobujícího nemoc nebo vývojovou vadu, k cílenému screeningu novorozenců za účelem zjištění geneticky podmíněných nemocí, k optimalizaci léčby a biomedicínského výzkumu spojeného se zdravím a jeho poruchami.

Důležitým bodem ustanovení je pak konstatování, že genetické laboratorní vyšetření lze nabízet nebo provést pacientovi pouze po podání informace o jeho účelu, povaze a dopadu na zdraví včetně zdraví budoucích generací a o rizicích neočekávaných nálezů pro pacienta a geneticky příbuzné osoby a na základě jeho písemného souhlasu nebo písemného souhlasu zákonného zástupce pacienta. V ustanovení je dále uvedeno, že v případě, že z výsledků genetického vyšetření vyplývá diagnostický závěr, podle něhož lze předpokládat dopad na zdraví pacienta včetně budoucích generací nebo na zdraví geneticky příbuzných osob, doporučí poskytovatel pacientovi a dotčené geneticky příbuzné osobě poskytnutí genetického poradenství lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru lékařská genetika, a to před vyšetřením a po něm.

DOPORUČENÍ SLG ČLS JEP

Výše zmíněné doporučení týkající se informovaného souhlasu pro genetická laboratorní vyšetření přímo uvádí:

1. Toto doporučení je určené všem zdravotnickým a odborným pracovníkům ve zdravotnictví jako vodítko pro zajištění informovaného souhlasu před genetickým laboratorním vyšetřením. Analýzy dědičného materiálu pro identifikaci osob nejsou předmětem tohoto doporučení.
2. Součástí tohoto doporučení jsou i formuláře Souhlasu s genetickým laboratorním vyšetřením, Souhlasu s genetickým laboratorním vyšetřením embrya nebo plodu a k nim i patřičné verze formulářů pro negativní reverz. Rozsah informací poskytovaných v rámci poradenství a s tím související body obsažené v těchto formulářích (A, B1–B5) závisejí na typu prováděného genetického vyšetření a každé pracoviště má možnost si je upravit podle svého zaměření a vlastních požadavků.
3. Genetickým laboratorním vyšetřením se rozumí laboratorní analýza lidského zárodečného genomu nebo jeho částí.
4. Klinická využitelnost prováděných genetických laboratorních vyšetření musí být podložena současnými vědeckými poznatky založenými na důkazech (evidence-based medicine).
5. Osoba, které je nabízeno genetické laboratorní vyšetření, má právo na svobodné a informované rozhodnutí týkající se vyšetření, dalšího nakládání s genetickým materiálem a informacemi získanými během vyšetření.
6. Informovaný souhlas je vícesložkový proces, při němž je vyšetřovaná osoba seznámena srozumitelným způsobem s účelem nabízeného vyšetření, jeho povahou a dopadem na zdraví, včetně skutečností týkajících se zdraví budoucích generací a geneticky příbuzných osob a riziky neočekávaných nálezů u pacienta či geneticky příbuzných osob. Vyšetřovaná osoba je dále seznámena s alternativami nabízeného vyšetření, s možnostmi uchovávání vzorků, jejich dalšího vyšetření a variantami pro informování osob oprávněných znát výsledky vyšetření. Na základě tohoto poučení přijímá vyšetřovaná osoba svobodné rozhodnutí týkající se výše uvedených skutečností.
7. Informovaný souhlas se skládá kromě situací uvedených v bodě 12 Doporučení ze dvou nepominutelných součástí, bez nichž nelze udělený souhlas považovat za platný: a) z osobního pohovoru vyšetřované osoby s lékařem a b) z rozhodnutí o rozsahu vyšetření, o dalším nakládání se vzorkem a se zjištěnými informacemi, které je završené podepsáním formuláře. Podle klinické situace lze vyšetřované osobě poskytnout písemnou informaci nebo odkaz na webovou stránku SLG ČLS JEP, a to buď před rozhovorem vyšetřované osoby s lékařem, nebo po něm.
8. Genetická vyšetření v oblasti zdravotnictví lze nabízet nebo provádět pouze pro účely zdravotních služeb, a to:
   • K preimplantační diagnostice v rámci asistované reprodukce.
   • K diagnostice geneticky podmíněných nemocí a vývojových vad: stanovení diagnózy u symptomatických pacientů s podezřením na nemoci s velmi výraznou genetickou komponentou (de facto vysoce penetrantní monogenní nemoci, chromosomové aberace a mitochondriální onemocnění) za použití cytogenetických a molekulárně genetických metod.
   • Ke stanovení míry predispozice ke vzniku nemocí a vývojových vad:
   • presymptomatické testování osob v riziku pro závažnou dosud neléčitelnou geneticky podmíněnou nemoc s vysokou penetrancí a s pozdním nástupem, u níž neexistují preventivní opatření; v těchto případech je nezbytné dodržet vícestupňový protokol informování se zapojením psychologa a s posouzením psychosociálních aspektů a rizika psychotraumatizace tak, jak je zaveden např. u Huntingtonovy choroby;
   • prediktivní testování osob pro nemoci s výraznou genetickou komponentou a vyšetřování takovýchto genetických faktorů pro preventivní účely, stanovení terapie a programů preventivního sledování.
   • Ke stanovení bezpříznakového přenašečství variant lidského zárodečného genomu způsobujícího nemoc nebo vývojovou vadu (např. vyšetření nosičství pro recesivně dědičné nemoci, chromosomové balancované aberace a mitochondriální onemocnění).
   • K cílenému screeningu novorozenců za účelem zjištění geneticky podmíněných nemocí; cíleným screeningem se pro potřeby genetického vyšetření rozumí zjišťování podílu změn v lidském zárodečném genomu na rozvoji závažných geneticky podmíněných nemocí s rizikem časného nezvratného poškození zdraví novorozenců.
   • K optimalizaci léčby.
9. U nezletilých osob (tj. mladších 18 let) a osob zbavených způsobilosti k právním úkonům lze genetické vyšetření nabízet nebo provést pouze na základě písemného souhlasu jejich zákonného zástupce. Vždy je však třeba zjistit názor nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se, a názor pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům. Vyjádří-li pacient svůj názor, zaznamená se do zdravotnické dokumentace, do zdravotnické dokumentace se rovněž zaznamenává důvod, pro který nemohl být názor pacienta zjištěn.
10. Postup upřesňuje doporučení vydaného Evropskou společností lidské genetiky (ESHG) v roce 2009:
    • Presymptomatické a prediktivní genetické vyšetření je u nezletilých osob přípustné provádět pouze v případě manifestace nemoci před 18. rokem věku nebo je-li pro onemocnění s nástupem v dospělosti možno zahájit preventivní opatření ještě před dosažením plnoletosti. V ostatních případech by mělo být presymptomatické a prediktivní testování u nezletilé osoby odloženo až do doby, kdy je dostatečně zralá a způsobilá k pochopení podstaty vyšetření a jeho důsledků. V případech hodných zvláštního zřetele a po konzultaci s klinickým genetikem a zákonnými zástupci nezletilého lze provést presymptomatické a prediktivní genetické vyšetření před 18. rokem věku.
    • Stanovení bezpříznakového přenašečství je u nezletilé osoby vhodné odložit do doby, kdy je dostatečně zralá a způsobilá k pochopení podstaty vyšetření a jeho důsledků. Stanovení bezpříznakového přenašečství u dítěte může být v některých případech zváženo v rodinách, ve kterých již bylo jiné dítě neočekávaně identifikováno jako přenašeč nebo u něj bylo onemocnění zjištěno.
    • V případě, že lze u nezletilé osoby genetickým vyšetřením prováděným za jiným účelem odhalit bezpříznakové přenašečství jako neočekávaný nález, by tato skutečnost měla být diskutována se zákonnými zástupci v průběhu genetické konzultace před testem. Zákonní zástupci by se měli v tomto případě ještě před započetím genetického laboratorního vyšetření rozhodnout, zda chtějí, nebo nechtějí takový výsledek obdržet a být o něm informováni.
      Tyto výsledky by měly být vždy předány v průběhu genetické konzultace po ukončení laboratorního vyšetření (7).
11. Genetické laboratorní vyšetření lidského embrya nebo plodu včetně stanovení jeho pohlaví nesmí být prováděno z jiných důvodů než pro účely podle bodů 8a, b, c, f (při preimplantační diagnostice, diagnostice geneticky podmíněných nemocí a vývojových vad, stanovení míry predispozice ke vzniku nemocí a vývojových vad a k optimalizaci léčby). Laboratorní genetické vyšetření u lidského embrya nebo plodu může být provedeno za předpokladu, že lékař se specializovanou způsobilostí v oboru lékařská genetika provede genetické poradenství u matky. Laboratorní genetické vyšetření u lidského embrya nebo plodu se provede pouze po podání informací výše uvedených v bodě 6 a s písemným souhlasem matky.
12. Pro níže uvedená genetická laboratorní vyšetření:
    • populační těhotenský screening;
    • vyšetření metabolitů nebo enzymů ke zjištění přítomnosti dědičné metabolické nemoci;
    • celopopulační novorozenecký screening geneticky podmíněných endokrinopatií a dědičných metabolických poruch na úrovni metabolitů nebo proteinů;
    • výjimka z univerzálně aplikovaného a priori informovaného souhlasu s genetickým vyšetřením u novorozeneckého screeningu cystické fibrózy formulovaná v Doporučení je v současnosti již vyřešena novelizací zákona č. 373/2011 Sb. ve znění zákona č. 202/2017 Sb. (8) je proces informovaného souhlasu upraven takto:
      Pro genetické laboratorní vyšetření podle bodů 12a až 12c doporučuje výbor SLG ČLS JEP, aby vyšetřovaným osobám nebo jejich právním zástupcům byly k dispozici zjednodušené písemné informace. Tyto písemné informace se týkají charakteru a účelu nabízeného vyšetření, jeho rozsahu, limitací vyšetření, možností neočekávaných nálezů a předpokládaného prospěchu. Vyšetřované osoby nebo jejich zákonní zástupci musejí být informováni o možnosti vyšetření odmítnout. Dále musí být vyšetřeným osobám v případě zájmu poskytnuta možnost osobního pohovoru s lékařem. Podpis formuláře informovaného souhlasu není u vyšetření podle bodu 12a až 12c požadován, odmítnutí screeningového vyšetření však musí být provedeno písemnou formou.
13. Z důvodu seznámení se a dodržení informací ohledně uchování a dalšího využití biologického materiálu by měla mít laboratoř provádějící genetická laboratorní vyšetření před zahájením vyšetření k dispozici kopii formuláře informovaného souhlasu potvrzenou požadujícím lékařem; bez dodání tohoto formuláře by laboratoř neměla zahájit vyšetření vzorků biologického materiálu kromě situací, kdy hrozí nebezpečí z prodlení. Výsledek genetického laboratorního vyšetření by laboratoř neměla vydat, pokud nemá k dispozici kopii formuláře informovaného souhlasu potvrzenou požadujícím lékařem.
14. Bližší informace, vzory poučení pro pacienta a formuláře informovaného souhlasu jsou přílohou Doporučení a jsou volně k dispozici ke stažení na webových stránkách SLG ČLS JEP.

ZÁVĚR

Kromě vlastního medicínského dopadu genetického vyšetření s sebou jeho výsledky nesou i velmi silnou složku emocionální a psychologickou. Jedinci, kteří se dozvědí, že nesou genetickou odchylku, často trpí silným pocitem viny za to, že onemocnění sami mají a že ho mohou předat nebo předali svým potomkům; obávají se také reakce rodinných příslušníků i okolí. V návaznosti na to může docházet ke konfliktním situacím mezi partnery a jejich rodinami. Rodinní příslušníci se mohou obviňovat, že zatajili před zbytkem rodiny podstatné skutečnosti, i když nemusejí se zjištěnou diagnózou souviset. Zvláště silné nepříznivé dopady na psychický stav může mít zjištění přítomnosti mutace při presymptomatickém testování u pacienta v riziku onemocnění s pozdním nástupem.

Medicínská složka problematiky je opět velmi důležitá, a to zejména pro příležitost umožnit dalším rodinným příslušníkům informované rozhodnutí o dalším postupu, kterým může být testování přenašečství, presymptomatické testování a informované rozhodnutí o reprodukčních postupech. K tomu je ovšem nutné, aby si byl indikující lékař těchto aspektů vědom, byl schopný identifikovat rodinné příslušníky v riziku a zajistit, že se k nim dostanou podstatné informace. Lékař-negenetik indikující genetické laboratorní diagnostické vyšetření si často těchto dalších dopadů genetického laboratorního vyšetření nemusí být v plném rozsahu vědom. Opomenutí doporučit genetické poradenství potom zbavuje rodinu možnosti informované volby, je porušením zákona č. 373/2011 Sb., o specifických službách, a může proto být právně napadnutelné.

Kliničtí genetici si jsou velmi dobře vědomi komplexnosti problematiky genetických onemocnění a jejich diagnostiky. Vzor informovaného souhlasu tak, jak je uveden na stránkách SLG ČLS JEP, obsahuje všechny podstatné výše uvedené aspekty genetického laboratorního testování. Dává pacientovi možnost znovu reflektovat to, o čem v průběhu genetické konzultace s klinickým genetikem mluvil, a písemně stvrdit, jak má klinický genetik postupovat a jak má s výsledkem vyšetření naložit. Jak již bylo řečeno dříve, pro klinického genetika informovaný souhlas nepředstavuje pouhou formalitou, ale je pro něj praktickou pomůckou, která slouží ke shrnutí jednotlivých možností, jež s pacientem probíral během genetické konzultace. To je do určité míry dáno i umožněno charakterem genetické konzultace, která má relativně vysokou časovou dotaci a vysoce informativní charakter.

V případě, že genetické laboratorní vyšetření indikuje lékař-negenetik, tomu tak bohužel však často není. Aspekty výsledku vyšetření, které nesouvisejí s vlastní diagnózou, si lékař-negenetik sám možná neuvědomuje, stejně jako jeho komplexnost a možné dopady nejen na pacienta, ale i další rodinné příslušníky. Vyšetření vnímá jen jako další diagnostický nástroj a informovaný souhlas jako formalitu. Pacienta ho nechává podepsat bez náležitého vysvětlení (tedy neinformovaně). Často ani nemá jinou možnost vzhledem k tomu, že problematiku zná jen povrchně, genetickou konzultaci včetně sestavení rodokmenu neprovedl a nemá čas k vysvětlení. Jak bylo uvedeno výše, škodí tím jak sobě, tak také pacientovi i jeho rodině.

Informovaný souhlas v případě klinické genetiky slouží nejen k informování pacienta (což je jeho primární účel), ale také k informování lékařů jiných specializací, kteří chtějí genetická laboratorní vyšetření indikovat. Tato vyšetření by však měla být indikována vždy uvážlivě, s vědomím všech jejich možných důsledků a dopadů, ideálně ve spolupráci s genetikem.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Obě autorky přispěly publikaci stejným dílem.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Šubrt, Ph.D.

Ústav lékařské genetiky LF UK a FN Plzeň

Edvarda Beneše 15, 305 99  Plzeň,

Tel.: 377 402 800

e-mail: subrti@fnplzen.cz