Moderní trendy v ošetřování pacientů s komplikovanou derivační stomií

Súhrn

Založení stomie je nezbytnou součástí mnoha chirurgických výkonů v oblasti zažívacího traktu v nejrůznějších indikacích. Komplikace související se stomií jsou časté a vedou k významné morbiditě i nákladům na jejich řešení. Péče o pacienty s derivační stomií je v 21. století celosvětově se dynamicky vyvíjejícím oborem. Pomůcky se přizpůsobují různým tělesným charakteristikám pacientů, také nerovnostem břišní stěny a kožní řasy, které v mnoha případech způsobují netěsnost pomůcek a podtékání střevního a močového obsahu pod stomický systém a tím vznikající komplikace v peristomální oblasti. Jednoznačným trendem v péči o pacienta s nerovnostmi břišní stěny je výroba a distribuce konvexních systémů různých velikostí a hloubek pro pacienty s kolostomií nebo ileostomií. Na trhu jsou k dispozici měkké, střední a hluboké konvexní systémy. V tomto směru má stomická sestra možnost vybrat adekvátní systém. Tento přehledový článek uvádí nejčastější lokální komplikace derivačních stomií, možnosti jejich prevence a osvětluje léčbu včetně ošetřovatelského postupu stomické sestry.

Klíčová slova:

kolostomie – konvexní systém – peristomální kožní komplikace – stomická sestra – ileostomie

ÚVOD

Pod pojmem stomie rozumíme dočasné nebo trvalé vyvedení části zažívacího, dýchacího nebo močového traktu mimo tělo. Vytvoření stomie zažívacího traktu je vždy závažným zásahem do života pacienta a může výrazně zhoršovat jeho kvalitu. V Česku je v současnosti cca 15 tisíc pacientů se stomií, ať už trvalou nebo dočasnou. Je známo, že až u poloviny pacientů s „dočasnou“ stomií nakonec z nejrůznějších příčin stomie zůstává natrvalo (1). O pacienta se stomií pečuje stomická sestra, která pacienta provede od operace až do propuštění ze zdravotnického zařízení. Má-li zdravotnické zařízení stomickou poradnu, měl by být pacient nadále dispenzarizován právě tam. Úlohou stomické sestry jsou činnosti zaměřené na poradenství v oblastech péče o vývod, hygienické péče, oblékání, vhodné fyzické aktivity, výživy, předcházení i řešení vzniklých komplikací. Zabezpečit pacienta správným stomickým systémem je v dnešní době podstatně jednodušší než v dobách minulých, přesto je zvolení správných stomických pomůcek zcela zásadní pro kvalitu života pacienta.

Na českém trhu působí 8 firem zabývajících se distribucí stomických pomůcek (Convatec, Coloplast, Welland, Salts, Eakin, Dansac, Distrimed, BBraun), jež nabízejí široký výběr pomůcek pro nekomplikované i komplikované stomie. Na výběr jsou různé druhy jednodílných a dvoudílných pomůcek. V obou případech se vyrábí ploché systémy pro stomie vyšité nad povrch těla a konvexní systémy pro stomie vyšité v úrovni či pod úrovní stěny břišní.

DĚLENÍ STOMIÍ NA GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU

Vzhledem k načasování výkonu se zakládají stomie akutně nebo plánovaně (elektivně). Stomie zažívacího traktu se dělí podle místa založení na ezofagostomie, gastrostomie, cholecystostomie, vývody na tenkém střevě (duodenostomie, jejunostomie, ileostomie), vývody na tlustém střevě neboli kolostomie (cékostomie, transverzostomie, sigmoideostomie). Specifickým vývodem je pak ureteroileostomie, která slouží jako ileální měchýř u pacientů s urostomií. Z časového hlediska dělíme stomie na dočasné (kdy existuje předpoklad obnovení kontinuity pasáže) a trvalé (v budoucnu není možnost obnovení kontinuity traktu nebo je příliš vysoké riziko takového výkonu), dle výsledného efektu pro pacienta na derivační (např. ezofagostomie, cholecystostomie, ileostomie, kolostomie) a výživné neboli nutritivní (gastrostomie či jejunostomie). Druhy stomií podle způsobu založení jsou terminální stomie, axiální (dvouhlavňová) stomie a nástěnná stomie (2).

OBECNÁ PRAVIDLA PRO UMÍSTĚNÍ STOMIE

Stomie, pokud to poměry v dutině břišní umožňují, by měly být zakládány mimo laparotomii (nejlépe ve vzdálenosti 5 cm a více od ní), ideálně v oblasti pochvy přímého břišního svalu nebo laterálně od ní, případně v oblasti linea alba. Vhodná je konzultace umístění stomie spolu se stomickou sestrou a pacientem ještě před výkonem a označení místa vyvedení stomie na kůži. Měla by se založit na místě, kde se břišní stěna nejvíce vyklenuje, kde nejsou přítomny kožní řasy, nerovnosti břišní stěny a jizvy po předchozích výkonech. Neměla by být vyšita blízko žeberního oblouku nebo u lopaty kosti kyčelní (3).

Zakreslení nejvhodnějšího místa budoucí stomie se provádí vsedě, vleže, ve stoje, v předklonu (obr. 1A, 1B, 1C). Podstatný je dostatek informací od pacienta. Je třeba zjistit, jak dalece je v soukromém životě aktivní, zda provozuje sporty, jak vysoko nosí kalhoty. Je-li pacient manuálně zručný, či zda nemá fyzický handicap. U žen je nutné brát zřetel na velikost poprsí. Tyto poznatky pomohou v budoucnu eliminovat obtíže s nalepováním stomických pomůcek a kožních komplikací. U obézních pacientů má často nejlepší efekt umístění stomie nad pupkem. Pokud se vyšije stomie bez zakreslení a na místě tzv. dle zvyku, může to mít fatální dopad na peristomální oblast a edukaci pacienta. Na stomii, která je vyšita v kožní řase (obr. 2), si pacient totiž nevidí, a proto musí využívat dopomoc druhé osoby, ať už se jedná o rodinného příslušníka či agentury domácí péče. Samozřejmě jsou zde větší náklady na spotřební materiál a prodloužení délky pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení.

KOMPLIKACE ZALOŽENÍ STOMIE

Komplikace související se založením stomie dělíme na lokální a celkové, někdy na časné (30 dní od operace) a pozdní. V dostupné literatuře se uvádí nutná operační korektura v asi 15-20 % případů, komplikace se stomií je udávána v širokém rozmezí 21-70 % pacientů (4, 5), podle metaanalýzy, kterou provedli Malik et al., dokonce 2,9-81,1 % (6). Kolostomie je obecně asociována s vyšší incidencí lokálních komplikací než ileostomie. Některé studie udávající vyšší riziko komplikací u axiálních kolostomií, některé u terminálních. Peristomální kožní komplikace a parastomální kýla patří mezi nejčastěji se vyskytující komplikace.

Je udáváno mnoho rizikových faktorů, které predisponují pacienta ke vzniku komplikace. Typické rizikové faktory jsou obezita pacienta, diabetes mellitus, kouření, respirační onemocnění, malignita a urgentní operace (s čímž souvisí nezakreslení budoucí stomie a tím suboptimální výběr místa k vývodu na břišní stěně) (7).

Lokální komplikace

Peristomální kožní komplikace

Jedná se o časté lokální komplikace, mezi něž patří ostrůvky mukózy v kůži v okolí stomie, peristomální folikulitida, peristomální mykózy – kandidóza, kontaktní dermatitida, peristomální ulcerace kůže. Výskyt těchto komplikací je udáván v rozmezí 18-55 % (7, 8).

Alergická reakce se vyskytuje u stomiků, kteří nepříznivě reagují na složky obsažené v podložkách nebo v příslušenství, může se jednat o časnou i pozdní komplikaci (obr. 3). Pacienti udávají pocity svědění, pálení, řezaní, tvorbu vyrážky a zarudnutí pod stomickým systémem. Řešením je vyloučení kontaktu s alergenem, tedy změna pomůcky či příslušenství (event. jeho vyřazení). Dále je možné provést orientační test (nalepení kousku podložky nebo nanesení přípravku na vnitřní stranu předloktí) a po 24-48 h stav pokožky zhodnotit.

Kontaktní iritační dermatitida vzniká selháním ošetřovatelských postupů a funkčnosti pomůcek v kterémkoliv období života stomika (časná i pozdní komplikace). V důsledku chemického, mechanického a biologického dráždění kůže vzniká zánět s projevy erytému, kožního edému, puchýřků, mokvání (snížená až téměř nulová přilnavost pomůcky), bolest. Mechanické dráždění je dáno nešetrným odstraňováním stomické pomůcky. Chemické dráždění působí agresivní exkrementy na kůži (volba nevhodné pomůcky), biologické dráždění způsobují mykotická agens (Candida albicans). V případě mechanického dráždění neexistuje univerzální léčebný postup, závažné případy mohou končit hospitalizací pacienta. Důležitá je anamnéza pacienta a zjištění alergií, dále pak dokonalá toaleta a šetrné vysušení okolí stomie. Vhodné je vynechání ochranných filmů s alkoholem, užití hydrokoloidního zásypu (vstřebává vlhkost), výměna stomické pomůcky. Když i další změna pomůcky selže, je dobré kontaktovat dermatologa a případně se spojit také s imunologem. V mnoha případech je nutná léčba antihistaminiky a kortikoidy.

Peristomální folikulitida je zánět vlasového váčku, který může vzniknout následkem traumatizace daného místa (při nešetrném sejmutí stomické pomůcky) a následnou mikrobiální kolonizací poškozeného vlasového váčku (obr. 4). Řešením je šetrné odstraňování stomických pomůcek a chloupků (nejvhodnější je pro tento účel elektrický strojek, klasické žiletky totiž mohou způsobovat mikrotraumatizace, vstupní brány pro infekci). Nikdy neholíme pacienta proti růstu ochlupení.

Macerace peristomálního okolí se projevuje odlučováním povrchové vrstvy kůže a jejím zvrásněním, je způsobena nadměrnou vlhkostí pod podložkou (nadměrným pocením, podtékáním podložky, nošením pomůcek déle, než je doporučovaná doba). Pacient udává bolest stomie pod pomůckou (obr. 5). Macerace může být způsobena špatným vystřižením otvoru v podložce.

Retrakce stomie

(Částečná nebo úplná) retrakce stomie pod úroveň kůže vzniká časně v případech, kdy je inzerce stomie provedena pod tahem, při infektu v okolí stomie (sterkorální peritonitis) nebo u pacientů léčených kortikoidy a u malabsorpčních syndromů. U retrahovaných stomií ve většině případů dochází k poškození peristomální oblasti. Projevuje se iritací, macerací a sekundárně vzniklou hypergranulací (obr. 6). Řešení nabízí různé pasty, vrstvení těsnících kroužků, vyrovnávacích pásků pro zvětšení lepící plochy, přídržných pásků kolem pasu pro větší fixaci pomůcky k tělu a v neposlední řadě zvolení pomůcky s vhodnou konvexitou, eventuálně uvolnění kličky a její reinzerce.

Může vznikat i jako pozdní komplikace, celkově se vyskytuje u 1,4-9 % pacientů (7). U trvalých ileostomií je uváděna tato komplikace až v 17 % případů. Při dnešních flexibilních, konvexních stomických pomůckách nemusí činit pacientovi obtíže.

Nekróza stomie

Nekróza stomie vzniká při porušení cévního zásobení části střeva, při jeho nadměrné skeletizaci, dále pokud je stomie přišita k břišní stěně pod velkým tahem, při nadměrném edému, embolizaci, obezitě, hypovolémii pacienta. (obr. 7) (6, 8). Může vzniknout i nad jezdcem u axiální stomie. Příčinou může být tedy technická chyba při konstrukci stomie či se jedná o nepříznivý lokální i celkový stav pacienta. Nekróza stomie se obvykle vyvine od 1. -5. pooperačního dne (7). Ischémie a nekróza stomie je častější u kolostomií, u ileostomií je udávána asi v 1-5 %, celkově pak může postihnout až 20 % založených stomií v časném pooperačním období (9). Pokud nekróza stěny stomie postihuje distálnější část střeva (distálně od svalové fascie), je možný konzervativní postup se šetrným débridement odlučujících se částí. U povrchové nekrózy většinou dojde ke spontánnímu odloučení. Proces se zrychlí aplikací stomického pudru s následným oprášením přebytku gázovým čtvercem. Zde stomická sestra volí takový systém, který má průhledný sáček pro snadnější vizuální kontrolu v průběhu hospitalizace. Pokud je nekróza rozsáhlejší a postihuje část střeva pod svalovou fascií, je nutná urgentní operační korektura stomie z laparotomie.

Flegmona nebo parastomální absces

Infekce okolí stomie může vzniknout proříznutím stehu mukokutánního přechodu stomie nebo při nešetrné preparaci. U stomie je viditelné zarudnutí, napjatá až vyklenutá kůže. Dále může být lokálně zvýšená teplota, bolest. Selže-li konzervativní terapie, je nutné provést drenáž abscedovaného ložiska (obr. 8A, 8B), extrahovat zbylé stehy ze stomie, použít materiály k hojení ran – algináty, eventuálně konstrukci nové stomie.

Prolaps stomie

Prolaps stomie vzniká časně připravením příliš širokého otvoru v břišní stěně (obr. 9). V tomto případě je nutná repozice kličky a uzavření defektu kolem stomie. Prolaps způsobuje odchlípení stomického systému od těla a dochází tím k podtékání střevního obsahu pod podložku. Základní podmínkou je zvolení správného stomického systému, ve většině případů systému s větší lepící a stříhací plochou. Rizikové faktory vzniku prolapsu jsou kromě velkého otvoru v břišní stěně ponechání dlouhého mezenteriu/mezokolon, dále pokročilý věk a laxita břišní stěny, obezita a opakované zvyšování nitrobřišního tlaku (chronický kašel, ascites, obstipace) (7). Axiální transverzostomie predisponuje ke vzniku prolapsu (incidence 7-26 %) (9). Vyhovujícím zavedeným postupem se zdá být konzervativní postup u prolapsu tenkého střeva 3-5 cm, u tračníku 5-8 cm. Větší prolaps se může zkomplikovat hemoragickou infarzací, gangrénou stěny. Stav je nutno řešit chirurgicky – zkrátí se přívodná klička a fixuje se k břišní stěně.

Krvácení

Často se jedná o drobné kapilární krvácení při traumatizaci okrajů stomie způsobené hypergranulacemi (obr. 10), při nešetrné manipulaci se stomickými pomůckami nebo při přílišné hygieně. Lze řešit šetrným odstraňováním pomůcek za pomoci příslušenství (odstraňovače, ochranné filmy na bázi silikonu, pudry). Při krvácení není vhodné používat příslušenství s obsahem alkoholu. Jiná situace je u pacientů s poruchou koagulace, kde krvácení ze stomie musí být stavěno. Předpokladem je pochopitelně kompenzace poruchy srážlivosti. Důvodem krvácení může být i kolitida či relaps maligního onemocnění. Poměrně významné krvácení vídáme u pacientů s parastomálními varixy při portální hypertenzi jakékoliv etiologie. Naštěstí jsou parastomální varixy relativně vzácné. Dočasným řešením je komprese nebo opich krvácejícího varixu, z dlouhodobého hlediska je snaha o redukci portálního tlaku (TIPS – transjugulární intrahepatální portosystémová spojka).

Dehiscence sutury stomie

Jedná se o odloučení sliznice střeva od okrajů rány (tzv. mukokutánní separace), která se tak hojí per secundam (obr. 11). Mukokutánní separace určitého stupně se vyskytuje až ve 28 % pacientů v časném pooperačním období (9). Příčinou může být infekce, sutura pod tahem, nadměrné užití elektrokauteru, nebo obecně faktory vedoucí k poruše hojení (malnutrici, imunosupresi, diabetu mellitu). V tomto případě je vhodná extrakce zbylých stehů a zahájení mechanické odstraňování nečistot, sprchování, oplachové roztoky, materiály na hojení ran (algináty) a funkční stomické pomůcky (obr. 12A, 12B, 12C, 12D).

Obstrukce střeva

Obstrukce střeva (ileus) je u permanentních ileostomií relativně častou komplikací až ve 25 %, ve většině případů je ale možno léčit konzervativně. Operační léčba je nezbytná v případě ileu se strangulací cévního zásobení.

Bolest

Lokální bolest v místě stomie je spolu s dalšími místními známkami zánětu průvodním jevem komplikací v peristomální oblasti. Slizniční vývod není bolestivý, protože není nervově zásoben. Dlouhodobé bolesti v oblasti stomie mohou být způsobeny srůsty, ale i závažnými příčinami jako je recidiva základního onemocnění (malignitou, nespecifickým střevním zánětem).

Parastomální kýla

Jedná se typ incizionální kýly a nejčastější pozdní komplikaci, jejíž incidence uváděná v literatuře narůstá s délkou sledování a dosahuje 20–50 %. Je poměrně vzácná (0–3 %) v časném pooperačním období. Rizikové faktory jsou obdobné jako pro jiné ventrální kýly, zejména obezita, malnutrice v době operace, léčba kortikoidy, chronický dráždivý kašel, ascites, chirurgie pro malignitu, infekce (např. parastomální absces), nedodržování léčebného doporučení, zvedání těžkých břemen (obr. 13). Častější je kýla u kolostomií oproti ileostomiím (10). Většinou je kýla asymptomatická a pak nevyžaduje další léčbu, pokud je kýla malá, můžeme pacientovi pomoci přikládáním stomického kýlního pásu, ale v případě, že činí potíže (znemožnění ošetřování stomickými pomůckami, intermitentní střevní obstrukce), je indikována plastika kýly. Chirurgické možnosti řešení je primární sutura, u které je ale riziko recidivy 46–100 %, relokace místa stomie je zatížena rizikem recidivy 0–76 %, nejlepší výsledky má plastika se síťkou, kde je riziko recidivy v rozmezí 7–20 % (7, 9, 10). Plastiku parastomální kýly je možno provést otevřeně i laparoskopicky, používají se různé techniky, různé typy sítěk. Nevýhodou je pochopitelně vyšší riziko infekčních komplikací dané implantací cizorodého materiálu.

Z ošetřovatelského hlediska je při vzniku kýly nutná kontrola u stomické sestry, v mnoha případech je potřeba změnit stávající pomůcku za jinou. Lze to demonstrovat na příkladu pacienta, který měl po propuštění ze zdravotnického zařízení nasazenou konvexní stomickou pomůcku kvůli nerovnostem břišní stěny. V domácím prostředí výrazně přibral, nedodržoval doporučení chirurga, což mělo za následek vznik parastomální kýly. Poměry stěny břišní se tím změní, konvexní systém již není vhodný, ba naopak by v blízké době mohl způsobit dekubit nebo poškodit peristomální oblast kvůli netěsnosti pomůcek a podtékání obsahu pod podložku. U parastomální kýly se většinou volí plochý či konkávní systém.

Stenóza

Stenóza je typickou pozdní komplikací, vyskytuje se u 2–15 % stomií, nejčastěji u terminální kolostomie (7, 8). Může vzniknout na základě zhojené nekrózy či dehiscence, vytváří se vazivový kruh okolo stomie (obr. 6). Situace se dá řešit dilatací stomie. Dilatace se provádí prstem, většinou malíkem za přísných hygienických podmínek. Je při ní třeba použít rukavici a vazelínu, mít krátce střižené nehty. Stomická sestra edukuje samotného pacienta nebo pečující osobu v provádění dilatace. Na trhu jsou kovové či plastové dilatátory, se kterými se musí velmi šetrně manipulovat, aby nedošlo k poškození sliznice střeva či dokonce perforaci stěny střeva pod stěnou břišní. Dilataci by měli provádět pacienti s kolostomií, ileostomií i urostomií jako prevenci vzniku stenóz. Pokud je terapie neúspěšná, jizvu je třeba discidovat nebo excidovat, otvor pro stomii rozšířit a provést neoformaci stomie bez napětí.

Celkové komplikace

Celkové komplikace postihují spíše pacienty se stomiemi tenkého střeva. Jedná se o minerálový rozvrat, dehydrataci až akutní renální selhání, osteomalacie, hyperoxalurie (vstřebávání oxalátů v kolon), laktátovou acidózu (fermentace nestrávených sacharidů v kolon), syndrom slepé kličky. Množství sekrece z enterostomií závisí na tom, jak distálně je stomie vyvedena. Čím proximálněji je stomie založena, tím menší je zbývající resorpční plocha střeva a tím více je pacient ohrožen dehydratací a poruchou resorpce minerálů a vitaminů. Pokud zůstane distální ileum intaktní, nutriční status pacienta nebývá ohrožen. V případě resekce větší části aborálního ilea (či jeho vyřazení z pasáže), dochází k poruše resorpce tuků, vitaminů rozpustných v tucích, vitaminu B₁₂ a žlučových kyselin. Jako následek pak může vzniknout perniciózní anémie, cholecystolitiáza a urolitiáza, která je důsledkem chronické dehydratace a zvýšené acidity moči (10). Pacienti s tímto rizikem by proto měli být dlouhodobě v péči gastroenterologa nebo nutriční poradny.

AKTUÁLNÍ TRENDY V LOKÁLNÍ PÉČI O STOMIE

Moderní ošetřování stomií je úzce spjato s nárůstem hmotnosti obyvatelstva, tedy zvyšující se prevalencí obezity a z toho plynoucích nerovností břišní stěny. Pro adekvátní ošetření pacientů s deformitami stěny břišní, kdy jsou přítomny různé kožní řasy, záhyby či asymetrie, má stomická sestra k dispozici celou řadu inovativních produktů, které jsou velkým pomocníkem k zabránění vzniku komplikací nebo hojení komplikací již vzniklých. Jedná se především o tzv. příslušenství (obr. 14), mezi které patří odstraňovače pomůcek ve formě sprejů a ubrousků, ochranných filmů, rovněž ve formě spreje či ubrousku. Hlavní doménou jsou však těsnící kroužky různých velikostí, které se dají na sebe vrstvit a tím tak zabránit podtékání obsahu pod pomůcku (obr. 15A, 15B).

Dále jsou na trhu vyrovnávací pasty, které jsou jak s alkoholem, tak bez alkoholu. Vyrovnávací pásky se dají nalepit pod podložku jako „druhá kůže“ či na podložku pro zvětšení lepící plochy podložky (obr. 16). Výhodné jsou přídržné pásky kolem pasu, které pomůcku lépe fixují k tělu a pacientovi navozují pocit bezpečí před odlepením pomůcky. Stomické pudry jsou první volbou při poškození v okolí stomie. Díky ochranným krémům, které pokožku hydratují, a přitom nejsou mastné, stomická pomůcka na těle dobře přilne. V neposlední řadě jsou tu jednodílné či dvoudílné pomůcky různých velikostí a tvarů. Aktuálním trendem je používání konvexních typů pomůcek dělených na měkké, střední a hluboké (obr. 17).

VÝHLED DO BUDOUCNA

V současnosti není v Česku stanovena metodika ošetřování nekomplikovaných a komplikovaných stomií, neexistují národní guidelines. Stomická sestra zatím není vykonavatelkou výkonů. Jediná možnost, jak se oficiálně stát stomickou sestrou je absolvování akreditovaného certifikovaném kurzu „Péče o stomika“, kterou zaštiťuje Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Cílem certifikovaného kurzu je příprava nelékařských zdravotnických pracovníků pro speciální úseky činnosti a kompetence, pro které absolventi kurzu získají odbornou způsobilost, včetně vymezení činností, které jsou nutné pro ošetřovatelskou péči všeobecných sester a porodních asistentek v lůžkové i ambulantní části zdravotnických zařízení a v domácí péči.

ZÁVĚR

Vytvoření stomatu je často prováděným chirurgickým výkonem spojeným se signifikantním rizikem vzniku pooperační komplikace. Komplikace stomatu a peristomálního okolí významně zhoršují kvalitu života pacienta a jejich řešení je zároveň velkou ekonomickou zátěží pro zdravotní systém. Chirurg by měl být kromě pečlivého předoperačního plánování a precizního technického provedení (zvláště v případě permanentních stomií) obeznámen s možnými komplikacemi stomií a jejich řešením. To probíhá v úzké spolupráci se stomickou sestrou, bez jejíž péče si management stomií nelze v dnešní době představit.

Adresa pro korespondenci:

Bc. Veronika Toningerová

1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 499/2, 128 08  Praha 2

e-mail: veronika.toningerova@vfn.cz