Psychosomatické a psychosociální aspekty percepce zdravotních rizik z životního i pracovního prostředí

Súhrn

Psychosociální hlediska mohou mít při vnímání potenciálních zdravotních rizik z prostředí i alimentární cestou zásadní význam. Platí to zejména tehdy, kdy naše znalosti reálných zdravotních důsledků expozice danému rizikovému faktoru jsou neúplné nebo se intenzita této expozice pohybuje v hodnotách vzbuzujících pochybnosti z hlediska možných biologických účinků. Nejzávažnějším rysem těchto situací, zvláště v případě problémů v prostředí u psychicky labilnějších jedinců, je výskyt často úporných neuropsychických a psychosomatických problémů. Vzhledem k obtížné objektivizaci představují pro své nositele různou míru obtíží až utrpení, které nelze z hlediska kvality jejich života podceňovat.

Kvalifikovaný odhad potenciálních zdravotních rizik v životním i pracovním prostředí, existujících i plánovaných objektů a projektů průmyslových, dopravních či jiných staveb je nezbytnou součástí jejich auditu. Zatímco počáteční fáze odhadu rizika, jeho identifikace a odhad expozice mají ryze přírodovědný charakter, vlastní odhad míry rizika již zahrnuje arbitrární hlediska (např. koeficienty bezpečnosti). Sdělování rizika (risk communication) a zejména jeho zvládání/řízení (risk management) znamená, že přes psychosociální hlediska se rozhodování o opatřeních ke zmírnění důsledků posuzovaného rizika posléze dostává do politické polohy.

Prevencí těchto problémů může být systematická a včasná výchovná či osvětová činnost, cílená zdravotní výchova v době příprav průmyslových, dopravních, vojenských či jiných staveb a zapojení místních občanských aktivit či aktivistů. Jejím smyslem nesmí být laciná bagatelizace rizika, ale srozumitelné přesvědčování o únosnosti jeho míry s uvedením výhod, které realizace projektu přinese. Dodatečné snahy vysvětlit veřejnosti skutečný stav věcí jsou zpravidla přijímány s nedůvěrou až se záští, často s tím, že tyto informace jsou „dobře zaplacenými“ dezinformacemi, jež zakrývají pravý stav věcí.

Klíčová slova:

hodnocení míry zdravotního rizika – vnímání rizika – hodnocení a odhad rizik prostředí – psychosomatické aspekty vnímání rizika – kvalita života

ÚVOD

Nedávno jsem vyjádřil názor, že po většině ztracených kompetencí hygienické služby se nám nemusí stýskat, ale jednu si nesmíme nechat vzít za žádných okolností. Je to hodnocení míry zdravotního rizika plynoucího ze kteréhokoliv rizikového faktoru prostředí nebo životního stylu (1). Následující řádky nejsou návodem, jaký model výpočtu zdravotního rizika použít, ale jsou zamyšlením nad jeho smyslem a percepcí jeho kvalifikovaného odhadu v kontextu principu předběžné opatrnosti přijatého v Evropské unii.

Odhad rizika je rychle se vyvíjející obor a metody jeho výpočtu procházejí pozoruhodným vývojem (2). Kontroverze doslova se hemžící kolem metodických přístupů používaných k odhadu míry zdravotních rizik zahrnují především extrapolace mimo rozsah dostupných dat o expozici, zejména pod obvyklou oblast prahových dávek, podtrhované nejistotami a omezeními použití dat z observačních studií a politickými implikacemi těchto odhadů. Skeptici argumentují tím, že odhad rizika ve své dnešní podobě není přiměřeným nástrojem, pokud jde o odhad zdravotního rizika plynoucího z expozice rizikovým faktorům v životním a pracovním prostředí. Jejich hlavní námitka je, že sílící debaty kolem tohoto problému mohou být zneužity a mohou vést k nežádoucímu zdržení příslušných legislativních opatření (3–6).

Jako odstrašující příklad z legislativní praxe se uvádí odhad rizika karcinogenity tuhých partikulí, mikroskopických sazí v emisích dieselových motorů, který se v US Environmental Protection Agency zdržel 20 let (!) v důsledku nejrůznějších námitek a z části vykonstruovaných pochybností ze strany zainteresovaných odborníků různých profesí. Nelze vyloučit, že nejspíše nezanedbatelná část z nich pracovala ve prospěch výrobců těchto motorů, a dokud nebylo nalezeno vhodné technické řešení problému vedoucí ke snížení příslušných emisí, přijetí příslušných emisních limitů bylo nekonečnou řadou námitek blokováno. Jejich přijetí posléze v USA vyústilo v otevřenou ekonomickou válku VW (výrobce automobilů Volkswagen) versus automobilový trh s dieselovými motory.

Vzrušené debaty se objevily před několika málo lety kvůli „principu předběžné opatrnosti“, který byl přijat jako alternativní základ evropské legislativy v oblasti ochrany prostředí a zdraví a také v ochraně zdraví spotřebitelů (consumers protection). Tento princip je definován jako potřeba přijetí preventivních opatření k odvrácení ohrožení zdraví lidí, i když v příslušné době není škodlivý účinek uvedeného faktoru spolehlivě a definitivně prokázán podle principů medicíny založené na důkazech, jejichž „rodným listem“ byly 4 postuláty Roberta Kocha (7) a „maturitním vysvědčením“ kritéria kauzality Austina Bredforda Hilla (8).

Proces hodnocení rizika začíná „vědecky“, v ideálním případě monitorováním míry expozice. Protože však zahrnuje při výpočtu příslušné hodnoty také hodnoty arbitrární, konkrétně koeficienty bezpečnosti (řádově odlišné pro karcinogenní látky a klasické cizorodé či toxické látky), není ničím jiným než odhadem, i když nepochybně kvalifikovaným (9). Druhý z uvedených principů, tedy princip předběžné opatrnosti (2, 6), dává expertům v oblasti veřejného zdravotnictví volnější ruku a nabádá k opatrnosti. Nutno říct, že lze předpokládat, že krajští i bývalí okresní hygienici se od začátků existence hygienické služby těmito principy, ač tehdy nepsanými, podvědomě řídili při návrzích „co dělat“, i bez dnes nezbytného matematického aparátu.

ODHAD RIZIKA

Kvalifikovaný odhad potenciálních zdravotních rizik existujících objektů i plánovaných projektů průmyslových, dopravních, vojenských či jiných stavebních aktivit je nezbytnou součástí jejich auditu. Zatímco počáteční fáze odhadu rizika, jmenovitě jeho identifikace a odhad míry expozice mají ryze přírodovědný charakter, vlastní odhad míry rizika již zahrnuje v rostoucí míře arbitrární hlediska (např. koeficienty bezpečnosti).

Sdělování rizika veřejnosti (risk communication) a zejména jeho zvládání/řízení (risk management) znamená, že přes psychosociální hlediska se posléze rozhodování dostává do polohy politické (1, 3, 4).

PERCEPCE RIZIKA

Nezanedbatelnou složkou uvedeného systému hledisek nebo prostě etap hodnocení rizika je, jak vnímá či hodnotí příslušné riziko populace, která mu bude nebo již je vystavena. Nedostatečné, neúplné nebo účelově zkreslené informace mohou vést u psychicky labilních jedinců ke zdravotním problémům psychosomatického charakteru.

Psychosociální hlediska mohou mít při vnímání potenciálních zdravotních rizik zásadní význam. Platí to zejména tehdy, kdy jsou naše znalosti reálných zdravotních důsledků expozice lidské populace danému faktoru prostředí neúplné nebo se intenzita této expozice pohybuje v hodnotách vzbuzujících pochybnosti z hlediska možných biologických účinků (3–9). Nejzávažnějším rysem těchto situací, zejména u psychicky labilnějších jedinců, je výskyt často úporných neuropsychických a psychosomatických problémů. Přes obtížnou objektivizaci představují pro nositele různou míru obtíží až utrpení, které z hlediska kvality jejich života nelze podceňovat (10–12, 14, 15).

PSYCHOSOMATICKÁ HLEDISKA

Z četných literárních popisů i uměleckých děl jsou známy případy „kolektivní hysterie“, například procesí flagelantů nebo tance smrti v období moru. V nedávné době mají méně expresivní formu při skutečné či předpokládané expozici toxické látce (16, 17) nebo elektromagnetickému poli v blízkosti radaru (13). Často jsou popisovány zdravotní problémy v interiérech, známý je syndrom nemoci z budov (sick building syndrome), který se týká obvykle pobytu v klimatizovaných prostorech (18–23).

Koneckonců se za hlavní důsledek černobylské havárie – vedle zvýšení incidence karcinomu štítné žlázy u dětské populace v oblasti Gomel – pokládá psychosociální újma, zejména proto, že se týká početných populací jednak přesídlených, jednak nadále dosud žijících v hraničních oblastech zamořeného území. Nejde o následek ozáření, ale o důsledek stresu a psychického traumatu. Kořeny tohoto strádání lze spatřovat v nedostatku informací jak bezprostředně po havárii, tak i v průběhu dalšího období, ve ztrátě důvěry v postup odpovědných orgánů, přetrhání sociálních vazeb v rodinách a komunitách, v obavách o možné pozdní zdravotní následky v budoucnosti. Jejich společným jmenovatelem je psychická infekce, v uvedeném příkladu jde především o úzkost smíšenou s hostilitou k politické moci (25).

Jak úzkost, tak kolektivní semknutí proti nepříteli, připravuje terén pro větší sugestibilitu vytvářející se nikoli v organizované občanské společnosti, ale u masy, či dokonce davu. Sugestibilita je potom odpovědná za podobnost až uniformitu příznaků v podobných epidemiích (10).

Příznaky v takovém případě můžeme považovat za „objektivní“ v tom smyslu, že pacient jimi skutečně trpí. Jsou podobné příznakům akutní ataky úzkosti, avšak méně intenzivní a trvají déle, celé dny, týdny nebo měsíce. Postižený si je vědom svého celkového napětí a obav, tendence snadno se vylekat, pocitů těžkosti a nervozity při jednání s lidmi, vágní obtěžující nejistoty týkající se budoucnosti. To vše je doprovázeno chronickou únavou, bolestmi hlavy, nespavostí a mnoha subakutními vegetativními projevy. Přestože syndrom není zcela zneschopňující, pacient se cítí chronicky nedobře jak ve své každodenní činnosti, tak ve svých vztazích ke druhým a často je jeho kapacita k účelné činnosti snížena chronickou únavou a obtížemi při soustředění.

SOMATIZACE PSYCHICKÝCH PROBLÉMŮ

Termín „somatizace“ zavedený v současné mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 má pro řadu lékařů dosud negativní a pejorativní konotaci a představuje pro ně synonymum pro „výmysl hysterek“. Je nutné si uvědomit, že emoce – v tomto případě velmi silná emoce – má svůj vegetativní korelát, který se projevuje v somatické oblasti (10).

K propojení „psychicky cítěného“ a „tělesně prožívaného“ dochází v limbickém systému a mozkovém kmeni. Kmen mozku a limbický systém, ačkoliv tvoří „váhově“ asi desetinu hmotnosti mozku, jsou těmi strukturami, kde se psychické procesy somatizují, tj. projevují se zcela reálně ve formě vegetativní a motorické reakce. A naopak somatické a sociální změny, jakými jsou pohyb, práce, příjem potravy a společenský život, se v těchto strukturách promítají do psychiky.

V dalším vývoji sehrává významnou roli výkladový model postiženého, který v daném případě je xenochtonní (příčina všech obtíží přichází zvenčí) a je postiženému jasná (např. radar). Lineárně kauzální model pak dovolí zvrat příčin a následků do podoby:

• zevní noxa → zdravotní postižení → narůstající úzkost,
• přestože pravdě více odpovídá posloupnost:
• narůstající úzkost → vegetativní doprovod → projekce navenek.

Masová reakce se může projevit v zásadě dvěma syndromovými okruhy: v jednom převládají úzkostné projevy, ve druhém spíše projevy motorické (viz výše uvedené průvody flagelantů pořádaných k odvrácení moru). Tyto projevy se mohou vyskytovat samostatně, mohou se kombinovat nebo se u téže osoby střídat. Ženy podléhají masové hysterii častěji než muži, zvláště pak ty, které žijí ve slabších socioekonomických podmínkách (10). Masová hysterie má mnoho společných prvků s problematikou „nemocí z nezdravých interiérů“ (23). Je to především pevné přesvědčení o zevní noxe odpovědné za všechny obtíže, dále určité hypochondrické a úzkostné rysy postižených a závěrem hostilní postoje vůči těm, „kteří to zavinili“, v praxi nezřídka vyjádřené nekonečnou řadou správních a soudních řízení. Volně k této symptomatologii lze přiřadit i kolektivní přesvědčení o setkání s UFO a dalšími paranormálními jevy.

Ne všechny hromadné chorobné projevy jsou však příznakem masové hysterie. Jako příklad může sloužit hromadná otrava školáků ve školní jídelně v Londýně, která se projevila gastrointestinálními příznaky krátce po obědě. Ke komplexnímu mikrobiologickému, hygienickému a toxikologickému šetření byl připojen dotazník pro děti, který prokázal významnou souvislost mezi výskytem obtíží a konzumací syrových okurek (relativní riziko). Ty byly z mikrobiologického hlediska nezávadné, byly však kontaminovány pesticidy, jak prokázalo toxikologické vyšetření. Před ukvapenou diagnózou masové hysterie je proto nezbytné důrazně varovat (24).

I tam, kde koncentrace toxických látek nedosahuje reálně rizikových hodnot, mohou spolupůsobit další faktory, jakými jsou okolní teplota, vzdušná vlhkost atd., jež zatím nebyly vzaty do našich modelů, avšak mohou objektivně ovlivňovat klinický průběh, morbiditu i případnou mortalitu kvůli rizikovému faktoru exponované populace. Může se objevit i kombinace reálného postižení a masové hysterie. U některých jedinců se může vyskytnout prokazatelná hypersenzitivita k některým látkám, jejich patofyziologická reakce potom psychogenně ovlivní okolí. V širším kontextu lze mezi příklady podobných situací zařadit až do vášnivých diskusí přerůstající problematiku přítomnosti thiomersalu v očkovacích látkách spojované s výskytem autismu a řada podobných fenoménů později vyvrácených studiemi respektujícími principy medicíny založené na důkazech.

MOŽNOSTI PREVENCE

Prevencí výše uvedených problémů může být systematická a včasná výchovná či vysvětlovací činnost, cílená zdravotní výchova v době příprav průmyslových, dopravních nebo jiných staveb a využití a zapojení místních občanských aktivistů či aktivit. Jejím smyslem nesmí být laciná bagatelizace rizika, ale srozumitelné přesvědčování o únosnosti jeho míry s uvedením výhod, jež realizace přinese. Dodatečné snahy vysvětlit veřejnosti skutečný stav věcí jsou zpravidla přijímány s nedůvěrou až se záští – s tím, že tyto informace jsou vládou, průmyslem, armádou či jinou institucí dobře zaplacenými dezinformacemi, které zakrývají pravý stav věcí.

Lze proto ve všech podobných případech vřele doporučit provedení relevantní, kompetentně připravené epidemiologické studie zaměřené na výskyt možných zdravotních problémů (incidenci novotvarů, kongenitálních malformací u dotčené populace apod.) v dostatečném předstihu ještě před zahájením významné průmyslové, dopravní či jiné stavby, aby bylo po zahájení provozu možné porovnat incidenci příslušného zdravotního fenoménu s dřívějším stavem na základě spolehlivých dat. Studie tohoto druhu přirozeně nejsou pouhým alibismem. V případě pozitivních nálezů by sloužily jako podklad pro racionální opatření zaměřená na minimalizaci zdravotních rizik plynoucích z provozu příslušného zařízení (23–25) v duchu současných snah v oblasti ochrany kvality života (26, 27).

ZÁVĚR

Koncepce minimalizace potenciálních zdravotních rizik se musí nezbytně táhnout jako pověstná červená nit všemi stupni projektové přípravy a realizace průmyslových, dopravních nebo vojenských staveb a také konstrukcí dopravních prostředků všeho druhu s potenciálními riziky pro zdraví člověka. Deklarovaným cílem snah v této oblasti je přispět k ochraně kvality života dotčené populace.

Poděkování

Tento článek vznikl v rámci aktivit podporovaných grantem GAČR 17-00859S.

Čestné prohlášení

Autor prohlašuje, že není v konfliktu zájmu a že rukopis nebyl nabídnut jinému časopisu.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc.

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

Tel.: 224 968 547

e-mail: vladimir.bencko@lf1.cuni.cz